INFORMATIONS INSCRIPTIONS 2020 / 2021

FOOTBALL AMERICAIN:

U14 Foot US + FLAG U15 ou U13 (offert)

Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu
U 14 2008, 2007 60 € Mercredi 16h00 à 18h00 Stade Géo André
Documents à fournir pour l’inscription :
Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat)
Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis.
1 Photo d’identité
Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»).
Autorisations parentales pour les mineurs
Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces.
Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux)
U16
Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu
U 16 2006, 2005 120 € Mercredi / Vendredi 18h00 à 20h00 Stade Géo André
Documents à fournir pour l’inscription :
Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat)
Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis.
1 Photo d’identité
Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»).
Autorisations parentales pour les mineurs
Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces.
Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux)
U19
Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu
U 19 2004, 2003, 2002 120 € Mercredi / Vendredi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André
Documents à fournir pour l’inscription :
Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat)
Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis.
1 Photo d’identité
Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»).
Autorisations parentales pour les mineurs
Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces.
Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux)
SENIOR
Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu
SENIOR Elite 2001et avant 180 € Lundi / Mardi / Jeudi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André
SENIOR D3 2001 et avant 180 € Lundi / Mardi / Jeudi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André
Senior Féminine 2001 et avant 120 € Lundi / Mercredi19h30 à 22h00 Stade Géo André
Documents à fournir pour l’inscription :
Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat)
Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis.
1 Photo d’identité
Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»).
Autorisations parentales pour les mineurs
Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces.
Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux)
FLAG :
Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu
U10 2012, 2011 30 € Mercredi 14h00 à 15h30 Stade Géo André
U12 2010, 2009 30 € Mercredi 14h00 à 15h30 Stade Géo André
U14 2008, 2007 30 € Mercredi 14h00 à 15h30 Stade Géo André
U16 2006, 2005 40 € Samedi 10h00 à 12h00 Stade Géo André
+ 17 ans 2004 et avant 50 € Samedi 10h00 à 12h00 Stade Géo André
Documents à fournir pour l’inscription :
Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat)
Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis.
1 Photo d’identité
Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»).
Autorisations parentales pour les mineurs
Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces.
Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux)

Tous les documents sont à retirer et à déposer au bureau du lundi au vendredi de 10h00 à 18h00.
Pour tous autres renseignements complémentaires :
Flash
Stade Géo André 124, rue Anatole France 93120 La Courneuve
Tel : 01 48 37 02 90 / Courriel : contact@flashfootball.org
 DEMANDE DE LICENCE FFFA PHOTO

SAISON 2020/2021
Club :

INFORMATION DU DEMANDEUR
Nom :
Nom de jeune fille (si mariée) :

Prénom :
Sexe : M F
Adresse :

Code postale : Ville :

Téléphone :
Courriel :
Date de naissance :
Commune de naissance : Département :
Pays de naissance :
Nationalité :
LICENCE
A remplir en cas de renouvellement Signature du demandeur (ou de son représentant légal s'il est mineur)
Numéro de licence :
CHOIX DE LA LICENCE
FOOTBALL AMERICAIN FLAG FOOTBALL CHEERLEADING
En signant ce document, le demandeur reconnaît avoir été explicitement informé de son devoir de souscrire à une
Case à Tarif Case à Tarif Case à Tarif
Catégorie Catégorie Catégorie assurance avant de pratiquer la discipline choisie. De plus, il reconnaît avoir reçu une notice établie par un
cocher fédéral cocher fédéral cocher fédéral
assureur lui précisant l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages corporels, ainsi
Loisir U6 12,2 Loisir U6 12,3 Loisir/Compétition U6 12,1 qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties dont les modalités sont également
indiquées.. Si le licencié ne souhaite pas souscrire à l'assurance proposée par la Fédération, il doit cocher la case
Loisir U8 12,2 Loisir U8 12,3 Loisir/Compétion U8 12,1 suivante et faire parvenir à son club et à la fédération, une attestation d'individuel accident couvrant sa pratique
Loisir U10 12,2 Compétition U8 12,3 Loisir U11 12,1 sportive.
Loisir U12 12,2 U8 surclassé U10 12,3 Compétition U11 17,1
Compétition U12 22,1 Loisir U10 12,3 U11 surclassé Junior 17,1
U12 surclassé U14 22,1 Compétition U10 12,3 Loisir Junior 17,1 Licencié adulte :
Loisir U14 12,2 U10 surclassé U12 12,3 Compétition Junior 17,1 Je soussigné M/Mme __________________________________________________ atteste avoir
renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à
Compétition U14 22,1 Loisir U12 12,3 Junior surclassé en seniors 29,3
l’ensemble des rubriques.
U14 surclassé U16 55,5 Compétition U12 12,3 Loisir senior 17,1
Loisirs U16 12,2 U12 surclassé U14 12,3 Compétition senior 29,3 Date et signature du demandeur :
Compétition U16 55,5 Loisir U14 12,3 Entraineur 18,4
U16 surclassé U19 55,5 Compétition U14 12,3 Dirigeant 18,4
Loisirs U19 30,8 U14 surclassé U16 24,7 Juge 28,2 Licencié mineur :
Compétition U19 55,5 Loisir U16 12,3 Bénévole 5 Je soussigné M/Mme __________________________________________________, en ma qualité de
représentant légal du demandeur, atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa
U19 surclassé senior 61,7 Compétition U16 24,7
N°15699*01 et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.
Loisirs Senior 30,8 Compétition + de 16 ans 24,7
Compétition Senior 61,7 U16 surclassé + de 16 ans 24,7 Date et signature du représentant légal :
Issus d'un championnat majeur 376,9 Loisir + de 16 ans 12,3
Entraineur 18,4 Entraineur 18,4
Dirigeant 18,4 Dirigeant 18,4 Visa du club (date / tampon / signature) :
Arbitre 28,2 Arbitre 28,2
Bénévole 5 Bénévole 5

Total : € Total : € Total : €

TOTAL REVERSE A LA FEDERATION : € Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
CERTIFICAT MEDICAL PREALABLE A LA PRATIQUE EN COMPETITION OU EN LOISIR
à fournir qu'en cas de première licence, ou si vous avez répondu positivement à l'une des questions du questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01, ou si votre dernier certificat médical pour la pratique de la discipline concernée date de plus de 3 ans.

Je soussigné(e), Docteur

certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents Signature et cachet du médecin :
contre-indiquant la pratique du : FOOTBALL AMERICAIN en tant que : Joueur :

Arbitre :

FLAG en tant que : Joueur :

Arbitre :

CHEERLEADING en tant que : Joueur : A ______________________________ , le _______________

DEMANDE DE SURCLASSEMENT DU MEDECIN DU SPORT

Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du
règlement médical de la FFFA et sous réserve qu'on lui ait présenté un électrocardiogramme de repos, uniquement pour les disciplines football américain et/ou en flag football.

Je soussigné(e), Docteur ________________________________________________________________________________________ Signature et cachet du médecin :

diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'Enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé
aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement
supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel.

A ______________________________ , le _______________

Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de la FFFA. la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements.
La communication de ces informations est le préalable obligatoire à l'obtention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un
droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA "administratif@fffa.org".

Je souhaite recevoir la newsletter FFFA pour être au courant de toute l'actualité fédérale OUI NON
J'accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive, de la part de la FFFA ou de ses partenaires OUI NON
J'autorise la FFFA à utiliser mon image, uniquement dans le cadre de ses activités et sans but lucratif OUI NON
 FLASH FOOTBALL
FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom :………………………………………………..……………………....
Prénom :…………………………………………….………………………
Taille :……………………… Poids :………..……….. Poste :……………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………...
……………………………….………………………………………………...………………...

Téléphone Domicile :…………………………………………....…………

Téléphone Portable :………………………..…………………...………....
Personne à contacter en cas d’accident : …………………………………
Email Personnel :………………..…...……………………….……………

Date et Lieu de Naissance :.....……………………………………………..

Situation Personnel : Célibataire Marié Concubinage

Nombre d’enfants à charge : .......................................................................

Situation Professionnel : Etudiant Salarié Chômeur

Type d’Etudes :……………………………………………………....……

Type d’Emploi :……………………………………………………....……
Lieu de Travail :……………………………………..……………………..

Intéressé par : Le Coaching Non Un peu Fortement (prendre contact avec Bruno)

Intéressé par : L’Arbitrage Non Un peu Fortement (prendre contact avec Bruno)

Intéressé par : Le Bénévolat Non Un peu Fortement (prendre contact avec Bruno)

Joue depuis : …ans Clubs……………………………………………………………

Coach depuis : …ans Clubs :…………………………………………………………..
Question ou demande particulière :…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………….

FICHE A RETOURNER PAR :

- Email : contact@flashfootball.org
- ou à transmettre au bureau de l’association avec votre demande de licence
 LE FLASH
DE LA COURNEUVE

RÈGLEMENT INTÉRIEUR

PRÉAMBULE

Le présent Règlement Intérieur a pour but, de préciser le fonctionnement de l’association dans le cadre de
ses statuts et permettre à l’ensemble des membres adhérents de l’association d’en approuver son contenu.
Il est remis à l’ensemble de ses membres ainsi qu’à chaque nouvel adhérent.
Lorsque les Statuts ont été déposés en février 1984, c’est effectivement Le Flash qui a été inscrit et non
Les Flashs, au pluriel comme le veut la tradition des surnoms d’équipe.
Avec cette idée d’une entité indicible, composée certes d’éléments interactifs, mais surtout pas d’une
somme d’individualités envahissant le devant de la scène sans se soucier du groupe, Le Flash est le fruit
d’un esprit de solidarité entre rencontre et passion commune.
Maintenir Le Flash sur la bonne voie nécessite entre autre, le respect des valeurs qui nous unissent, mais
aussi celui de ce règlement.

CHAPITRE 1er – ADHÉSION

Article 1er
Pour devenir membre de l’association, le postulant recevra un bordereau fédéral de demande de licence,
un bulletin d’adhésion d’assurance complémentaire, une fiche de renseignements personnels et le présent
Règlement Intérieur.
Après obtention du certificat médical et signature, ces documents seront à retourner à la permanence
administrative de l’association.
L’adhésion ne sera effective et transmise à la FFFA (Fédération Française Football Américain) qu’après
règlement complet de la cotisation dont le montant est fixé par l’Assemblée Générale.

Article 2
L’adhérent joueur s’engage à porter exclusivement les couleurs du club, définies par le Conseil
d’Administration, lors des matches officiels et amicaux.
Ce code vestimentaire est le suivant :
- Pantalon noir à bandes jaune ou pantalon jaune à bandes noires
- Maillot noir à bandes jaune (domicile)
- Maillot blanc à bandes jaune (extérieur)
- Chaussettes basses (unie blanche à l’extérieur et unie noire à domicile)
- Chaussures noires
- Tous les joueurs ne doivent porter qu’exclusivement le logo du club sur leur casque (éclair jaune
de chaque côté et sticker Flash sur l’avant).

Le Flash de la Courneuve – Règlement Intérieur Page 1 sur 6

 - Lors des rencontres, les joueurs pourront porter des accessoires supplémentaires aux couleurs
définies ci-dessous ou ne seront pas autorisé à participer à la rencontre :
 Gants noirs, jaunes, blancs ou gris
 Elastiques poignets, coudes et genoux noirs, jaunes, blancs ou gris
 Serviettes noirs, jaunes, blancs ou gris

CHAPITRE 2 – COMPORTEMENT / DEPLACEMENTS

Article 3
L’ambiance d’un club dépend de l’attitude de chacun de ses membres. Pour qu’elle soit sympathique et
détendue, il importe que les Statuts et le Règlement Intérieur soient connus et respectés par tous.
Tout membre qui ne les respecterait pas, pourra être convoqué par le conseil d’administration de
l’association (suivant l’article 8 de nos statuts) pour une éventuelle suspension ou radiation.

Article 4
Les comportements racistes, sexistes ou injurieux sont interdits. Une attitude correcte est exigée dans le
cadre associatif propice à des relations positives et harmonieuses entre membres.

Article 5
Le Conseil d’Administration a tout pouvoir pour sanctionner, voire pour exclure temporairement ou
définitivement de l’association, des adhérents qui auraient un comportement contraire aux dispositions du
présent Règlement Intérieur ainsi qu’aux règles élémentaires de savoir vivre, à l’esprit sportif et aux
règlements nationaux (FFFA) ou internationaux (IFAF).

Article 6
Il est interdit d’apporter au club des objets dangereux, des armes et des substances toxiques.

Article 7
L’association est laïque ; chacun de ses membres a droit au respect de ses opinions politiques,
philosophiques ou religieuses et doit s’abstenir de toute action de propagande à l’occasion d’activités en
rapport avec la vie associative.

Article 8
En application des lois en vigueur, il est absolument interdit de fumer à l’intérieur des installations, ainsi
que d’y introduire des boissons alcoolisées.

Article 9
L’association décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol d’objet de valeur, ou de somme
d’argent importante.
Tout membre pris en flagrant délit de vol d’objet, d’argent ou de racket, sera exclu immédiatement et
définitivement de l’association sans possibilité de remboursement de sa cotisation et pourra faire l’objet
de poursuite auprès des tribunaux.

Le Flash de la Courneuve – Règlement Intérieur Page 2 sur 6

Article 10
Dans le cadre des différents championnats et rencontres amicales auxquels l’association peut faire
participer l’une ou l’ensemble de ces différentes sections, les transports peuvent être organisés de façons
suivantes:

Pour les sections seniors hors Il de France :

 Car de tourisme (53 ou 60 places), aller/retour avec comme point de départ le Stade Géo André à
La Courneuve.
 Train, aller/retour avec comme point de rendez-vous la gare de départ.
 Avion, aller/retour avec comme point de rendez-vous l’aéroport de départ.

L’association pourra exceptionnellement demander aux licenciés, d’organiser un co-voiturage (minimum

3 personnes par voiture).
Dans ce cas, et seulement dans ce cas, l’association s’engage à rembourser les frais d’essence et de péage
sur présentation des justificatifs.

Pour les sections seniors en Ile de France :

Chaque licencié devra se rendre par ses propres moyens et sans possibilité de remboursement, sur le lieu
de la compétition.

Pour toutes les autres sections, hors ou en Ile de France :

 Car de tourisme (53 ou 60 places), aller/retour avec comme point de départ le Stade Géo André à
La Courneuve.
 Train, aller/retour avec comme point de rendez-vous la gare de départ.
 Avion, aller/retour avec comme point de rendez-vous l’aéroport de départ.

Article 11
Pour toutes les sections, l’association pourra organiser, en fonction des différentes compétitions, des
horaires imposés par la FFFA et les associations organisatrice, les moyens financiers dont elle dispose et
dans la mesure du possible afin de satisfaire les différents coachings staff, l’hébergement des licenciés
(nuitée et petit déjeuner) sélectionnés par les différents coachings staff.
Dans la mesure du possible et refacturé, l’accès à certains déplacements et hébergement peut être
envisagé pour les membres de la famille ou amis désirant accompagner une des sections.
Dans ce cas il sera demandé au accompagnant de prendre une licence non joueur au tarif de 40€ afin,
d’être couvert par la RC de l’association.

CHAPITRE 3 – MATÉRIEL ET LOCAUX

Article 12
Les membres désignés (coaches, éducateurs, bénévoles, etc.) sont responsables du matériel mis à leur
disposition. À la fin de chaque session (entraînements, matches, stages, etc.) dont ils sont responsables, ils
sont tenus de ranger le matériel mis à leur disposition et ce, à leurs emplacements respectifs.
Les joueurs doivent laisser en état de propreté permanent les vestiaires, locaux et abords immédiats du
terrain, des vestiaires et du stade. Tous les détritus devront être jetés dans les poubelles mises à leur
disposition.

Article 13
En cas de dégradation volontaire, il sera demandé à l’auteur réparation ou indemnisation pour les
dommages causés.

Le Flash de la Courneuve – Règlement Intérieur Page 3 sur 6

Article 14
14.1 – Prêts et location d’équipements
Tous les membres des équipes Féminine, U19, U16 et U14 à jour de cotisation et de licence pourront,
après demande auprès de l’administration de l’association, obtenir un équipement de football américain
(Casque, Grille et épaulières) en location, pour les sections féminine, U19 et pour les sections U16 et U14
sous forme de prêt dans la limite du stock disponible (environ 40 équipements par section).
Cette location se fait à la saison sportive (1er septembre au 30 juin).
Pour la location, le joueur concerné :
- remplira et signera une fiche de réception de matériel ;
- établira un chèque de location et un chèque de caution.
Les tarifs de location, fixés par l’Assemblée Générale sont les suivants :
- casque et épaulière : ................... 45 euros
- casque seul : ............................... 25 euros
- épaulière seule : .......................... 20 euros
Le montant de la caution fixé par l’Assemblée Générale est de 300€.
Le matériel loué sera rendu à la fin de la saison sportive auprès des permanents du club. En contrepartie,
après vérification de l’état du matériel, le chèque de caution sera restitué à l’adhérent.
Au cas où l’adhérent ne prendrait pas contact avec les permanents du club à la fin de saison sportive, son
chèque de caution sera remis en banque au 1er juillet.
14.2 – Prêt des tenues de match
Les tenues de match (un maillot et un pantalon) sont remises aux joueurs des différentes sections, juste
avant leur match. Ils doivent, à l’issue de la rencontre déposer ces tenues dans les sacs « linge sale » qui
sont à disposition dans leur vestiaires, afin que l’association se charge du nettoyage. Dans la mesure du
possible chaque joueur aura un pantalon et un jeu de maillot attitré pour la saison.

CHAPITRE 4 – SPONSORING, PARTENARIAT ET MÉCÉNAT

Article 15
Le sponsoring, le partenariat et le mécénat sont gérés par le Bureau de l’association. Tout contrat ou
recette associée devra passer par lui.

Article 16
Aucun contrat de sponsoring, de partenariat ou mécénat ne sera honoré par le club s’il n’a pas été signé
par le président du club ou le général manager (après en avoir reçu l’ordre du président, seul légalement
habilité à le représenter).
Toute recette provenant d’un contrat apporté par une section sera gérée par le Bureau qui pourra l’affecter
en partie ou en totalité au budget de cette section ou en totalité au budget général du club.

Article 17
Toutefois, à l’occasion d’une manifestation sportive particulière, la recette provenant de sponsors
spécialement sollicités pour cette manifestation sera affectée en totalité au budget général du club.

Article 18
En cas de publication dans la presse ou de diffusion à la radio, à la télévision, en support vidéo ou sur
internet, les photos, les prises de vue et interviews réalisées dans le cadre des entraînements et
manifestations de l’association ne donnent droit à aucune compensation financière pour les membres de
l’association qui pourraient apparaitre.

Le Flash de la Courneuve – Règlement Intérieur Page 4 sur 6

L’ensemble des membres de l’association ou leur représentant légal, cèdent à titre gracieux le droit
d’utilisation de leur image par l’association et ces partenaires, dans la mesure où il n’y a pas d’utilisation
à but commercial de leur image, ni une utilisation pouvant choquer la morale ou porter atteinte à l’image
des membres concernés.
Dans le cadre de l’organisation de séances photos, réalisation vidéo ou participation à un tournage vidéo
(clip, film, publicité, etc..), que l’exploitation de ces images soient à caractère promotionnelle ou
commerciale, l’ensemble des membres de l’association ou leur représentant légal, cèdent à titre gracieux
le droit d’utilisation de leur image par l’association.

CHAPITRE 5 - ADMINISTRATION

Article 19
Pour ce qui est des comptes de l’association, le trésorier et, le cas échéant, son adjoint sont chargés de
tenir une comptabilité complète de toutes les dépenses et les recettes.
Les comptes annuels sont contrôlés par un expert-comptable et sont certifiés par un commissaire aux
comptes.
L’engagement de toutes les dépenses doit être soumis à l’approbation du Bureau.

Article 20
Lors de chaque Assemblée Générale de début de saison sportive, un budget prévisionnel est mis en place.

Article 21
Si nécessaire, des cessions de droit à l’image complémentaires à ce règlement seront à signer, dans le cas
d’une utilisation commerciale de l’image d’un ou plusieurs de nos membres.

Article 22
Tout adhérent demandant son transfert devra être à jour de ses cotisations.
Les demandes de transfert nécessiteront l’accord préalable du Bureau. Elles seront examinées selon le
règlement établi par la Fédération Française de Football Américain (FFFA).

Article 23
Tout joueur sanctionné par une instance autre que celles de l’association devra subir à titre individuel
la(les) sanction(s) qui lui aura (auront) été infligée(s) et devra rapporter la preuve à l’association qu’il
s’en est acquitté ou en a purgé la totalité.

CHAPITRE 6 – MODIFICATION DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR

Article 24
Tout membre de l’association a la possibilité de soumettre au Conseil d’Administration des modifications
au Règlement Intérieur.
Le Conseil d’Administration examine celles-ci et donne réponse au maximum un mois après réception de
la demande.
Les modifications sont soit retenues par présentation en Assemblée Générale Ordinaire, soit rejetées.
Dans ce dernier cas, le demandeur peut, s’il réunit les conditions requises, provoquer une Assemblée
Générale Ordinaire avec modification du Règlement Intérieur comme ordre du jour.

Règlement Intérieur modifié par le Conseil d’Administration du 28 juin 2016.

Règlement Intérieur ratifié par l’Assemblée Générale du 4 juillet 2007.

Le Flash de la Courneuve – Règlement Intérieur Page 5 sur 6

 ATTESTATION DE L’ADHÉRENT

Je soussigné (Nom et prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Atteste avoir pris connaissance des Statuts du Flash de la Courneuve et m’être vu remettre un exemplaire
du Règlement Intérieur que j’ai lu et dont j’approuve l’intégralité des dispositions.

J’atteste avoir pris connaissance et reçu un exemplaire des documents d’assurance proposés par la FFFA.

Je suis informé que toute activité souscrite ne peut être remboursée.

Fait à , le

Signature de l’adhérent ou de son représentant légal pour les mineurs.

Le Flash de la Courneuve – Règlement Intérieur Page 6 sur 6

 Contrat collectif complémentaire de prévoyance
au bénéfice des licenciés
de la Fédération Française de Football Américain

DEMANDE D’ADHESION
(l’adhérent est toujours le licencié)
M.  Mme  Melle  Nom : …………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………………...
Nom de Jeune Fille : …………………………………………………………………………. Date de naissance : ……………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………………………………. Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..
Profession (nature exacte) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphones : fixe ................................................. mobile …………………...………….………………………
Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………..
Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de
proposer des garanties complémentaires en sus du régime de prévoyance de base souscrit, pour le compte de ses licenciés, par la
Fédération Française de Football Américain auprès de la M.D.S. en cas de dommage corporel suite à un accident garanti.
J’ai décidé  d’adhérer à SPORTMUT
 de ne pas y adhérer

Date limite de l’adhésion : 60 ème anniversaire

Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré :
 mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon partenaire
lié par un pacte civil de solidarité ou mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d’Actions
Mutualistes.
 Autres dispositions : ……………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………..

FORMULE DE GARANTIES CHOISIE COTISATION ANNUELLE € T.T.C.

Formule A : A1 A2 A3 A4 (correspondant au choix retenu)
Formule B : B1 B2 B3 B4
Formule C : C1 C2 C3 C4
Formule D : D1 D2 D3 D4
Formule E : E1 E2 E3 E4 |__|__|__|,|__|__|€
 Autres choix : ___________________________________________________
Sera déterminée après consultation de
__________________________________________________________________ la M.D.S.

Je certifie sur l’honneur ne pas être atteint(e) d’une infirmité ou d’un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S.
Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 « Informatique et Liberté » me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me
concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse de la M.D.S.
indiquée ci-dessous.
Fait à ………………………………………………………. le ……………………………………………………….
Signature de l’adhérent* Cachet de la Fédération ou de l’Association Sportive
* faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé"

Mutuelle des Sportifs

Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Mutuelle immatriculée au répertoire Sirène sous le Numéro siren n° 422 801 910
2-4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16 -  : 01 53 04 86 86 - : 01 53 04 86 87
 Contrat collectif complémentaire de prévoyance
au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain
NOTICE D’INFORMATION

CAPITAL INVALIDITE INDEMNITES COTISATION

FORMULES CAPITAL DECES
(100 % IPP) JOURNALIERES GLOBALE(TTC)
A 1** 30 489,80 € 5,00 €
A 2** 15 244,90 € 30 489,80 € 6,30 €
Dans toutes
A 3** 15 244,90 € 7,62 €/Jour 21,70 € ces formules,
A 4** 15 244,90 € 30 489,80 € 7,62 €/Jour 26,60 € les indemnités
B 1*µ 60 979,61 € 9,90 € journalières
sont versées
B 2** 30 489,80 € 60 979,61 € 12,60 € à compter
B 3** 30 489,80 € 15,24 €/Jour 43,30 € du 31ème jour
B 4** 30 489,80 € 60 979,61 € 15,24 €/Jour 53,10 € d'incapacité
temporaire
C 1*µ 91 469,41 € 14,80 € totale de travail
C 2** 45 734,71 € 91 469,41 € 18,90 € ou à partir
C 3** 45 734,71 € 22,87 €/Jour 64,90 € du 4ème jour
en cas
C 4** 45 734,71 € 91 469,41 € 22,87 €/Jour 79,70 € d'hospitalisation
D 1*µ 121 959,21 € 19,70 € et ce,
D 2** 60 979,61 € 121 959,21 € 25,20 € jusqu'à
la consolidation
D 3** 60 979,61 € 30,49 €/Jour 86,50 € et au plus
D 4** 60 979,61 € 121 959,21 € 30,49 €/Jour 106,10 € pendant
E 1*µ 152 449,02 € 24,60 € 1095 jours.
E 2** 76 224,51 € 152 449,02 € 31,50 €
E 3** 76 224,51 € 38,11 €/Jour 108,10 €
E 4** 76 224,51 € 152 449,02 € 38,11 €/Jour 132,70 €
Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur. MDS JUILLET 2013 / DISQUE O / FEDERATIONS
(*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans.
(**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 60 ans et moins de 65 ans.
Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l’assuré met fin de plein droit à l’adhésion 40 jours après le terme
principal de la dernière échéance.
Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.