Bulletin d'engagement 43e Rallye National du MONTBRISONNAIS - 8 et 9 octobre 2022

CADRE RESERVE A L'ORGANISATION Visa vérif administrat. Visa vérif techniques

ASA du Forez - 23 rue des Hauts de Terrenoire - 42100 ST-ETIENNE - Tél 04 77 95 55 55
ne rien y inscrire le / / 2022 le / / 2022
TRESORIER N° ORDRE N° COURSE GROUPE CLASSE à h à h
Espèces o Le / / par par
Chèques o Banque
Montant : Nom

Ecrire lisiblement CONCURRENT si différent du pilote PILOTE COPILOTE VEHICULE

NOM Verots Chalendar Marque : Renault
Dylan Appellation courante :
Prénom Nathan
Sexe o féminin o
X masculin o féminin o
X masculin Twingo R2
Adresse 3 rue saint pardoux 395 Chemin de Biorat Couleur dominante : Blanc
Adresse Année : 2010
Code postal 63600 63600 Cylindrée (cm3) : 1598
Ville Ambert Ambert N° fiche homologation :

Téléphone 5731
N° passeport technique :
Téléphone portable 0763003256 0644003550
E-Mail dylan.verots@hotmail.com 73124
Permis de conduire n° 18AR50312 J'engage cette voiture dans
Date permis de cond. 24/11/2017 Groupe Classe

Date de naissance 17/04/2000 15/05/2006 FRC4 R2

Lieu de naissance Ambert Ambert
Nationalité Francaise Francaise Nom et tél d'une personne joignable pendant
207409 / NCC 331962 le rallye (hors équipage)
N° licence / Type / NJR
Copilote, si licence tuteur, nom du tuteur et N° de licence : Chalendar / 228330 Nom : Verots
Pilote prioritaire o oui o non Tél : 0663819063
Gp sanguin-rh. / Code ASA A+ / 1606 A+ / 1606 Autorisation de prêt
Justificatif des frais d'engagement. Si oui, préciser à quel nom. o oui Nom du reçu : Je soussigné :

Remise des prix, si différent du nom du pilote chèque des prix libellé au nom de : autorise :
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales applicables.
Nous certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin. à piloter mon véhicule référencé ci dessus
Nous certifions, être titulaires d'une licence pratiquant FFSA, ne pas être sous le coup d'une suspension de licence et/ou de permis de conduire. dans le cadre du rallye
Nous nous engageons à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités. Fait pour servir et valoir ce que de droit
Signature du concurrent Signature du pilote Signature du copilote le :
A Ambert Signature
Le
21/09/2022
Apporter impérativement LES ORIGINAUX des permis de conduire et des licences lors des vérifications administratives