REPUBLIQUE DU BURT]NDI

Ambassadede la Rdpublique du Burundi

En France
DEMANDE DE VISA D'ENTREE
(i remplir en deux exemplaires et en caractdresd'imprimerie)

DATE D'ARRTVEE AU BURUNDI

1. IDENTITE DU DEMANDETJR
NOM
PRENOM
NOM DE JEUNEFILLE
LIEU ET DATE DE NAISSANCE
NATIONALITE
NOM ET PRENOMDU PERE
NOM ETPRENOMDE LAMERE

ETAT CIVIL
Mari6 [ Cdlibataire! Divorceou sdpar6f] VeufI
ADRESSECOMPLETE

PROFESSION
ADRESSEDE L'EMPLOYEUR
TELEPHONEBUREAU
TELEPHONEDOMICILE
2. ENFANTS (S) ACCOMPAGNANTS :
= Nombre
+ Noms etpr6nom (s)

= Age (s)
J. DOCUMENT DE VOYAGE (passeport)
* NATUREETNUMERO
* LIEU ET DATE DE DELIVRANCE
* DATE D'DGIRATION
AI]"TRES RENSEIGNEMENTS
r MOTIFDUVOYAGE
I LIEUDU SEJOUR
r REFERENCE AU BURUNDI (adresseexacte)

I SEJOIJR(S) ANTENETIR (S) AU BURUNDI

I PERTODE (S)
T MOTIF

DATE SIGNATURE (du demandeur)

RESERVE A L'ADMINISTRATION

VISAN"

I0 - 12 rue de l'orme 75019PARIS Til : 01 45 20 60 61 Fatc: 01 45 20 02 54