2042

DÉCLARATION DES REVENUS 2022

N°10330 * 27

22 DIRECTION GÉNÉRALE
DES FINANCES PUBLIQUES

N° FIP

N° fiscal
>

>
00
1057197012354 C
N° fiscal du conjoint >

N° d’accès en ligne > 9561368

état civil
DÉCLARANT 1 DÉCLARANT 2

Nom de naissance PAILLARD

Prénoms AUDREY

Date de naissance 17 06 1979

Lieu de naissance 42 LE CHAMBON FEUGEROLLES

département commune ou pays si né(e) à l’étranger département commune ou pays si né(e) à l’étranger

Nom auquel vos courriers seront adressés

PAILLARD
Votre téléphone

Votre mél audrey.paillard@ac-lyon.fr

adresse au 1er janvier 2023

Adresse no 3 rue RTE DE FOUAY

code postal 42400 commune SAINT-CHAMOND

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence nb. pièces

Statut X FREYCON
propriétaire locataire colocataire hébergé gratuitement nom du propriétaire nom du colocataire

changements d’adresse

Vous avez changé d’adresse en 2022 Date du déménagement 25 06 2 0 2 2

Adresse no 3 rue RUE GALLIENI
au 1er janvier 2022 code postal 42400 commune SAINT-CHAMOND

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

Vous avez changé d’adresse en 2023 Date du déménagement 2 0 2 3

Adresse actuelle no rue

code postal commune

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

signature du ou des déclarants

À Le Si vous souscrivez une déclaration
d’impôt sur la fortune immobilière, cochez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØIF

Si vous déposez la déclaration au titre d’un mandat,

apposez votre cachet et cochez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØTA
services gestionnaires dir foyer fiscal

010 5
A ı situation du foyer fiscal en 2022 B ı parent isolé
Rectifiez si nécessaire dans la case blanche

T
Marié(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M Célibataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
Divorcé(e)/séparé(e) . . . . . . . . . . D X Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V C ı personnes à charge en 2022
Pacsé(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Rectifiez si nécessaire dans la case blanche

Date des changements en 2022 Enfants à charge

Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans (nés du 1.1.2004 au 31.12.2022)
– Mariage X 2 0 2 2 Pacs X 2 0 2 2
ou handicapés quel que soit l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
N° fiscal de votre conjoint ............ Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vous optez pour la déclaration séparée de vos revenus 2022 . . . . . . . . . . . . . . . B

dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité . . . . G
– Divorce/séparation/rupture de Pacs . . . . . . . . . . . . . . . . . Y 20 06 2 0 2 2 Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Décès : déclarant 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 2 2 Renseignements sur vos enfants

déclarant 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 2 2 Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance. . . . . . . . . . . .

Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .

1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve) Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance. . . . . . . . . . . .
– Vous viviez seul au 1er janvier 2022 (ou au 31 décembre 2022
Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .
en cas de divorce/séparation/rupture de Pacs en 2022)
et vous avez un enfant :
• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre) Enfants en résidence alternée ou à charge partagée
• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre. Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans (nés du 1.1.2004 au 31.12.2022)
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années ou handicapés quel que soit l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H 3
au cours desquelles vous viviez seul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2006 2008 2013
– Vous ne viviez pas seul au 1er janvier 2022 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N X
dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité . . . . . I
2. Titulaire d’une pension (militaire, accident du travail) pour invalidité Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d’au moins 40 % ou de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité Nom et adresse de l’autre parent
inclusion (CMI) mention “invalidité” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P BENAMROUCHE RANI-18 RUE DU PONT FOURNAS 42400 SAINT CHAMOND
Votre conjoint remplit ces conditions ou votre conjoint,
décédé en 2022, remplissait ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F Renseignements sur vos enfants

3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . . M. BENAMROUCHE PAILLARD MYLAN
Date de naissance. . . . . . . . . . . . 08/01/2006
d’invalidité ou de victime de guerre
Lieu de naissance . . . . . . . . . . . . SAINT CHAMOND (H)
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf :
Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . . MME. BENAMROUCHE PAILLARD MAIKO
· vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1949) et vous
Date de naissance. . . . . . . . . . . . 04/09/2008
remplissez ces conditions ;
Lieu de naissance . . . . . . . . . . . . SAINT CHAMOND (H)
· ou vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1949) et votre
conjoint décédé bénéficiait de la demi-part supplémentaire ou était
titulaire de la carte du combattant ; Autres personnes invalides à charge, vivant sous votre toit
· ou votre conjoint décédé en 2022 bénéficiait de la demi-part Nombre de titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité . . . . . . R
supplémentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Vous êtes mariés ou pacsés : l’un des deux déclarants, âgé Nom, prénom, date et lieu de naissance
de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1949), remplit ces conditions . . . . . . . . . . . S
– Vous avez une pension de veuve de guerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

D ı rattachement en 2022 d’enfants majeurs ou mariés nés du 1.1.2001 au 31.12.2003 ou, s’ils sont étudiants, nés du 1.1.1997 au 31.12.2003
Nombre d’enfants célibataires (ou veufs ou divorcés) majeurs sans enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés chargés de famille (y compris le conjoint et les enfants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N
Monsieur Madame Monsieur Madame
Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance. . . . . . . . . . . Date de naissance. . . . . . . . . . . .
Lieu de naissance . . . . . . . . . . . Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .

informations

coordonnées bancaires Si ces coordonnées sont inexactes ou absentes, joignez obligatoirement un RIB.
BIC CCFRFRPP IBAN FR76 3005 6001 700X XXXX XXX2 490

Ces coordonnées bancaires seront utilisées pour le paiement de votre impôt sur le revenu dans le cadre du prélèvement à la source.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément
aux instructions de la DGFiP. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont
expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

2
Déclaration des revenus 2022 (2042 / 2042 C / 2042 RICI)
_______________________________________________________________________________________________________

Enfants en résidence alternée ou à charge partagée en 2022

M BENAMROUCHE PAILLARD BENAMROUCHE PAILLARD

MADDY 22/11/2013 42 SAINT CHAMOND (H)
Nom et adresse de l'autre parent : RANI BENAMROUCHE 18 RUE DU PONT FOURNAS 42400 SAINT CHAMOND

Traitements, salaires

1AJ Salaires - Déclarant 1 : 38562

Réductions et crédits d'impôt

7EB Enfant en résidence alternée - Collège - Nombre : 1

7ED Enfant en résidence alternée - Lycée - Nombre : 1

Prélèvement à la source

8HV RAS sur salaires et pensions - Déclarant 1 : 1195

Divers

Avance de 60 % de réductions et crédits d'impôt versée en début d'année sur votre compte bancaire :
Déclarant 1 : 425

Informations connues de l'administration

Informations connues de l'administration avant modifications éventuelles par le déclarant

1AJ) Salaires - Déclarant 1
17690430800010 - RECTORAT DE L ACADEMIE DE LYON : 38562 euros
retenue à la source déjà payée : 1195 euros
Total : 38562 euros

Économie collaborative
Raison sociale ou nom commercial : VINTED UAB 83961167000010
Revenu total brut : 96 €
Nombre de transactions réalisées : 22