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Chirurgie de la main 32 (2013) 25–29

Article original
Le traitement chirurgical des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus :
plaque anatomique versus embrochage en palmier, à propos de 26 cas
Surgical treatment of proximal humeral fractures anatomical
plate versus palm tree pinning (26 cases)
M. Elidrissi *, S. Bensaad, M. Shimi, A. Elibrahimi, A. Elmrini
Service de chirurgie ostéoarticulaire B4, CHU Hassan II, Fès, Maroc
Reçu le 24 juin 2011 ; reçu sous la forme révisée le 30 juillet 2012 ; accepté le 16 décembre 2012
Disponible sur Internet le 5 janvier 2013

Résumé
Objectif. – Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont des lésions traumatiques fréquentes, leur traitement est controversé.
L’objectif de cette étude est d’établir une comparaison entre deux techniques chirurgicales différentes.
Patients et méthodes. – Nous avons mené une étude prospective, incluant deux groupes de patients : un premier groupe de 12 patients traités par
plaque vissée anatomique par voie d’abord deltopectotale, un second de 14 patients traités par embrochage en palmier selon la technique de
Kapandji. Nous avons comparé les résultats des deux techniques en étudiant trois paramètres : le délai de consolidation, la réduction anatomique, et
l’évaluation fonctionnelle. L’âge moyen global était de 48,6 ans ( 13,7), le sex-ratio (H/F) était de 1.
Résultats. – L’analyse statistique des résultats fonctionnels et radiologiques n’a pas montré de supériorité d’une technique par rapport à l’autre ;
ainsi le délai moyen de consolidation était de 6,1 ( 0,7) semaines dans le groupe traité par plaque vissée, et de 6 ( 0,7) semaines dans le groupe
traité par embrochage ( p = 0,5), le score de Constant absolu moyen était respectivement de 86 ( 10,4) et de 90,92 ( 2,5) ( p = 0,09), et la mesure
de l’angle céphalodiaphysaire moyenne était respectivement de 46,91 ( 17,68) et de 55,71 ( 19,48) ( p = 0,24).
Conclusion. – L’analyse univariée n’a pas montré d’association statistiquement significative entre les paramètres d’évaluation et les deux
techniques chirurgicales étudiées. Par conséquent, l’étude n’a pas montré de supériorité d’une technique chirurgicale par rapport à l’autre.
# 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus ; Traitement chirurgical ; Plaque vissée anatomique de l’humérus ; Embrochage en palmier

Abstract
Background. – The aim of this study is to compare functional and radiological results of two surgical techniques in treatment of proximal humeral
fractures.
Patients and methods. – A prospective study was performed, which included 12 patients operated for a proximal humeral fracture by open
reduction and internal fixation using an anatomical humeral plate, and another group of patient (14 patients) treated for the same lesion using a palm
tree pinning technique of Kapandji. The comparison of results of the two techniques was based on three parameters: the time of healing, quality of
reduction, and the functional result. The global mean age was 48.6 (13,7), and the sex ratio (M/W) was 1.
Results. – Statistical analysis of functional and radiological results showed no superiority of one technique over another; so the mean time of
healing was 6.1 ( 0.7) weeks in the group treated by plate, and 6 ( 0.7) weeks in the group treated by pinning (P = 0.5), the mean absolute
Constant score was respectively 86 (10.4) and 90.92 (2.5) (P = 0.09), and the mean measuring of cephalic angle was respectively 46.91
(17.68) and 55.71 (19.48) (P = 0.24).
Conclusion. – Univariate analysis showed no statistically significant association between endpoints and the two surgical techniques studied.
Therefore the study showed no statistical superiority of one surgical technique over another.
# 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Fracture of proximal humerus; Surgical treatment; Humeral anatomical plate; Palm tree pinning

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : elidrissitraumato@hotmail.fr (M. Elidrissi).

1297-3203/$ – see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.12.001
26 M. Elidrissi et al. / Chirurgie de la main 32 (2013) 25–29

1. Introduction Tableau 1
Les caractéristiques des deux groupes.

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont Plaque vissée Embrochage

des lésions traumatiques fréquentes, elles représentent entre 4 à Nombre de malade 12 14
5 % des fractures de l’adulte [1,2]. Malgré qu’il soit connu pour
Âge moyen 44 ( 15) 52,6 ( 11,6)
sa bonne consolidation, ce type de fractures est caractérisé par
son important retentissement sur la fonction de l’épaule en Sexe
Femme 7 (58,3 %) 6 (42,9 %)
particulier chez le sujet âgé. Leur traitement a suscité beaucoup
Homme 5 (41,7 %) 8 (57,1 %)
de discussions dans la littérature ; si le traitement orthopédique
s’adresse aux fractures non déplacées, le traitement chirurgical Mécanisme
Chute simple 4 (33,3 %) 9 (64,3 %)
demeure un challenge pour le chirurgien orthopédiste car il Traumatisme violent 8 (66,7 %) 5 (35,7 %)
dispose d’un arsenal de techniques chirurgicales très large et
Classification de Neer
aucune ne s’est avérée idéale.
2 fragments 6 (50 %) 7 (50 %)
L’objectif de cette étude est d’établir une comparaison 3 fragments 4 (30,3 %) 6 (43 %)
statistique des résultats fonctionnels et radiologiques entre deux 4 fragments 2 (16,7 %) 1 (7 %)
groupes de patients présentant une fracture de l’extrémité Rééducation (semaines) 4 6
supérieure de l’humérus traitée chirurgicalement : le premier
PV : plaque vissée.
groupe traité par plaque vissée et le deuxième par embrochage
en palmier selon la technique de Kapandji, afin de déterminer
les facteurs pouvant influencer le choix d’une technique par côté atteint et le type de fracture (Tableau 1). Les patients ayant
rapport à l’autre. le même type de fracture et traités par une autre technique
chirurgicale ont été exclus de l’étude. Tous les patients inclus
2. Patients et méthodes dans cette étude ont été suivis pendant cette période et nous
n’avons noté aucun perdu de vue.
2.1. Patients
2.2. Variables
Il s’agit d’une étude prospective réalisée au service de
chirurgie ostéoarticulaire B4 au CHU Hassan II de Fès, entre Le recueil des données a été réalisé à partir d’une fiche
2008 et 2011, incluant tous les patients traités pour fracture de d’exploitation contenant l’âge, le sexe, le côté atteint, le
l’extrémité supérieure de l’humérus, un groupe traité par une mécanisme du traumatisme, le stade radiologique de la fracture,
plaque vissée anatomique versus un groupe traité par le délai de consolidation, l’évaluation fonctionnelle, la
embrochage globalement appariés selon l’âge, le sexe, le réduction anatomique et les complications postopératoires.

Fig. 1. a : radiographie d’un patient de 40 ans avec une fracture à quatre fragments ; b : aspect du contrôle postopératoire après le traitement par embrochage
percutané selon Kapandji.
 M. Elidrissi et al. / Chirurgie de la main 32 (2013) 25–29 27

L’évaluation radiologique a été basée sur des clichés

standard de l’épaule face et profil. Ces mêmes clichés ont été
utilisés pour évaluer le délai de consolidation et la qualité de la
réduction basée sur la mesure de l’angle céphalodiaphysaire
[3], le stade radiologique était évalué selon la classification de
Neer [4] et l’évaluation fonctionnelle a été faite selon le score
de Constant et Murley [5] absolu moyen qui a pu être calculé
pour chaque patient.

2.3. L’analyse statistique

D’abord une description globale des deux populations

étudiées. Les comparaisons des moyennes ont été effectuées au
moyen de test t de Student. Une analyse univariée a été utilisée
afin d’identifier les variables associées à l’indication de Fig. 2. Design de la plaque utilisée.
traitement chirurgical par plaque vissée comparée à l’indication
de l’embrochage dans le traitement chirurgical des fractures de indiquer une reprise chirurgicale (score de Constant de 78 et 89)
l’extrémité supérieure de l’humérus. Le seuil de 5 % a été (Tableau 2).
considéré comme statistiquement significatif. Les calculs ont Le coût du traitement dans notre centre peut être évalué à
été effectués en utilisant le logiciel Epinfo version 3.4. 150 euros pour un patient traité par embrochage et 300 euros
Les malades traités par embrochage ont été opérés selon la pour un patient traité par plaque anatomique.
technique d’embrochage « en palmier » décrite par Kapandji L’analyse statistique des résultats fonctionnels et radio-
[6] (Fig. 1a, b). Pour le groupe traité par plaque vissée ; nous logiques n’a pas montré de supériorité d’une technique par
avons utilisé un abord deltopectotal, la réduction a été obtenue rapport à l’autre ; ainsi le délai moyen de consolidation était de
par manipulation directe des fragments et la fixation a été faite 6,1 ( 0,7) semaines dans le groupe traité par plaque vissée, et de
grâce à une plaque anatomique dite en cuillère non verrouillée 6 ( 0,7) semaines dans le groupe traité par embrochage
(Fig. 2 et 3 a–c). ( p = 0,5), le score de Constant absolu moyen était respective-
ment de 86 ( 10,4) et de 90,92 ( 2,5) ( p = 0,09), et la mesure
3. Résultats de l’angle céphalodiaphysaire moyenne était respectivement de
46,91 ( 17,68) et de 55,71 ( 19,48) ( p = 0,24) (Tableau 3).
Vingt-six patients ont été étudiés, tous présentant une Cette analyse univariée n’a pas montré d’association
fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, 12 patients ont statistiquement significative entre les paramètres d’évaluation
été traités par plaque vissée anatomique et 14 patients par et les deux techniques chirurgicales étudiées. Par conséquent,
embrochage. l’étude n’a pas montré de supériorité statistique d’une
L’âge moyen global était de 48,6 ( 13,7) [19 à 70], le sex- technique chirurgicale par rapport à l’autre.
ratio (H/F) était de 1. La moitié des patients traités avait une
fracture à deux fragments, l’autre moitié avait une fracture à 4. Discussion
trois ou quatre fragments. L’étiologie du mécanisme lésionnel
était un traumatisme violent chez 13 patients soit 50 % de notre Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont
population étudiée. des lésions traumatiques fréquentes, dont le traitement
Le délai moyen global de consolidation était de six semaines
( 0,7) [5,7]. Le score de Constant absolu moyen global était Tableau 2
Les complications postopératoires.
de 88,6 ( 7,5) [70 à 99]. L’angle céphalodiaphysaire moyen
global était de 51,6 [18 à 83]. PV Embrochage
Nous avons opéré 12 patients par plaque vissée anatomique, Nécrose TH 2 cas 0
75 % d’entre eux ont été victimes d’un traumatisme violent, Cal vicieux 0 (6 cas) 2 cas plus
50 % de ce groupe présentaient une fracture à deux fragments, 208 (SC : 78,89)
et 50 % présentaient une fracture à trois et à quatre fragments. Pseudarthrose 0 0
Le groupe traité par embrochage comportait 14 patients dont PV : plaque vissée ; TH : tête humérale ; SC : score de Constant.
six femmes et huit hommes, 50 % d’entre eux présentaient une
Tableau 3
fracture à deux fragments et 50 % présentaient une fracture à
L’analyse univariée : pas de différence statistique.
trois et à quatre (un patient) fragments (Tableau 1).
Concernant les complications nous avons noté deux cas de PV Embrochage p
nécrose aseptique de la tête humérale dans le groupe traité par Délai moyen de consolidation 6,1 ( 0,7) 6 ( 0,7) NS (0,5)
plaque vissée, et six cas de cals vicieux dans le groupe traité par Score de Constant moyen 86 ( 10,4) 90,92 ( 2,5) NS (0,09)
embrochage dont deux avaient un angle céphalodiaphysaire Angle céphalodiaphysiare 46,91 ( 17,68) 55,71 ( 19,48) NS (0,24)
supérieur à 208 mais sans retentissement fonctionnel pouvant PV : plaque vissée.
28 M. Elidrissi et al. / Chirurgie de la main 32 (2013) 25–29
Fig. 3. a : radiographie de l’épaule d’une patiente de 30 ans avec une fracture à trois fragments ; b : réduction par abord deltopectotal et ostéosynthèse par plaque
vissée anatomique ; c : contrôle radiologique à trois mois du postopératoire.
chirurgical s’adresse essentiellement à 20 % d’entre elles, dans
le cas où elles sont complexes ou que le niveau d’activité du
patient exige un résultat fonctionnel optimal [7].
La technique d’embrochage en palmier a été décrite par
Kapandji qui a publié en 1989 une série de 15 patients avec des
indications bien précises représentées par les fractures à un seul
trait déplacées du col chirurgical de l’adulte ou du sujet âgé
encore très actif [6]. Cette technique diffère de celle d’Hacketal,
utilisée au départ pour les fractures diaphysaires, et ses variantes
utilisées pour les fractures proximales. Elle a ensuite été
largement utilisée et différentes séries ont rapporté de bon
résultats. Pour Monin et al. qui avaient eu 70,5 % d’excellents
résultats [8], c’est une technique simple et peu invasive avec sa
voie d’abord originale qui offre de nombreux avantages par
rapport aux autres techniques d’embrochage centromédullaire :
 passage à distance de l’articulation du coude ;
 absence de traversée tendineuse de l’appareil extenseur ;
 installation simple ;
 mise en place plus facile par trajet plus court et plus direct.
Le Bellec et al. rapportaient également des résultats
satisfaisants chez 83,8 % des patients, tout en insistant sur la
principale limite de cette technique qui est l’ostéoporose
épiphysaire, fréquente chez les sujets âgés. Celle-ci expose au
risque de migration de broches et aux déplacements
secondaires, sources de cals vicieux et de mauvais résultats
fonctionnels. Barakat a utilisé cette même technique de
Kapandji avec modification de la courbure des broches, les
résultats étaient favorables chez 94 % des patients [8–10].
L’ostéosynthèse de ce type de fracture par plaque vissée a été
largement utilisée, et de multiples séries ont été décrites à
travers la littérature. Les avantages de l’ostéosynthèse par
plaque résident dans la possibilité d’un meilleur contrôle de la
réduction par manipulation directe des fragments ainsi que la
meilleur stabilité primaire permettant de commencer
la rééducation le plus précocement possible et ainsi d’avoir
de meilleurs résultats fonctionnels, cependant presque toutes
les séries ont rapporté des cas de nécrose de la tête humérale
[11–14]. Selon Bjarne, l’ostéosynthèse par plaque vissée
procure une réduction anatomique mais cela n’est pas garant
de résultats fonctionnel meilleurs, puisque un simple contact
entre les fragments peut assurer une consolidation satisfaisante
[15].
Dans son étude parue en 2011, Hardeman et al. avaient
étudié les facteurs qui déterminent le pronostic fonctionnel
 M. Elidrissi et al. / Chirurgie de la main 32 (2013) 25–29
après traitement par plaque des fractures de l’extrémité
supérieure de l’humérus, le résultat est donc corrélé au degré
de déplacement préopératoire, au degré de vascularisation de la
tête, et à la qualité de l’os en peropératoire [13].
Il a été démontré que l’ostéosynthèse par plaque bloquée
assure plus d’avantages que les autres types de plaque, elle
permet d’englober toute la fracture en assurant la fixation des
différents fragments, et permet la stabilité angulaire, et est plus
adaptée à l’os ostéoporotique. Mais elle n’est pas anodine de
complications notamment : pénétration de vis en intra-
articulaire, et nécrose de la tête humérale [16–21].
Donc aucune des deux techniques d’ostéosynthèse ne s’est
avérée exempte de complications, bien que l’ostéosynthèse par
plaque vissée puisse être considérée comme supérieure en ce
qui concerne le contrôle de la réduction.
Dans son étude publiée en 2000, Gerald et al. avaient conclu
que le choix de la méthode chirurgicale adéquate est délicat, et
il dépend de plusieurs facteurs : le type de fracture, la qualité de
l’os sous-jacent, la possibilité de coopération du patient, et
l’expérience du chirurgien. Selon cette étude, l’embrochage
percutané doit être réservé aux fractures à deux fragments, et
les fractures impactées en valgus. La réduction chirurgicale
avec ostéosynthèse est indiquée pour les fractures à deux
fragments non réduites par traitement percutané, et aux
fractures à trois et à quatre fragments [22].
Matziolis avait réalisé une étude rétrospective cas-témoin,
dans laquelle ils ont comparé l’embrochage percutané selon la
technique de Zifko et l’ostéosynthèse par plaque vissée, et ils
ont remarqué l’absence de différence radiologique ou clinique
entre les deux techniques [1].
Dans notre étude nous avons montré qu’il n’y a pas de
différence statistiquement significative entre l’embrochage en
palmier et l’ostéosynthèse par plaque vissée anatomique.
Malgré le nombre de cals vicieux noté dans le groupe traités par
embrochage, celui-ci était sans retentissement sur le résultat
fonctionnel final. Nous avons également enregistré deux cas de
nécrose de la tête humérale dans le groupe traité par plaque, ce
qui montre le degré de dommages impliqués aux parties molles
suite à l’abord direct du foyer fracturaire.
5. Conclusion
Ces résultats, comme ceux de la littérature, ne favorisent pas
une technique par rapport à l’autre, mais la simplicité de la
réalisation, la préservation des tissus mous primordiale pour la
préservation de la vascularisation de la tête, et le coût qui paraît
moins important de l’ostéosynthèse par embrochage en palmier
selon Kapandji nous font préférer plutôt cette technique que
l’ostéosynthèse par plaque.
Mais cette étude présente un certain nombre de limites :
échantillon réduit, durée courte. . . Elle confirme les résultats de
la littérature : malgré l’avancement noté dans le développement
de moyens d’ostéosynthèse de l’extrémité supérieure de
l’humérus, l’embrochage percutané garde toujours sa place.
Mais nous insistons sur la nécessité d’une étude multicentrique
étalée sur une population plus large.
29
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Matziolis D. Surgical treatment of two-part fractures of the proximal
humerus: comparison of fixed-angle plate osteosynthesis and Zifko nails.
Injury 2010;41(10):1041–6.
[2] Charles M. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury Int J Care
Injured 2006;375:691–7.
[3] Gaumet G. Enclouage centromédullaire des fractures de l’extrémité
proximale de l’humérus par clou T2. Étude rétrospective de 38 cas. Chir
Main 2010;29:58–66.
[4] Neer CS. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and
evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077–89.
[5] Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of
the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987;214:160–4.
[6] Kapandji A. L’ostéosynthèse par la technique des broches en palmiers des
fractures du col chirurgical de l’humérus. Ann Chir Main 1989;8(1):39–52.
[7] Murray IR. Proximal humeral fractures current concepts in classification,
treatment and outcomes. J Bone Joint Surg Br 2011;93-B:1–11.
[8] Monin S. Fractures de l’extrémité proximale de l’humérus traitées par
embrochage centromédullaire selon Kapandji. Revue de 21 cas. Acta
Orthopaedica Belgica 1999;65(2):176–81.
[9] Barakat SEA. Results of the percutaneous pinning of proximal humerus
fractures with a modified palm tree technique. Int Orthop 2011;35(9):1343–
7. http://dx.doi.org/10.1007/s00264-011-1231-9 [Epub].
[10] Le Bellec Y. Ostéosynthèse des fractures de l’humérus proximal par
brochage en palmier. Rev Chir Orthop 2002;88:342–8.
[11] Paavolainen P, Björkenheim JM, Slätis P, Paukku P. Operative treatment of
severe proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 1983;54(3):374–9.
[12] Wijgman AJ. Open reduction and internal fixation of three and four-part
fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am
2002;84-A(11):1919–25.
[13] Hardeman F, et al. Predictive factors for functional outcome and failure in
angular stable osteosynthesis of the proximal humerus. Injury
2012;43(2):153–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2011.04.003 [Epub
2011 May 12].
[14] Fazal MA. Philos plate fixation for displaced proximal humeral fractures. J
Orthop Surg 2009;17(1):15–8.
[15] BjarneF K.. Plate fixation of proximal humeral fractures. Acta Orthop
Scand 1986;57:320–423.
[16] Neslihan AKSU. Complications encountered in proximal humerus frac-
tures treated with locking plate fixation. Acta Orthop Traumatol Turc
2010;44(2):89–96. http://dx.doi.org/10.3944/AOTT.2010.2313.
[17] Owsley KC, Gorczyca JT. Fracture displacement and screw cutout after
open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures
[corrected]. J Bone Joint Surg Am 2008;90:233–40.
[18] Agudelo J, Schürmann M, Stahel P, Helwig P, Morgan SJ, Zechel W, et al.
Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with
locking plates. J Orthop Trauma 2007;21:676–81.
[19] Egol KA, Ong CC, Walsh M, Jazrawi LM, Tejwani NC, Zuckerman JD.
Early complications in proximal humerus fractures (OTA Types 11)
treated with locked plates. J Orthop Trauma 2008;22:159–64.
[20] Koukakis A, Apostolou CD, Taneja T, Korres DS, Amini A. Fixation of
proximal humerus fractures using the PHILOS plate: early experience.
Clin Orthop Relat Res 2006;442:115–20.
[21] Hepp P, Theopold J, Voigt C, Engel T, Josten C, Lill H. The surgical approach
for locking plate osteosynthesis of displaced proximal humeral fractures
influences the functional outcome. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:21–8.
[22] Williams GR, et al. Two-part and three-part fractures open reduction and
internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning. Orthop
Clin North Am 2000;31(1):1–21.