ANNEXE III

ETAT DE RENSEIGNEMENTS

( à joindre à toute demande de permission à destination d'un pays de la catégorie 10, 21 ou 22)

GRADE AFFECTATION PAYS VISITE(S) DURÉE DU SÉJOUR NOM ET ADRESSE DES PERSONNES
OU TRAVERSE(S) MOTIF ASSURANT L'HÉBERGEMENT (4)
NOM (1) & PRÉNOMS GARNISON
DATE ET LIEU DE NAISSANCE EMPLOI TENU Points d'entrée Date de départ (tourisme, visite parent (3))
et de sortie ou circuit (2) Date de retour Raison sociale et adresse des hôtels

Légion Etrangère Voie aérienne Adresse : Chez

DU
Aller :

Nr. Téléphone Intéresse

AU
Né le Code Postal :

Ville :
à SOIT
Pays :
1 jour(s)
Retour : Téléphone fixe :

(1) : pour les personnels féminins, préciser, s'il y a lieu, le nom marital.
(2) : A renseigner avec précision. (stipulé le type de trajet !)
(3) : Préciser le degré de parenté.
(4) : A renseigner dans la mesure du possible.
 DEMANDE DE VISA (RETOUR) PREFECTORAL

Cadre réservé à l’administration :

N° du VISA :

Valable jusqu’au :

NOM :

PRENOMS :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : à ,

ADRESSE COMPLETE : Chez

Code Postal :

Pays : ;

PROFESSION :

NATIONALITE :

N° ET VALIDITE DU TITRE DE SEJOUR : ;

N° ET VALIDITE DU PASSEPORT expire lé

PAYS DE DESTINATION :

PAYS DE TRANSIT :

INDICATION DU POINT DE SORTIE :

NOMBRE DE VOYAGES : (aller et retour)

DATE DU DEPART :

DUREE DU VISA SOLLICITE :

MOTIF(S) DU (DES) VOYAGE(S):

Fait à Saint-Christol Le

Signature