QUESTIONNAIRE

DÉGÂTS DES EAUX

Numéro de sinistre (si déjà déclaré) Complément de déclaration à compléter
À défaut n° de contrat : Un maximum de renseignements accélère le traitement
de votre dossier et le règlement de vos indemnités d’assurances.
..................................... Nous reprendrons contact avec vous à réception.

DESCRIPTION DE VOS DOMMAGES

Exemples de revêtement : peinture, papier peint, lino, plâtre, carrelage, plinthes, parquet (massif, flottant… ), autres…

SURFACES ET NATURES DE REVÊTEMENT

PIÈCES
MUR PLAFOND SOL
ENDOMMAGÉES

Surface Type de revêtement Surface Type de revêtement Surface Type de revêtement

Salle de bain m2 m2 m2

Cuisine m2 m2 m2

WC m2 m2 m2

Salon | Séjour m2 m2 m2

Entrée | Couloir m2 m2 m2

Chambre 1 m2 m2 m2

Chambre 2 m2 m2 m2

Chambre 3 m2 m2 m2

Bureau m2 m2 m2

Autre
m2 m2 m2
À préciser

* m 2 = Largeur Longeur

Autres dommages : (Exp Nettoyage, décontamination…)

1 DIRECT ASSURANCE HABITATION Dégâts des eaux

QUESTIONNAIRE Numéro de sinistre (si déjà déclaré)
À défaut n° de contrat :
DÉGÂTS DES EAUX .....................................

Ces aménagements ci-dessus ont-ils été exécutés à vos frais avant le sinistre ?
OUI
NON

Vous souhaitez que les travaux soient réalisés

PAR :
Vous-même, sans recours à une entreprise 1
Notre entreprise partenaire 2
Une entreprise de votre choix

Les avantages
1 De l’indemnisation en gré a gré :
• vous bénéficiez d'une indemnité forfaitaire qui vous permettra de réaliser les travaux vous-même
• vous n’avez aucun justificatif à nous fournir
• vous avez la possibilité de faire les travaux quand vous voulez

2 Réservés par les entreprises partenaires :

• vous bénéficiez d’une véritable prise en charge de vos démarches
• vous n’avancez aucun frais, à l’exception de la franchise et de la vétusté éventuelle
• nous garantissons son professionnalisme par un contrôle régulier sur les chantiers
• vous obtenez ainsi l’assurance de la qualité des prestations qui permettra de retrouver votre confort de vie

MOBILIERS
[3] Merci de joindre : les factures d’achat d’origine des biens endommagés et les factures de réparation ou attestation de non réparation.

DOMMAGES MOBILIERS ÉVENTUELS : MEUBLES / VÊTEMENTS / LINGE / MATÉRIELS…

DÉSIGNATION JUSTIFICATIF D’ACHAT 3 IRRÉPARABLE 3 RÉPARABLE 3

DU BIEN ENDOMMAGÉ EN L’ABSENCE DATE ET PRIX D’ACHAT VALEUR DE REMPLACEMENT COÛT DE RÉPARATION

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . / . . . . . / . . . . . Signature

2 DIRECT ASSURANCE HABITATION Dégâts des eaux