FEDERATION IVOIRIENNE DE BADMINTON

(FIBAD) {Secrétariat (+225) 27 23 57 90 51 / Fax :(+225) 27 20 21 08 62 / Cel (+225) 01 40 09 99 33 / 01 02 64 19 93 / 01 51 299 299

Siège Social : Yopougon 1er pont en face de la banque SIB - 01 BP 6.177 Abidjan 01 - République de Côte d’Ivoire
Site Web: www.fibad.ci / E-mail: bfederation@ymail.com / contact@fibad.ci

Formulaire de Demande Photo

de Licence Fédérale du titulaire

ANNEE SPORTIVE : 2022

Plaisir et Emotion pour 5 grammes de plumes

Je soussigné(e) :……………………………………………………………………………………..…………demande à prendre
une licence individuelle à la Fédération Ivoirienne de Badminton
Motif de la demande (ci-dessous, les seuls motifs acceptés)
Athlète 5.000
N° de la licence en cas de renouvellement :
Arbitre 5.000
Club ou Ligue (Commune):
Entraineur 10.000
Individuel :
Débutant 2.000
Activité Professionnelle :
Dirigeant 10.000
Domicile : Groupe Sanguin du
Club 25.000 Titulaire

Identité du titulaire de la licence :

Nom Prénoms Sexe Né(e) le Nationalité
M F

Autorisation parentale pour les enfants mineurs:

Je soussigné(e)…………………………………………………… ……………………………………………………………………… autorise mon fils /fille à prendre

une
Licence fédérale en vue de la pratique du badminton

Signature du parent :

Tel fixe : Tel Mobile : Mail :

 FEDERATION IVOIRIENNE DE BADMINTON
Type de licence :
Catégorie Cocher

Adulte (vétéran) 40 et +
Senior (19 ans à-40 ans)
Junior (16 ans à-19 ans)
Cadet (14 ans à-16 ans)
Minime & Benjamin (10 ans à-14 ans)
Poussin & Minibad (-10ans)

1 – Paiement :
Nos identités bancaires pour des règlements
Titulaire : Fédération Ivoirienne de Badminton
Adresse : BICICI – Yopougon route principale
IBan: Ci93 ci00 6015 5801 0631 6000 6934
Swift: Biciciabxxx
Autres Modes de paiements auprès du
TRESORIER GENERAL :
Orange Money: +225 07 07 87 31 05
Mobile Money: +225 05 06 06 36 49
Moov Flooz: +225 01 01 05 67 93

2 - Assurance (responsabilité civile et sportive): Le paiement de la licence donne droit à une

couverture assurance. Nature des garanties d’assurance : Conditions de l’assureur. SIDAM

Fait à :…………………………………… le ………………………………….

Signature du titulaire de la licence ou du représentant légal

Pièce jointe obligatoire :

- 1 Photo d’identité
- 1 Copie de l’extrait de naissance ou autre pièce d’identité (Cni, passeport, attestation d’identité ou carte de séjour)
- Une demande d’affiliation pour les Clubs comprenant au moins 6 licenciés (3 filles et 3 garçons)