PROCURATION

La FIFA ou CAF étant soumis au secret professionnel, la divulgation d’informations confidentielles doit répondre à certaines règles strictes.
Par conséquent, pour pouvoir donner des informations relatives à votre dossier personnel à une tierce personne (votre mandataire), nous
vous demandons debien vouloir compléter et signer la présente procuration.

Je soussigné(e) :

Nom : BAGAYOKO Nom marital : BAGAYOKO au Fonction : Entrepreneur ( PDG TUBAAZSPORTS)

Prénom : MOUSSA K Né(e) le : 02/06/1992

Demeurant : au Maroc ; hay salam résidence basma el jadida

N° Immatriculation au FIFA : |28|92|03|95| sous agence de cas scouting srl

Nom :de prestataire : TUBAAZSPORTS

Donne procuration à (mandataire) :

Nom : AYANNUBI Nom marital : AYANNUBI

Prénom : PRINCE ADENIYI OLUSEGUN. Né(e) le : 21/061980 ; Profession : président de GSAT SCOUTING

Demeurant : au Finlande

Pour me représenter pour toute démarche administrative auprès de du club et au , CAF ; FIFA .*
* Conformément aux articles 1984 et 2010 du Code Civil

Cette procuration est valable :

□ une seule fois

□ du 2 7 / 07 /2023 au 20 /09 / 2024 (maximum 14 mois).

-Je joins une photocopie de ma pièce d’identité ou de mon passeport en cours de validité à mon mandataire
-La procuration est à présenter systématiquement en main propre au club et FIFA, CAF
-Le mandataire devra se présenter avec sa pièce d’identité ou son passeport original.

Fait à. Malte le 27 / 07 / 2023

Signature de l’assuré Signature du mandataire

En application de la loi du 6 janvier 1978 modifié, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir la communication
des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme de la fédération

Article 441-6 du Code Pénal de TAS : « Le fait de se faire délivrer indument par une administration publique ou par un organisme chargé
d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleuse que ce soit, un document destiné à constater un droit, une indemnité ou une
qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30.000 euros d’amende. »

Article L 114-13 du Code de la TAS : « Est passible d'une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse
déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées
par les organismes caf ; FIFA ; ou fédération , qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, le cas
échéant. »