12/11/2020 www.onda.ma/form.

php

‫اﻟﺒﻄـــــﺎﻗﺔ اﻟﺼـــــﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﺴـــــﺎﻓﺮ‬

FICHE SANITAIRE DU PASSAGER / PUBLIC HEALTH PASSENGER FORM
-CORONAVIRUS-
INFORMAT IONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMAT ION
Date d’arrivée / Arrival *:‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻮﺻﻮل‬
14-12-2020
Date:*
Numéro De Siège / Seat :‫رﻗﻢ اﻟﻤﻘﻌﺪ‬
03D
Number:
Numéro De Vol / Flight *:‫رﻗﻢ اﻟﺮﺣﻠﺔ‬
JYU6SA
Number :*
INFORMAT IONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMAT ION
Nom Prénom / Full *:‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ و اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
ADNAN HAMZA
Name:*
Date de naissance/ Date *:‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹزدﯾﺎد‬
18-09-2003
of birth:*
N° de la CNIE ou CI/ *:‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ أو رﻗﻢ‬
ID card N° or residence W437555 ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
p ermit N° :*
N° p assep ort/ Passp ort *:‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮاز‬
YV23869340
number :*
Nationalité/ *:‫اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ‬
MAROCAINE
Nationality :*
Adresses au M aroc/ HAY OULED GHALEM RUE 11 EL BOROUJ SETTAT :‫اﻟﻌﻨﻮان ﻓﻲ اﻟﻤﻐﺮب‬
Addresses in M orocco:

Adresses au p ay s de :‫اﻟﻌﻨﻮان ﻓﻲ ﺑﻠﺪ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬

résidence/ Addresses in
country of residence :
E-mail:* HAMZAADNAN999@GMAIL.COM *:‫اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬
N° de télép hone hors :‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ ﺧﺎرج اﻟﻤﻐﺮب‬
M aroc/ Phone N° 0767328031
outside M orocco :
N° de télép hone au :‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ داﺧﻞ اﻟﻤﻐﺮب‬
M aroc/ Phone N° in
M orocco:
Pay s de p rovenance / *:‫ﺑﻠﺪ اﻟﻘﺪوم‬
ITALIE
Coming from :*
Villes De Transit / :‫ﻣﺪن اﻟﻌﺒﻮر‬
Transit Cities :
Quels sont les p ay s que ‫ﻣﺎ ھﻲ اﻟﺪول اﻟﺘﻲ زرﺗﻢ ﺧﻼل‬
vous avez visité durant ‫ ﯾﻮﻣﺎ اﻟﻤﺎﺿﯿﺔ ؟‬30
les derniers 30 jours ? /
Which foreign countries
have y ou visited during
the last 30 day s ?
‫ﻧﻌﻢ‬
‫ ﻻ‬Non
/ Durant les derniers 14 jours / During the last 14 days ‫ ﯾﻮﻣﺎ اﻟﻤﺎﺿﯿﺔ‬14 ‫ﺧﻼل‬ Oui
No
Yes
- ‫ ھﻞ أﺻﺒﺘﻢ ﺑﺈﻟﺘﮭﺎب ﺗﻨﻔﺴﻲ ﺣﺎد ﻣﻊ أﻋﺮاض اﻟﺤﻤﻰ ﺗﻔﻮق‬° C 38 ‫؟‬
- Avez-vous présenté une infection respiratoire aigue avec fièvre supérieure à 38° C ?
- Have you had an acute respiratory infection with fever over 38° C ?
- ‫ھﻞ ﺧﺎﻟﻄﺘﻢ ﺷﺨﺼﺎ ﻣﺼﺎﺑﺎ أو ﻣﺸﺘﺒﮭﺎ ﻓﻲ إﺻﺎﺑﺘﮫ ﺑﻔﯿﺮوس ﻛﻮروﻧﺎ ؟‬
- Avez-vous été au contact d’une personne atteinte ou suspecte d’être atteinte par le coronavirus ?
- Have you been in contact with a person infected or suspected of being infected with coronavirus
- ‫ھﻞ اﺷﺘﻐﻠﺘﻢ أو أﻗﻤﺘﻢ ﻓﻲ ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ أو ﻣﺨﺘﺒﺮ ﺳﺒﻖ و أن ﺳﺠﻠﺖ ﻓﯿﮫ ﺣﺎﻟﺔ ﻓﯿﺮوس ﻛﻮروﻧﺎ ؟‬
- Avez-vous travaillé ou séjourné dans un hôpital ou laboratoire dans lequel un cas d’infection au coronavirus a été
confirmé ?
- Have you worked or stayed in a hospital or laboratory in which a coronavirus infection case was confirmed
‫أﺻﺮح ﺑﺼﺤﺔ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﮭﺎ‬.
Je déclare que toutes les informations sont correctes.

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I declare that all the informations are true and correct.
Signature : :‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ‬
‫ﺷﻜﺮا ﻋﻠﻰ ﺣﺴﻦ ﺗﻔﮭﻤﻜﻢ‬
M erci p our votre comp réhension
We ap p reciate y our kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration/‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
N° d’admission:

* Champ s obligatoires

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