Demande de permis de conduire

Formulaire de dépôt de photo et de signature pour numérisation

CENTRE DE NUMERISATION ANTS

CS 40209
37172 CHAMBRAY LES TOURS CEDEX

Récapitulatif de votre saisie

Si vous raturez ce formulaire, la modification ne sera pas prise en compte et risque d'entrainer
l'échec de votre demande.
Ne joindre aucune pièce justificative à ce courrier.

Numéro de demande 75120231231110338343789

Nom de naissance : Diaby

Prénom(s) : Baseco Sexe Masculin

Date de nais. : 16/01/2006

Adresse : 26 Rue Saint-Blaise

bâtiment 4 porte 16

75020 Paris 20e Arrondissement

Photo J’atteste sur l’honneur que les

informations fournies sont exactes
Couleur
SIGNATURE A L’ENCRE NOIRE
A COLLER
sans agrafe

Mettre ce document dans une enveloppe affranchie adressée à l’adresse figurant ci-dessus
(celle-ci est placée afin de pouvoir insérer ce document dans une enveloppe à fenêtre).

V.SPD-PC-TPS-1.2