1.

Nom(s) [nom(s) de famille] (x)

Partie rserve
ladministration

2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x)

Date dintroduction de la
demande :

3. Prnom(s) (x)

Numro de la de demande
de visa :

4. Date de naissance (jourmois-anne)

8. Sexe
Masculin

5. Lieu de naissance

7. Nationalit actuelle
Nationalit la naissance si
diffrente :

6. Pays de naissance

Demande introduite :
Auprs dune
ambassade/
dun consulat

9. Etat Civil
Fminin

Auprs du CAC

Clibataire Mari(e)
(Veuve)
Autre (veuillez prciser)

Spar(e)

Divorc(e)

Veuf

10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit
de lautorit parentale/du tuteur lgal

12. Type de document de voyage

Passeport ordinaire Passeport diplomatique
Passeport spcial
Autre document de voyage ( prciser) :
14. Date de dlivrance

services
Auprs dun
intermdiaire
commercial
la frontire
Nom :

11. Numro national didentit, le cas chant

13. Numro du
document de voyage

Auprs dun prestataire

de

autres
Passeport de service

15. Date dexpiration

Passeport officiel

16. Dlivr par

Responsable du dossier :
Documents justificatifs :
Document de voyage
Moyens de subsistance

17.Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur

Numro(s) de tlphone

Invitation
Moyen de transport

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle

Non

Assurance maladie en
voyage
Autres :

Oui. Autorisation de sjour ou quivalent NDate

dexpiration

Dcision concernant le

*19. Profession actuelle

visa :

*20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de
ltablissement denseignement

Affaires

Dlivr
A

21. Objet(s) principal(aux) du voyage :

Tourisme

Refus

Visite la famille ou des amis

Culture

Sports

VTL

Visite officielle
Raisons mdicales
Etudes

Transit

Transit aroportuaire

Autre ( prciser)

Valable :
du
au
Nombre dentres :
1
2
Multiples

Nombre de jours :

N 14076*01

Demande de Visa
Schengen
Ce formulaire est gratuit

22. Etat(s) membre(s) de destination

23. Etat membre de la premire entre

24. Nombre dentres demandes

25. Dure du sjour ou du transit prvu

Une entre
Deux entres
Entres multiples

PHOTO

Indiquer le nombre de jours

Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union
europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de
leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de
la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases
n5 34 et 35.
(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes
Non
Oui. Date(s)
..

de

validit

du

...au.

27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins dune demande de visa Schengen
Non

Oui.

Date, si elle est connue

28. Autorisation dentre dans le pays de destination finale, le cas chant
Dlivre parvalable du..au
29. Date
Schengen

darrive

prvue

dans

lespace
30. Date de dpart prvue de lespace Schengen

*31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les Etats membres. A
dfaut, nom dun ou
des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les Etats membres
Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes
Tlphone
qui
et tlcopieur
invitent/
du ou des htels/du ou des lieux dhbergement
temporaire
*32. Nom et adresse de lorganisation/entreprise hteTlphone et tlcopieur de
Lentreprise/organisation
Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de
contact dans lentreprise/
organisation
*33. Les frais de voyage et subsistance durant votre sjour sont financs
par vous-mme

par un garant (hte, entreprise, organisation),

veuillez prciser

Moyens de subsistance
vis dans la case 31 ou 32
autres ( prciser)

Argent liquide
Chques de voyage

Moyens de subsistance

Carte de crdit

Argent liquide

Hbergement prpay

Hbergement fourni

Transport prpay

Tous les frais sont financs pendant le sjour

Autres ( prciser) :

Transport pay
Autres ( prciser) :

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion

Europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse
Nom

Prnom(s)

Date de naissance

Nationalit

Numro du document de voyage

ou de la carte didentit

35. Lien de parent avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la

Confdration suisse
Conjoint
36. Lieu et date

Enfant

Petit-fils ou petite-fille

Ascendant charge

37. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit

parentale/
du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus
Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case n 24).
Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance maladie en voyage adquate pour mon premier sjour

et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des Etats membres.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir
les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes
digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande
de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des
Etats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision
d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information
sur les visas (VIS) (1) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux
autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et
dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux
fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des Etats membres,
aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une
demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces
donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des Etats membres et Europol aux fins de la
prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins
des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des donnes [(...)].
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me
concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que
les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon
illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux
exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou
supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'Etat concern.
L'autorit de contrle nationale dudit tat membre (C.N.I.L) pourra tre saisie des demandes concernant la
protection des donnes caractre personnel.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis
inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t
dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite
la demande.
Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t
inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des
tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si
je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre
me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire
europen des Etats membres.
Lieu et date

(1) Dans la mesure o le VIS est oprationnel

Signature
(pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du
tuteur lgal)