²

MINISTERE DE LA SANTE
ET DE LA POPULATION
-=-=-==--=-=-
CABINET
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UNITE DE COORDINATION
DES PROGRAMMES ET PROJETS
-=-=-==--=-=-
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE
CONTRE LE PALUDISME

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU FICHIER DES FOU

Toutes les réponses devront être dactylographiées ou écrites en

lettres d'imprimerie

A: Monsieur le Directeur du PNLP

1. NOM DU FOURNISSEUR

3. ADRESSE DU SIEGE DU FOURISSEUR

TELEPHONE
FAX
5. TYPE D’ETABLISSEMENT

r PRIVE r SOCIETE r SOCIETE ANONYME

7. NOM DES ADMINISTRATEURS, MEMBRES DE LA SOCIETE, PROPRIETAIRES DE L’ETABLISSEMENT, ETC….

(A) PRESIDENT

(C) SECRETAIRE GENERAL

(E) PROPRIETAIRE(S) OU ASSOCIE (S)

 REPUBLIQUE DU CONGO
Unité*Travail*Progrès
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ON AU FICHIER DES FOURNISSEURS

DEMANDE
ORIGINALE

REVISION
DATE

2. ADRESSE A LAQUELLE LES AVIS D’APPELS D’OFFRES ET

DEMANDES DE COTATIONS DOIVENT ETRE ENVOYES

4. DEPUIS COMBIEN DE TEMPS VOTRE ETABLISSEMENT EST-IL CREE ?

E-MAIL ADRESSE:

6. S’IL S’AGIT D’UNE SOCIETE ANONYME, DANS QUEL PAYS A-T-ELLE ÉTÉ
OFFICIELLEMENT CONSTITUEE?

AIRES DE L’ETABLISSEMENT, ETC….

(B) SOUS - DIRECTEUR

(D) TRESORIER
8. ENTREPRISES AFFILIEES (NOM, EMPLACEMENT ET, EN DETAIL, LES FONCTIONS PRINCIPALES DE CHACUNE

9. PERSONNES OU ENTREPRISES HABILITEES A SIGNER DES COTATIONS ET CONTRATS EN VOTRE NOM.

NOM

10. PERSONNES A CONSULTER POUR LES QUESTIONS RELATIVES AUX COTATIONS ET CONTRATS

NOM

11. INDIQUER D’UNE MANIERE GENERALE LES MATERIELS, FOURNITURES OU SERVICES POUR LESQUELS VOUS DE
(JOINDRE LISTE SI NECESSAIRE)

12 NOMBRE DE PERSONNES EMPLOYEES

14 CAPITAL DECLARE
DATE M

16. JE SOUSSIGNE,CERTIFIE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DANS CE FORMULAIRE (Y COMPRIS LES DOCUM
liste des documents à fournir :
a-Attestation d'immatriculation au registre du commerce et du crédit mobilier c-Attest
b-Déclaration fiscale d'existence d-Relevé

17. NOM ET TITRE DU SIGNATAIRE

La correspondance doit être déposée sous pli fermé et porter la mention "réponse à l'avis de préselction des fo
ONCTIONS PRINCIPALES DE CHACUNE

S ET CONTRATS EN VOTRE NOM.

FONCTION

OTATIONS ET CONTRATS

FONCTION

ES OU SERVICES POUR LESQUELS VOUS DESIREZ SOUMISSIONNER

13. SUPERFICIE

ATELIERS ENTREPOTS

CAPITAL DECLARE
MONTANT

S CE FORMULAIRE (Y COMPRIS LES DOCUMENTS ) JOINTS SONT EXCATS

mobilier c-Attestation d'immatriculation CNSS

d-Relevé d'identité bancaire (RIB)

18. SIGNATURE DE LA PERSONNE AUTORISEE A SIGNER CETTE DEMANDE

on "réponse à l'avis de préselction des fournisseurs