DEMANDE D'IMMATRICULATION D'UN VEHICULE

X3 cocher UNE case

X1 cocher UNE case A N'de plaque X2 coc/ier UWe case Plaque normaie P3 Carburant
1 Demande de plaque 1 V6hlcule NEUF Plaque sp^clale 1 Essence

2 Plaque disponlble 2 V^hicule USAGE Format carr6 2 Gasoll

3 LPG*Essence
Donn6es du v6hicule: Electriclte
4
I I I I ' I I I I I ' I I I I I I I
5 Autres
D1-03 Msrque et typ6 eomnwctsl Gaznaturel (CNG)
6
I ' I I I ' I • • • I • ' • • • • • * • • ' 7 Essence+Electrlcitd
B N'de chassis E1Co0« JCsMg. J1 Gsn/s J2 Bivr e GasolKEIectdclte

' I ^ t y I I I I I I I
9 HydrogSne
K N'WVTA 10 Ueiangs
11 GasolKLPG
I I I I I I I ' ' ' • I

D2-02 Vailanle Electrlcitd+LPQ

12
13 Bio-eihanol
I < r ' I i_ I ' I I I I

D2-03 Vsraion
14 Hydrogene*Electrlciia
I ' I ' ' '
15 Essence«CNG
I ' l l

Kl trnttelge G Uessee.o.m F1 M7M V7 C02 V9 Classe envhvn.

X6 cocher si applicable
j I I L I 1_ I L V4*i6A>» * 4*mewntari
tfOMK Kw* CftAWl S» M
8 Dale t^/nise an drcutatioh T Vhessehiax PI cc P2 *w ncareueant 1
I I I I I I I I L _i
SI Placesassises S2 PlBcesetebour R Codecouleur 0 Rappodknng
MolccycieBe
. . . .

Le DEMANDEUR de I'lmmalriculatton X7 Fait le

X8 SIGNATURE du demandeur
Personne morale Personne physique

I I I I I I I I I • I • I I '

C9 N° TVA ou N° d'entreprise C10 N° R6gistre national

I ' I S'll s'agit d'une personne

N' d'un'iti d'4tablissement Juridlque: le nom du ddldguS
en MAJUSCULES ggelemenr
I I I 1 I I I I I I I I • I I I i_
C1.1 Norn(suivantcarle dldenlitdouBanqueCaiTetourdesEntfaprises) C1.2 1''pr6nom (carte d'ldenlll4)
MdtQuer la langue sounstMe
I ' I • I I • I • I I I • I I • I I. • • • • I I • I De genensle taal eanlmilsen
C1.3 Rue N'maison N° tMlle Gee/Onschte SprBcha ankreusen

I < I • I

N° postal Commune (d6nominabon of^delle, y compris pour la rigion de Bruxelles) 1 Frangais

m^phone/GSM/Adresse E-meil: X9 2 Nederlands
(Permetau service de vous contacteren cas d'4ventuels probl6mes) p| 3 Deutsch

X10 DECLARATIONS COMPLEMENTAIRES EVENTUELLES OU PROCURATION X4 X11 ACCORD pour LIVRAISON EXPRESS
OU WRESSE DE LIVRAISON conlre SURCOUT ver»o).
SIGNATURE pour ACCORD
X5

X12 X13 CADRE DE RESERVE INSPECTION AUTOMOBILE X14

586.350.316
N* DE REFERENCE A MENT10NNER POUR N° STATION » dale du contrOle
Signature + nom du contr^eur
TOUTE COMMUNICATION AVEC LA D.I.V.

W. Conformite avec la reglementallon Y. UNIQUEMENT POUR VEHICULES NEUFS:le Z. L'ASSUREUR

du Service Public Federal Finances sousslgne, garagrsle ou distnuuteurdu vaiilcule, confirme - Vignette de la compagnle
I'exactrlude de la case X2, des donnees du vdhlcule ainsi
- Nom du ddl^ud en
que la conlormlta du v6hicule par rai^Mrt 4 la case Kou K1.
majuscules et signature
- N° de t^l^phone
- Fin de validity en cas de
plaque temporaire

N'TVA: Scaau du garagiste ou du dlslrloutsur

N' Inventaire: Nom du daiegud en majuscules et slgrwlure
N° Entreprise: 05/2013