RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN

MINISTÈRE DE LA COMMUNICATION
FO R MU LAI R E D E D EM AN DE D E LE T T RE D ’A C CR ED ITA TI ON

I MP OR T A N T : Toutes les rubriques doivent être complétées en M A J U S C U L E S

1. NOM
TIMB RE FISCAL
2. AUTRES NOMS (NOM DE JEUNE FILLE, ALIAS, PSEUDONYME, NOMS PORTÉS ANTÉRIEUREMENT)

3. PRÉNOM(S) 4. SEXE (*) M F

J M A
5. DATE ET LIEU DE NAISSANCE A 6. PAYS

7. NATIONALITÉ ACTUELLE

8. ADRESSE PERSONNELLE N° de télécopie

9. SITUATION DE FAMILLE : (*) CÉLIBA TA IRE MARIÉ(E) SÉPARÉ(E) DIVORCÉ(E) VEUF(VE)

10. NATURE DU PASSEPORT OU DU DOCUMENT DE VOYAGE PHOTOGRAPHIE

(*) PASSEPORT ORDINAIRE AUTRE DOC U ME NT (PR ÉCISER LEQU EL) RÉCENTE
(1)
NUMÉRO ÉTAT OU ENTITÉ ÉME TTEUR DU DOC UME NT

DÉLIV RÉ L E J M A A EXPI RANT LEJ J M A

11. PROFESSION

12. EMPLOYEUR

13. ADRESSE PROFESSIONNELLE N° de télécopie

PHOTOGRAPHIE
14. ADRESSE ELECTRONIQUE RÉCENTE
(2)

15. REPONDANT AU CAMEROUN (personne, organisme ou société partenaire)

NOM, QUALITE
ADRESSE, TELEPHONE N° de télécopie

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT :

+ 1 formulaire de demande d’accréditation timbrée à 1000 francs CFA, accompagné en tant que de besoin
d’une invitation professionnelle d’un partenaire installé au Cameroun ou ordre de mission ;
+ 2 photos d'identité récentes, agrafées au formulaire ;
+ Une photocopie du passeport en cours de validité ;
+ Pièce attestant de l’appartenance au métier de journaliste ou à toute autre profession annexe ;
+ Quittance au Trésor Public (5000 francs CFA) ;
+ Une réservation d’hôtel ou une attestation de prise en charge par le partenaire au Cameroun.
+ Motivations pour le projet
+ Plan de tournage faisant ressortir les sites retenus
+ Une liste du matériel professionnel utilisé (en précisant les caractéristiques techniques)

En aucun cas, vous ne devez joindre le(s) passeport(s), les originaux des documents ou de l'argent, le
dossier ne vous étant pas renvoyé.

N.B. Les dossiers doivent parvenir au ministère de la Communication au minimum deux semaines avant la date
prévue pour la descente sur le terrain.

Ministère de la Communication
Site Web : http://www.mincom.gov.cm
E-m ail : mincom _cm@ yahoo.fr
Tél.: (237) 223 30 22
Fax : (237) 223 30 22

(*) Mettre u ne croix dan s la cas e corresp on dan t à votre réponse DA TE ET SIG NA T UR E DU DE MA ND E UR