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Demande de visa Schengen

Ce formulaire est gratuit

PARTIE RSERVE
L'ADMINISTRATION

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) (x)

Date d'introduction de la
demande:

3. Prnom(s) (x)

Numro de la demande de
visa:

4. Date de naissance
(jour-mois -anne)

8. Sexe
Masculin
Fminin

5. Lieu de naissance

7. Nationalit actuelle :

Demande introduite
auprs d'une
ambassade/d'un consulat
Nationalit la naissance, si auprs du CAC
6. Pays de naissance
diffrente:
auprs d'un prestataire
de services
9. tat civil
auprs d'un
Clibataire Mari(e)
intermdiaire commercial
Spar(e) Divorc(e) Veuf (Veuve)
la frontire
Autre (veuillez prciser)
Nom:
autres

10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et
nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal
Responsable du dossier:

11. Numro national d'identit, le cas chant

12. Type de document de voyage
Passeport ordinaire
Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial
Autre document de voyage ( prciser):
16. Dlivr par
15. Date
13. Numro du document 14. Date de
dlivrance
d'expiration
de voyage

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du

demandeur

Numro(s) de tlphone

Documents justificatifs:
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport
Assurance-maladie en
voyage
Autres:
Dcision concernant le
visa:
Refus
Dlivr:
A
C
VTL
Valable:
Du

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle

Non
Oui. Autorisation de sjour ou quivalent
N
Date d'expiration

au

*19. Profession actuelle

Nombre de jours:

Nombre d'entres:
1 2 Multiples

* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur.

Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement

21. Objet(s) principal(aux) du voyage:

Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite
officielle
Raisons mdicales
tudes Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser)
23. tat membre de la premire entre
22. tat(s) membre(s) de destination

24. Nombre d'entres demandes

25. Dure du sjour ou du transit prvu

Indiquer le nombre de jours

Une entre
Deux entres
Entres multiples
*

Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de
l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur
droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration
suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes
Non
Oui. Date(s) de validit du
au

27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen
Non
Oui. Date, si elle est connue
28. Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant
Dlivre par
valable du
au

29. Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen 30. Date de dpart prvue de l'espace
Schengen

*31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres.
dfaut, nom d'un ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes

qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux
d'hbergement temporaire

Tlphone et tlcopieur

32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte

Tlphone et tlcopieur de
l'entreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de

contact dans l'entreprise/organisation

*33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs
par vous-mme

par un garant (hte, entreprise,

organisation), veuillez prciser
vis dans la case 31 ou 32
autres ( prciser):

Moyens de subsistance
Argent liquide
Chques de voyage
Carte de crdit
Hbergement prpay
Transport prpay
Autres ( prciser):

Moyens de subsistance
Argent liquide
Hbergement fourni
Tous les frais sont financs pendant le
sjour
Transport prpay
Autres ( prciser):

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE
ou de la Confdration suisse
Nom
Prnom(s)

Date de naissance

Nationalit

Numro du document de voyage

ou de la carte d'identit

35. Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse

Conjoint
Enfant
Petit-fils ou petite-fille
Ascendant charge

36. Lieu et date

37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit

parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.
Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 24).
Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour
et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres.
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir
les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes
digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de
visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats
membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation,
d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas
(VIS)1 pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des
visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats
membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la
vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rgulier sur le territoire des tats membres, aux fins de
l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande
d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront
aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection
des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire.
L'autorit belge comptente pour le traitement des donnes est le SPF Intrieur, Office des trangers, chausse
dAnvers 59b 1000 Bruxelles.
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me
concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les
donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite.
ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon
droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des
voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern.
En Belgique, cette demande dinformations doit tre adresse au responsable du traitement (SPF Intrieur, Office des
trangers, Direction Accs et Sjour, chausse dAnvers 59B 1000 Bruxelles - https://dofi.ibz.be). Si celui-ci ne
donne pas suite ma demande de communication, de rectification ou de suppression des donnes me concernant
dans un dlai de 45 jours ou si je ne suis pas daccord avec un refus de rectification ou de suppression, je peux saisir
lautorit de contrle nationale (Commission de la protection de la vie prive, rue de la Presse 35 1000 Bruxelles
(http://www.privacycommission.be), conformment la loi du 8 dcembre 1992 relative la protection de la vie
prive l'gard des traitements de donnes caractre personnel et ses arrts dexcution.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis
inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t
dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la
demande.
Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t
inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats
membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne
remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit
refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen
des tats membres.

Lieu et date

Signature
(pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

20150611

Dans la mesure o le VIS est oprationnel.