Demande de permis de

Formulaire de dépôt de photo et de signature pour

CENTRE DE NUMERISATION ANTS

CS 40209
37172 CHAMBRAY LES TOURS CEDEX

Récapitulatif de votre saisie

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Numéro de demande : 75120230831202208062593

Nom de naissance VARRET

Prénom(s) Samy, Georges, Victor Sexe Masculin

Date de 09/07/1991

Adresse : 148 Avenue de Malakoff

75016 Paris 16e Arrondissement

Photo J’atteste sur l’honneur que les

informations fournies sont exactes
Couleur
SIGNATURE A L’ENCRE NOIRE
A COLLER
sans agrafe

Mettre ce document dans une enveloppe affranchie adressée à l’adresse figurant ci-dessus

V.SPD-PC-TPS-1.2