Mont Riant Club

DOSSIER D’ADHESION

Pièces à fournir

- Une fiche d’inscription à remplir en ligne

- Un certificat médical de non contre-indication à la pratique d’activités sportives*
+Ecg avec compte-rendu**
- Une photo d’identité
- Une copie de la pièce d’identité
- Une fiche d’engagement à légaliser
- Une autorisation paternelle à légaliser pour les enfants mineurs
- Versement d’une cotisation annuelle de 3000,00 DA (étudiants 2500,00 DA)

*Certificat médical type à télécharger

**à renouveler tous les 2 ans pour les adhérents de 40 ans et plus, et tous les 3 ans
pour les adhérents de moins de 40 ans
……………………………………………………………………………………

MONT – RIANT CLUB

AUTORISATION PATERNELLE

Je soussigné ………………………………………………………………………………
autorise mon fils , ma fille ………………………………………………………………..
né ( e ) le …………………………………………………………………………………
à pratiquer et à participer aux activités et sorties organisées par le Mont-Riant Club en
entrainement et en compétition.

Alger le …………………………
Mont Riant Club

MONT – RIANT CLUB

ENGAGEMENT

Je, soussigné (e) , Mr ,Mme, Melle……………………………..……………………………........

Né (e) le …………………………………………….à…………………………………………

Demeurant au ..............................................................................................................................

M’engage:
- Et reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation des statuts et règlements
du Mont Riant Club, ainsi que ceux des Fédérations nationales auxquelles le club est affilié.
- A garder une attitude conviviale et respectueuse envers tous les adhérents, encadreurs
et responsables du Mont Riant Club.
- Et atteste par la présente avoir remis au club un certificat médical en cours devalidité,
de non contre indication à la pratique des activités physiques et sportives pratiquées au
niveau du club (Randonnée- Ski- Escalade-VTT).
- A prendre soin de tout matériel, locaux, chambres ou tous autres moyens mis à ma
disposition pendant le déroulement des activités du Mont Riant Club.
- A procéder au paiement de la cotisation annuelle.
Reconnais:
- Par la présente que le Mont Riant Club a l’obligation réglementaire de souscrire une
assurance en matière d'assurance responsabilité civile.
- Que je suis couvert et bénéficie de ladite police d’assurance contre tous les risques
que j’encours lors de la compétition et/ou de la pratique des activités sportives.
Atteste:
- Avoir pris connaissances des risques découlant de la ou des disciplines que j’ai choisi
de pratiquer au sein du club, et j’assume entièrement et librement, en toute connaissance de
cause, toutes les conséquences pouvant en résulter.

Pour les pratiquants mineurs, cet engagement doit être signé par
l'autorité parentale( ou tuteur légal).
Je Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements cités ci-dessus et demande
l’adhésion au Mont-Riant Club pour la ou les disciplines suivantes :

☐ Randonnée

☐ Escalade

☐ Ski

☐ VTT Fait à ...................Le.......................

Signature