Demande de permis de

Formulaire de dépôt de photo et de signature pour

CENTRE DE NUMERISATION ANTS

CS 40209
37172 CHAMBRAY LES TOURS CEDEX

Récapitulatif de votre saisie

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Numéro de demande : 75120231009192327037903

Nom de naissance Zenasni

Prénom(s) Maryam, Amina Sexe Féminin

Date de 04/04/2005

Adresse : 2 Impasse des Panoyaux

Maison 1

75020 Paris 20e Arrondissement

Photo J’atteste sur l’honneur que les

informations fournies sont exactes
Couleur
SIGNATURE A L’ENCRE NOIRE
A COLLER
sans agrafe

Mettre ce document dans une enveloppe affranchie adressée à l’adresse figurant ci-dessus

V.SPD-PC-TPS-1.2