INSCRIPTIONS JOUEURS ET ARBITRES POUR LA SAISON 2023-2024

Pièces à joindre pour constituer votre dossier d’inscription au HBCN

Les documents sont à renvoyer à 5877025@ffhandball.net ou à remettre en main propre à l’entraîneur concerné.

✓ Le « bulletin d’adhésion et de renseignements » dûment complété et signé.

✓ Une photo d’identité pour les nouveaux licenciés (ou pour mettre à jour l’ancienne).
✓ La photocopie de la carte d’identité, du passeport ou du livret de famille pour
les nouveaux licenciés.
✓ Un certificat médical datant de moins de 6 mois (utiliser le modèle fourni pour
être sûr que toutes les informations nécessaires seront bien présentes).
Remarque : Si vous êtes mineur ou si vous avez déjà fourni un certificat médical
établi après le 1er juin 2021, alors vous n’aurez pas besoin fournir un certificat
médical si vous répondez « Non » à toutes les questions du questionnaire de
santé qui vous sera envoyé par mail.
✓ Les autres documents obligatoires de la FFHB se remplissent en ligne (via le lien
qui vous sera envoyé par mail) sauf pour les nouveaux licenciés qui doivent
utiliser les documents présents dans ce dossier.

Aucune licence ne sera délivrée sans l’intégralité du règlement

• La cotisation est à régler en fonction de la catégorie d’âge (se référer à l’année de naissance).

• Pour les mutations, contacter le club ou regarder sur le site pour connaître les démarches.

• Le paiement échelonné est possible en 4 fois maximum jusqu’à décembre. Les chèques seront
encaissés le 15 du mois. Pour les cas particuliers, prendre contact avec le club.

• Différents moyens de paiement sont possibles, voir la liste sur le site du club.

• Prendre connaissance des protocoles sanitaires en cours (disponibles sur le site du club) et lire la
charte du club. Toute inscription au club vaut acceptation de ces documents.

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Tarifs des licences 2023-2024
Tarifs pour les
Années de naissance Catégories Tarifs
nangissiens
2018 (5 ans) - 2017 École de hand 75 € 70 €
(2017) - 2016 - 2015 Moins de 9 ans 80 € 75 €
(2015) - 2014 - 2013 Moins de 11 ans 85 € 80 €
(2013) - 2012 - 2011 Moins de 13 ans 90 € 85 €
(2011) - 2010 - 2009 Moins de 15 ans 105 € 100 €
2008 - 2007 - 2006 Moins de 18 ans 130 € 125 €
2006 et avant Senior 165 € 160 €
2005 et avant Loisir 85 € 80 €
Les années entre parenthèses seront étudiées au cas par cas pour évoluer dans la catégorie supérieure.

Remises spéciales
Jusqu’au forum le 2 septembre 2023 Après le forum

- 10 % Tarif normal

Avantage famille :
- 15 % pour les licenciés d’une même famille à partir de la 3e licence
(non cumulable avec une autre remise).

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 HANDBALL CLUB NANGISSIEN
BULLETIN D'ADHÉSION ET DE RENSEIGNEMENTS
SAISON 2023-2024
JOUEUR / JOUEUSE (pour les anciens adhérents, ne remplir que le nom, prénom et les changements)

Nom de naissance : KIBANGOU MAKOSSO Sexe : H F

Nom usuel : KIBANGOU Prénom : DEMUTH

Date de naissance : 13 / 06 / 2010 Nationalité : FRANCAISE

Ville de naissance : BRAZZAVILLE Département de naissance : 099

Adresse : 11 RUE DE LA CROIX BLANCHE

Code Postal : 77370 Ville : MAISON ROUGE

Tél. domicile : 0164081823 Tél. portable : 0637101481

E-mail : PKIBANGOU@GMAIL.COM (obligatoire si majeur pour valider la licence)

En cas de demande de mutation, club de la saison précédente :
Paiement de la cotisation : Espèces Chèque(s) Virement bancaire Autre (préciser) :

RESPONSABLES LÉGAUX (pour les mineurs)

Responsable légal 1
Nom : KIBANGOU Prénom : MPELA

Date de naissance : 15 / 11 / 1972

Adresse : 11 RUE DE LA CROIX BLANCHE

Code Postal : 77370 Ville : MAISON ROUGE

Tél. domicile : 0164081823 Tél. portable : 0642613787

E-mail : PKIBANGOU@GMAIL.COM (obligatoire pour valider la licence)

Responsable légal 2
Nom : KIBANGOU Prénom : PRISCA

Adresse :
Code Postal : 77370 Ville : 77370

Tél. domicile : 77370 Tél. portable : 0637101481

E-mail : 77370

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 père, mère ou représentant légal

Je soussigné(e), KIBANGOU MPELA , père

de (NOM, Prénom de l’enfant) KIBANGOU DEMUTH :

• autorise mon enfant à pratiquer le handball au sein du HBCN, à participer à toutes les rencontres
organisées pendant la saison dans le département et en dehors sous les couleurs du HBCN et à partir en
car ou dans les voitures personnelles des accompagnateurs (parents d’autres enfants ou bénévoles du
club).
• autorise les responsables de l’encadrement à prendre, en cas d’urgence, toutes les dispositions
nécessaires à la prise en charge et aux soins éventuels de mon enfant y compris l’hospitalisation.
• reconnaît avoir pris note que les encadrants du HBCN n’assureront pas la garde des jeunes
mineurs au-delà de 10 minutes après l’heure de fin des entraînements ou des matchs.

DROIT À L’IMAGE ET PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES (pour tous)

J’autorise le HBCN à diffuser, sans contrepartie financière, les photographies et les vidéos prises
lors des matchs, entraînements ou événements du club, sur lesquelles figurent mon enfant ou moi-
-même, en vue de les mettre en ligne sur le site du club, de les publier dans des articles de presse écrite
ou dans des documents de promotion de l’association. Oui Non

J’autorise le HBCN à communiquer mes informations aux entraîneurs et aux responsables du club
par le biais d’une application en ligne sécurisée par un mot de passe. Oui Non

Je prends note que je peux changer d’avis à tout moment et que je dispose d’un droit d’accès, de
modification et de suppression des informations me concernant ou concernant mon enfant.

ASSURANCE (voir document joint)

J’ai pris connaissance des garanties proposées par l’assureur du HBCN pour la couverture des
dommages corporels du licencié dans le cadre des activités du club. Oui Non

Fait à MAISON ROUGE , le 28 / 09 / 2023

Signature du joueur ou de la joueuse Signature du responsable légal 1 Signature du responsable légal 2

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 HANDBALL CLUB NANGISSIEN
SAISON 2023-2024

AUTORISATION PARENTALE POUR LE RETOUR DES MINEURS SEULS

APRÈS LES MATCHS ET LES ENTRAÎNEMENTS

père, mère ou représentant légal

Je soussigné(e), KIBANGOU MPELA , père

de (NOM, Prénom de l’enfant) KIBANGOU DEMUTH :

• autorise mon enfant à effectuer seul le trajet de retour entre le gymnase municipal de Nangis et

son domicile après un match ou un entraînement.

Je déclare avoir connaissance du fait qu’alors, la responsabilité du HBC Nangis et de

l’encadrement ne pourra pas être engagée en cas d’accident survenu au cours dudit trajet.

Joindre la photocopie de la carte d’identité, du passeport ou du livret de famille.

Fait à MAISON ROUGE , le 28

/ 09
/ 2023

Signature du responsable légal 1 Signature du responsable légal 2

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 CHARTE DU HANDBALL CLUB NANGISSIEN

Qu’est-ce qu’une association à but non lucratif ?

C’est un groupement de personnes volontaires réunies autour d'un projet commun ou
partageant des activités mais sans chercher à réaliser de bénéfices.

Vous avez choisi, par votre inscription ou par celle de votre enfant, de participer aux
activités du Handball Club Nangissien.
L’adhésion est un acte volontaire qui implique un engagement à participer et à apporter
son concours au fonctionnement et au développement de l’association. En effet, le HBCN est géré
par une équipe de bénévoles qui ne peut, à elle seule, assurer toutes les contraintes liées au
déroulement des rencontres sportives.

L’Assemblée Générale
L’Assemblée Générale (A.G.) a lieu en fin de saison. Elle a pour but de présenter les bilans
de l’année (moral, sportif et financier) et de présenter les projets de la saison à venir.
Il est important d’y participer. Votre présence témoigne de l’intérêt que vous portez à
l’association et valorise les résultats sportifs des adhérents.

Le club s’engage à
➢ Proposer une formation au handball.
➢ Donner à chacun les moyens de s’épanouir et d’atteindre son meilleur niveau.
➢ Développer la convivialité autour du handball.
➢ Prôner, entre autres valeurs, le respect d’autrui (adversaires, arbitres, entraîneurs,
coéquipiers) et la sportivité.
➢ Développer un esprit de solidarité aussi bien dans la victoire que dans la défaite.
➢ Accompagner dans la formation les bénévoles, les entraîneurs, les arbitres et les futurs
dirigeants du club.
Le joueur s’engage à
➢ Respecter les règles du handball.
➢ Être présent et ponctuel aux entraînements.
➢ Prévenir l’entraîneur ou la personne référente en cas d’absence.
➢ S’organiser pour être disponible les jours de matchs à domicile ou à l’extérieur : le handball
est, avant tout, un sport d’équipe.
➢ Respecter ses entraîneurs, ses coéquipiers, les adversaires et les arbitres.
➢ Aider à garder les locaux propres.
➢ Prendre soin du matériel et le ranger après les entraînements.
➢ Participer à la vie du club : arbitrage et tenue de la table de marque si besoin.
➢ Pour les licenciés majeurs : avoir un comportement responsable au sein du HBCN et ne pas

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 hésiter à faire partager votre expérience auprès des jeunes notamment par l’encadrement
d’une équipe.
Les parents s’engagent à
➢ Aider les enfants à respecter leurs " engagements " ci-dessus énumérés.
➢ Récupérer les enfants dès la fin des entraînements.
➢ Venir, dans la mesure du possible, supporter les enfants lors des matchs à domicile (quelle
fierté que de jouer sous le regard de leurs parents).
➢ Respecter les adversaires et les arbitres.
➢ Laisser l’entraîneur gérer son équipe et ne pas intervenir dans ses décisions ou auprès des
enfants.
➢ Accompagner, lorsque cela est possible et à tour de rôle, lors des déplacements en voitures
particulières.
➢ Laver, à tour de rôle, les maillots de l’équipe.
➢ Aider, lors des matchs à domicile, à diverses tâches nécessaires au bon déroulement des
rencontres.
L’entraîneur s’engage à
➢ Être présent et ponctuel aux entraînements.
➢ Prévenir le club en cas d’absence pour organiser son remplacement si possible.
➢ S’assurer de la prise en charge des enfants par leurs parents à la fin des matchs et des
entraînements.
➢ Proposer des entraînements en relation avec le projet de formation des joueurs du HBCN.
➢ Signer et vérifier la feuille de match à la fin des rencontres.
➢ Ranger le matériel utilisé lors des entraînements, en prendre soin (compter régulièrement le
nombre de maillots et de ballons) et signaler tout matériel manquant ou défectueux.
➢ Veiller à la bonne ambiance de l’équipe, savoir temporiser les écarts physiques ou
verbaux.
L’arbitre du club s’engage à
➢ Rester impartial quelles que soient les équipes présentes sur le terrain.
➢ Se tenir à jour des modifications du règlement.
➢ Contribuer aux obligations du club en effectuant le quota d’arbitrages officiels.
➢ Arbitrer, selon ses disponibilités, les matchs à domicile lorsqu’aucun arbitre officiel n’est
désigné sur une rencontre.
➢ Faire preuve de pédagogie sur le terrain et contribuer à la formation des jeunes arbitres.

L’adhésion au HBCN vaut acceptation de cette charte.

Une fois que l’adhésion est enregistrée par le club, aucun remboursement même partiel ne
sera effectué pour quel que motif que ce soit car le club aura déjà engagé des frais
incompressibles au niveau de la fédération, de la ligue et du comité.

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 MAIF
Société d’assurance mutuelle à cotisations variables
Entreprise régie par le Code des assurances
CS 90000 - 79038 Niort cedex 9
www.maif-associationsetcollectivites.fr

ASSURANCE MULTIRISQUE
Raqvam Associations et Collectivités
Contenu et montant maximum des garanties
Les plafonds s’entendent par sinistre, à l’exception du plafond relatif aux dommages liés à toute maladie transmissible, à la responsabilité civile « produits » et
des plafonds relatifs aux atteintes à l’environnement, accordés pour une année d’assurance, conformément à l’article 24.4 des conditions générales.
Désignation Contenu Plafonds
1 - Responsabilité civile générale
– dommages corporels....................................................................................................................... 30 000 000 €
– dommages matériels et immatériels consécutifs ............................................................................. 15 000 000 €
– dommages corporels résultant de la responsabilité civile médicale ............................................... 30 000 000 €
La garantie est toutefois limitée, tous dommages confondus à .......................................................... 30 000 000 €
– dommages immatériels non consécutifs........................................................................................... 50 000 €
- à l’exception de ceux résultant de la violation du secret médical............................................ 155 000 €
2 - Responsabilité civile « atteintes à l’environnement » .......................................................................... 5 000 000 €
RESPONSABILITÉ – dont dommages environnementaux et préjudice écologique .................................................... 50 000 €
CIVILE - DÉFENSE 3 - Responsabilité civile des dirigeants et mandataires sociaux ............................................................. 310 000 €
(art. 20 à 24 4 - Responsabilité civile du locataire ou de l’occupant à l’égard du propriétaire (y compris
la responsabilité locative du fait de la perte de loyers que pourrait subir le propriétaire),
des conditions générales) responsabilité du propriétaire et/ou du locataire à l’égard des voisins et des tiers,
Responsabilité du propriétaire à l’égard du locataire (recours des locataires) ................................... 125 000 000 €
................................................................................................................................................................... (pour les seuls dommages matériels)
5 - Responsabilité civile « produits » (y compris le risque d’intoxication alimentaire) ........................... 5 000 000 €
- dont frais de retrait......................................................................................................................... 1 000 000 €
- dont dommages immatériels non consécutifs............................................................................. 50 000 €
6 - Responsabilité civile « agence de voyages » ................................................................................. 5 000 000 €
7 - Responsabilité civile liée aux maladies transmissibles, tous dommages confondus................ 2 000 000 €
- à l’exception des dommages immatériels non consécutifs.............................................................. 50 000 €
8 - Défense .................................................................................................................................................... 300 000 €
9 - Défense des salariés (cf. article 21-2 des conditions générales) ....................................................... 20 000 €
1 - Mesures d’urgence ......................................................................................................................... voir annexe 3B des conditions générales
2 - Dommages aux biens de la collectivité
– meubles meublants et, en matière immobilière, ouvrages, dont le coefficient de vétusté
est inférieur à 1/3........................................................................................................................... valeur de reconstruction
ou de remplacement
– meubles meublants et, en matière immobilière, ouvrages, dont le coefficient de vétusté
est supérieur à 1/3......................................................................................................................... valeur de reconstruction ou de remise
en état, vétusté déduite, dans la limite
de la valeur vénale
– autres biens dont bateaux avec et sans moteur ......................................................................... valeur vénale
– espèces, titres et valeurs détenus au titre des activités de la collectivité assurée .................. 1 600 €
DOMMAGES – vol d’objets dans (ou sur) un véhicule ou un bateau .................................................................. 4 600 €
AUX BIENS ASSURÉS 3 - Garanties des expositions
(art. 25 à 33 – exposition ne nécessitant pas une déclaration préalable (valeur inférieure ou égale à 77 000 €) valeur vénale à concurrence de 77 000 €
des conditions générales) – exposition nécessitant une déclaration préalable (valeur supérieure à 77 000 €) ................... valeur vénale à concurrence de la valeur assurée
4 - Dommages aux biens des participants
– vêtements et biens utilisés à l’occasion de l’activité assurée ................................................... 600 €
5 - Garanties accessoires
– frais de déplacement et de replacement d’objets mobiliers à la suite d’un sinistre garanti .... à concurrence de leur montant
– frais de déblais et de transport des décombres.......................................................................... à concurrence de leur montant
– frais consécutifs à l’impossibilité d’occuper les bâtiments ....................................................... à concurrence de la valeur locative mensuelle
des bâtiments sinistrés dans la limite de 12 mois
– frais de mise en conformité des bâtiments................................................................................. à concurrence de 10 % du montant de la remise
en état à l’identique
– frais de retirement après échouement ou naufrage du bateau......................................................... à concurrence de la valeur vénale du bateau
au jour du sinistre
1 - Services d’aide à la personne : assistance à domicile .................................................................. à concurrence de 700 €
et dans la limite de 3 semaines
2 - Frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, et de transport des blessés ........................... 1 400 €
– dont frais de lunetterie.................................................................................................................. 80 €
– dont frais de rattrapage scolaire, exposés après 15 jours consécutifs d’interruption de la scolarité 16 € par jour dans la limite de 310 €
3 - Pertes justifiées de revenus des personnes actives pour la période d’incapacité de travail
résultant de l’accident..................................................................................................................... à concurrence de 16 € par jour
dans la limite de 3 100 €
INDEMNISATION 4 - C apital proportionnel au taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique et psychique
subsistant après consolidation :
DES DOMMAGES – jusqu’à 9 %..................................................................................................................................... 6 100 € x taux
CORPORELS – de 10 à 19 % .................................................................................................................................. 7 700 € x taux
(art. 34 à 41 – de 20 à 34 % .................................................................................................................................. 13 000 € x taux
– de 35 à 49 % .................................................................................................................................. 16 000 € x taux
des conditions générales) – de 50 à 100 % : - sans tierce personne ........................................................................................ 23 000 € x taux
- avec tierce personne......................................................................................... 46 000 € x taux
5 - Capitaux décès :
– capital de base (art. 36.1) ............................................................................................................ 3 100 €
– capitaux supplémentaires (art. 36.2)
- conjoint ....................................................................................................................................... 3 900 €
- chaque enfant à charge ............................................................................................................. 3 100 €
6 - Frais de recherche et de sauvetage de vies humaines ................................................................. à concurrence des frais engagés
et dans la limite de 7 700 € par victime
RECOURS PROTECTION
JURIDIQUE (art. 42 à 47 À la condition, en ce qui concerne le recours judiciaire, que le montant des dommages visés
des conditions générales) à l’article 45 des conditions générales soit supérieur à 5 fois la franchise générale........................ sans limitation de somme

ASSISTANCE
(art. 54 des conditions Les participants aux activités de la collectivité assurée souscriptrice du contrat Raqvam bénéficient des garanties d’assistance dans les conditions
générales) et selon les plafonds prévus par la convention d’assistance annexée aux conditions générales.

Franchises
• Franchises contractuelles
– franchises applicables aux indemnités versées au titre de la garantie dommages aux biens :
- franchise générale : 150 € ;
- franchise applicable aux dommages subis par les biens assurés en cas d’événements dus à des inondations, ruissellements de boue, glissements ou effondrements de terrain, avalanches,
cyclones : franchise alignée sur le montant de la franchise légale catastrophes naturelles ;
3443 G - 11-2021

- franchise « vol » : 10 % du montant de l’indemnité, sans pouvoir être inférieure à 360 €, ni supérieure à 3 600 €. En cas de vol d’objets dans (ou sur) un véhicule ou un bateau, le montant de
la franchise est doublé. Si dans les douze mois qui suivent la date d’un premier vol, d’autres sinistres surviennent dans un même lieu de risque, la franchise applicable à l’exercice en cours
(ainsi que les bornes dans lesquelles elle se situe) progresse de façon arithmétique à chaque nouvelle déclaration de sinistre : elle est doublée au second, triplée au troisième…
– franchise applicable aux indemnités versées au titre de la garantie responsabilité civile : néant.
• Franchise applicable aux dommages subis par les biens assurés et résultant d’un événement catastrophes naturelles (y compris sécheresse) : franchise légale sous réserve de dispositions
particulières en cas d’arrêtés successifs concernant la même commune.
 CERTIFICAT MÉDICAL

Je soussigné(e), docteur DAVIS BENCHETRIT

certifie avoir examiné ce jour M. Mme KIBANGOU DEMUTH

né(e) le (jj/mm/aaaa) : 13/06/2010

et n’avoir décelé aucune contre-indication à la pratique sportive en compétition ou en loisir.

Date (jj/mm/aaaa) : 11/10/2023

Signature et tampon du praticien

obligatoires
 ATTESTATION - QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
pour le renouvellement de ma licence Handball
(ne concerne que les licenciés majeurs)
Dans le cadre de la demande de renouvellement de ma licence auprès de la FFHandball, je soussigné
atteste avoir rempli le Questionnaire de santé QS-SPORT.

Dans le respect du secret médical, je conserve strictement personnel ledit questionnaire et m’engage à
remettre la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement de ma licence.

✔ J’ai répondu NON à chacune J’ai répondu OUI à une ou

des rubriques du plusieurs rubriques du
questionnaire questionnaire

dans ce cas : je transmets dans ce cas : je suis informé

la présente attestation que je dois produire à mon club
au club au sein duquel un certificat médical datant de
je sollicite le renouvellement moins de 6 mois et attestant
de ma licence l’absence de contre-indication
à la pratique du handball

Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions réglementaires de la FFHandball

relatives au certificat médical (article 30.2 des règlements généraux et articles 9 à 16 du
règlement médical), disponibles dans l’Annuaire sur le site Internet de la fédération).

Nom et prénom : KIBANGOU DEMUTH

Date (jj/mm/aaaa) : 28/09/2010 Signature :

Fait à : MAISON ROUGE
 Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler
votre licence sportive.

RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON.

Durant les douze derniers mois : OUI NON

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou ✔

inexpliquée ?

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement

inhabituel ou un malaise ?
✔

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? ✔

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? ✔
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé,
✔
avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et

désensibilisation aux allergies) ?

À ce jour :

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un

problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, ✔
tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? ✔

9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? ✔

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
POUR LE LICENCIÉ MINEUR

Dans le cadre de la demande de ma licence auprès de la FFHandball *, je soussigné atteste avoir rempli
le Questionnaire de santé ci-après.

Dans le respect du secret médical, je conserve strictement personnel ledit questionnaire et m’engage à
remettre la présente attestation au club au sein duquel je sollicite ma licence.

J’ai répondu NON à J’ai répondu OUI à une ou

✔ chacune des rubriques du plusieurs rubriques du
questionnaire questionnaire

dans ce cas : je transmets dans ce cas : je suis informé

la présente attestation que je dois produire à mon
au club au sein duquel club un certificat médical
je sollicite le renouvellement datant de moins de 6 mois et
de ma licence attestant l’absence de
contre-indication à la pratique
du handball

Nom et prénom du licencié mineur : KIBANGOU DEMUTH

Date (jj/mm/aaaa) : 28/09/2023 Signature :

Fait à : MAISON ROUGE

Attestation du représentant légal :

Nom et prénom du représentant légal : KIBANGOU MPELA

Date (jj/mm/aaaa) : 28/09/2023 Signature :

Fait à : MAISON ROUGE

* Questionnaire applicable dans le cadre d’une création ou d’un renouvellement de licence

uniquement lorsque le licencié est mineur.
 Questionnaire de santé QS-SPORT

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : il est préférable
que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire.
Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les
instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a t’il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire
n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton
carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
Tu es une fille ✔ un garçon Ton âge : 13 ans

Depuis l’année dernière OUI NON

Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? ✔
As-tu été opéré(e) ? ✔
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? ✔
As-tu beaucoup maigri ou grossi ? ✔
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? ✔
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s’était passé ? ✔
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé(e) à interrompre un moment une séance de sport ? ✔
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ? ✔
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? ✔
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? ✔
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? ✔
As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ? ✔
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Tu te sens très fatigué(e) ? ✔
Tu as du mal à t’endormir ou te réveilles souvent dans la nuit ? ✔
Tu sens que tu as moins faim ? que tu manges moins ? ✔
Tu te sens triste ou inquiet ? ✔
Pleures-tu plus souvent ? ✔
Tu ressens une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ? ✔
Aujourd’hui
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? ✔
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? ✔
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? ✔
Question à faire remplir par tes parents
Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il mort subitement ✔
avant l’âge de 50 ans ?
Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ? ✔
Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ?
(Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre ✔
15 et 16 ans.)

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te
convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
 AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné, parent ou représentant légal du mineur ou majeur protégé, autorise l’adhésion de mon enfant à la
FFHandball pour les pratiques sollicitées et dans le respect des règlements fédéraux.

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’adhésion à la FFHandball et les accepte.

Nom et prénom du mineur ou majeur protégé : KIBANGOU DEMUTH

Nom et prénom du représentant légal : KIBANGOU MPELA

Nom du club : HBC NANGIS

Date (jj/mm/aaaa) : 28/09/2023

Fait à : MAISON ROUGE Signature :