REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

FITIAVANA- TANINDRAZANA-FANDROSOANA
***************

MINISTERE DE L’INTERIEUR
et de la
décentralisation PHOTO
----------------------
ECONOMIC DEVELOPMENT
BOARD OF MADAGASCAR

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné (e) …………………………………………………………………

Né(e) le …………………………………………………………………………………….

Fils ou fille de ……………………………………………………………………………...

Et de ………………………………………………………………………………………..

De nationalité ………………………………………………………………………………

Titulaire du passeport n° :………………………....délivré à …………..………………….

Le …………………....valable du …………………….……….au ………………………..

Domicilié(e) ………………………………………………………………………………..

Dossier enregistré sous n°………………………du ……………………………………….

Déclare sur l’honneur que je n’ai jamais été condamné (e) pour crime ou délit dans mon pays
d’origine avant mon entrée à Madagascar.
Par ailleurs, je m’engage à respecter les lois et les réglementations en vigueur, les bonnes mœurs et à me
comporter loyalement dans la vie en communauté à Madagascar.

Fait à …………………………………le ………………….

NB : il est important de rappeler que tout ressortissant étranger est censé connaitre les lois et les
règlements en vigueur sur le territoire de la République de Madagascar