N14076*01

Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou
de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.
(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x)
2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x)
3. Prnom(s) (x)
4. Date de naissance (jour-mois-
anne)
5. Lieu de naissance :
6. Pays de naissance :
7. Nationalit actuelle :
Nationalit la naissance, si
diffrente :
8. Sexe

Masculin Fminin
9. Etat Civil
Clibataire Mari(e) Spar(e) Divorc(e) Veuf (Veuve)
Autre (veuillez prciser)
10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de lautorit parentale/du
tuteur lgal


11. Numro national didentit, le cas chant
12. Type de document de voyage
Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial
Autre document de voyage ( prciser) :

13. Numro du document de voyage

14. Date de dlivrance 15. Date dexpiration 16. Dlivr par
17.Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur



Numro(s) de tlphone
18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle
Non Oui : Autorisation de sjour ou quivalent N.Date dexpiration.

* 19. Profession actuelle
* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de ltablissement denseignement


21. Objet(s) principal(aux) du voyage :
Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle tudes
Raisons mdicales Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser) :

22. tat(s) membre(s) de destination 23. tat membre de premire entre
24. Nombre dentres demandes
Une entre Deux entres Entres multiples
25. Dure du sjour ou du transit prvu
Indiquer le nombre de jours :

26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes
Non
Oui. Date(s) de validit /.., ../, ..../

27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins dune demande de visa Schengen
Non Oui. Date, si elle est connue : .
28. Autorisation dentre dans le pays de destination finale, le cas chant
Dlivre par., valable du..au
Partie rserve ladministration

Date dintroduction de la demande :


Numro de la demande de visa :


Responsable du dossier :


Demande introduite :
Auprs dune ambassade/
dun consulat
Auprs du CAC
Auprs dun prestataire de
services
Auprs dun intermdiaire
commercial
la frontire
Nom :
autres

Documents justificatifs :
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport
Assurance maladie en voyage
Autres :


Dcision concernant le visa :
Refus
Dlivr
A
C
VTL

Valable :
du
au

Nombre de jours :

Nombre dentres :
1 2 Multiples
Demande de Visa Schengen
Ce formulaire est gratuit
PHOTO
BETRAOUI
MOHAMMED LAMINE
06-03-1984
SOUR EL GHOZLANE
ALGRIE
ALGRIE
ALGRIE
X
X
X
9499845 02-05-2011 24-11-2015
ALGRIE
LA ZONE VIE SOUR EL GHOZLANE 10300, BETAMINE@LIVE.COM +213556936411
X
TRAITEMENT MDICAL
AVIARIB, AVENUE DES MARTYRS AIN BESSEM 10400, +21326975475
FRANCE FRANCE
X
10
X
X

29. Date darrive prvue dans lespace Schengen 30. Date de dpart prvue de lespace Schengen

* 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. A dfaut, nom dun ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le
ou les tats membres

Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux dhbergement
temporaire



Tlphone et tlcopieur
* 32. Nom et adresse de lorganisation/entreprise hte



Tlphone et tlcopieur de
lentreprise/organisation
Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise/organisation


* 33. Les frais de voyage et subsistance durant votre sjour sont financs

par vous-mme

Moyens de subsistance
Argent liquide
Chques de voyage
Carte de crdit
Hbergement prpay
Transport prpay
Autres ( prciser) :
par un garant (hte, entreprise, organisation),
veuillez prciser
vis dans la case 31 ou 32
autres ( prciser) : ..
Moyens de subsistance
Argent liquide
Hbergement fourni
Tous les frais sont financs pendant le sjour
Transport pay
Autres ( prciser) :

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion Europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse
Nom Prnom(s)
Date de naissance Nationalit

Numro du document de voyage ou de la carte didentit

35. Lien de parent avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse :
Conjoint Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge

36. Lieu et date

37. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus

Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case n 24).

Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats
membres.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: : aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me
photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande
de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision
relative ma demande de visa.

Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et
conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) (
1
) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des
visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile
dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des
personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans
certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des
infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des
donnes [(...)].

Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat
membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma
demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me
concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle
nationale dudit tat membre [Commission Nationale de l'Informatique et des Liberts 8, rue Vivienne 75083 PARIS cedex 02] pourra tre saisie des demandes
concernant la protection des donnes caractre personnel.

Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma
demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande.

Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des
conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne
remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi
nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.

Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)
(1) Dans la mesure o le VIS est oprationnel
07-09-2014 16-09-2014
ISA, 1,RUE JEAN ROSTAND ZOOPOLE PLOUFRAGAN 22440, FRANCE
33296774600
33296774601
BENOIT PELE, 1,RUE JEAN ROSTAND ZOOPOLE PLOUFRAGAN 22440, 33296774600
X
X
ISA
X