ETAT DES LIEUX – BON DE TRAVAIL

Adhérent utilisateur : Adhérent à facturer :

Utilisateur précédent :

A la prise en charge A la restitution

He au compteur
Proprete interieure
Proprete exterieure
Eléments de signalisation
feux avant gauche
feux avant droit
feux arrière gauche
feux arrière droit
Bras de relevage
rotule droite
rotule gauche
Vitres

Graissage
Carrosserie

A indiquer sur le croquis

directement par :
- une croix pour un choc, une
tole enfoncée
- un trait pour les rayures et
les pares brises cassés

Observations et remarques :

Date : Date Date :

Nom signature : noms et signatures Nom signature :

CUMA DU SILLON