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erclMeT 10 Grenelle & Trappes

FICHE SIGNALETIQUE

Merci de bien vouloir compléter et nous retourner ce formulaire accompagné des documents suivants
scannés:

Photocopie de votre carte d'identité ou de votre passeport en cours de validité

(Votre visa et votre titre de séjour si vous êtes de nationalité étrangère)
1 RIB
Photocopie de vos derniers diplômes obtenus
Photocopie de votre dernier certificat de travail
1 photo d'identité au format numérique (maximum 2 Mo)

ETAT CIVIT

NoM ,ttd^io-&id.r NOM DE JEUNE FILLE

PRENOMS

NE(E) LE, KloJItgT ) A

NATIONALITE

ADRESSE oo
l*,lôrrtLra.
N" TELEPHONE : 06- lr''18-5-4 oE .

N"sEcuRrrESoctALE' 2 9Z 05 q< Sg 5 LLo g{

eroMeT 10 Grenelle & Trappes

EN CAS D'URGENCE

PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT:

NOM / PRENOM LIEN DE PARENTE TELEPHONE

t \tO\rA -\;^t* t) o 6 Ès Lsr5',t ?E.

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