ECOLES DE FOOT LABELLISEES FFF (MASCULIN et FEMININ)

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Dossier d’INSCRIPTION Saison 2020/2021

JOUEUSE / JOUEUR / DIRIGEANTE / DIRIGEANT / ARBIBRE / EDUCATEUR

Nom et prénom du joueur

Entourez suivant la 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008
situation du joueur U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12 U13

(année de naissance / 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 à 1986 1985 et avant
catégorie) U14 U15 U16 U17 U18 U19 U20 SENIORS VETERANS

Pièces OBLIGATOIRES à fournir pour l’inscription

NOUVEAU LICENCIE RENOUVELLEMENT - MUTATION
 Compléter la « Demande de licence FFF » dématérialisé  Compléter la « Demande de licence FFF » dématérialisé
 La Cotisation (Seulement pour les joueurs)  La Cotisation (Seulement pour les joueurs)
 1 Photo d’identité – (merci d’indiquer nom et prénom au dos)  1 Photo d’identité – CI (merci d’indiquer nom et prénom au dos)
 Photocopie d’une pièce d’identité officielle du joueur avec date
et lieu de naissance (carte nationale d’identité, livret de famille,
passeport, extrait de naissance...)

PLUS pour les NOUVEAUX JOUEURS MINEURS DE

NATIONALITE ETRANGERE
 Photocopie d’une pièce d’identité officielle du père et de la mère
(carte nationale d’identité, livret de famille, passeport, ...)
 Justificatif du lien de filiation (extrait de naissance)
 Justificatif de résidence des parents : quittance de loyer, facture

TARIFS COTISATIONS
 Tarif 1 : U6 à U12 (si + de 5 ans)  Suresnois : 170 €  Non suresnois : 185 €
 Tarif 2 : U13 à Vétérans  Suresnois : 195 €  Non suresnois : 210 €
 Joueur licencié dans un autre club saison 2018/2019 : Frais de Mutation à rajouter à la cotisation :
o Catégories U 7 à U 11 : Gratuit
o Catégories U12 à U17 : 34.60 €
o Catégories U18 à Vétérans : 91.60 €

NB 1 : Réduction de 15 € à chaque licencié supplémentaire d’une même famille et à une même adresse
NB 2 : Vous avez la possibilité de faire 3 chèques, qui seront encaissés le 5 du mois à partir du 05 octobre

 ..... Chèques (3 max) (à l'ordre de la JSS) :
 Espèce : .............................. €
 CAF : .............................. €
 PASS 92 : .............................. €
MODALITES DE PAIEMENT
Montant 1 : .............................. Montant 2 : .............................. Montant 3 : ..............................
Nom ......................................................... et Banque du signataire..............................................
(s'inscrire sur le site internet https://passplus.hauts-de-seine.fr/ )

Les coupons CAF et PASS 92 sont à fournir au plus tard le 30/11/2020. Passé ce délai merci de régler par chèque.

Pour les catégories U10 – U11 – U12 et U13, les joueurs seront répartis sur les 2 sites d’entraînements de la JSS
(Stade Maurice Hubert et Stade Paul Finch) en fonction des résultats de critères d’évaluation.

SIGNATURE EDUCATEUR RESERVE JSS

PRISE DE CONTACT

CTRL A EFFECTUER

FOOTCLUB

INFORMATIQUE
TSVP
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 A LIRE, REMPLIR ET SIGNER :

Je suis informé(e) que l’ensemble des documents demandés ci-dessus, dont notamment la cotisation complète,
est obligatoire pour la prise en compte de l’inscription, pour l’obtention de la licence et pour être autorisé à
s’entraîner.

Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de la JSS* et je m’engage à le respecter.

Seuls les joueurs licenciés à jour de cotisation pourront bénéficier d’une éventuelle dotation offerte par le club

Je suis informé que les photos et documents sur lesquels pourraient figurer mon enfant ou moi-même, pourront être
utilisés à des fins d’informations ou d’actualités par la J S Suresnes, ainsi que sur le site Web du club.

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et
sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978
modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous
souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à
secretariat@jssuresnes.fr .

* Le Règlement Sportif est consultable au Siège du Club aux heures d’ouverture du Secrétariat, ainsi que sur le site internet de la JSS :
www.jssuresnes.fr.

Mention « Lu et Approuvé » Date :

Signature Joueur : + SIGNATURE DES PARENTS POUR LES MINEURS

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE