Dclaration au titre de la rubrique 1.1.1.

0 de larticle R 214-1 du code de

lenvironnement accompagnant la cration dun ouvrage daccs la nappe

RAPPORT DE FIN DE TRAVAUX

A adresser la DDT Service Eau Nature mission Guichet Unique et Politique de Contrle
au plus tard 2 mois aprs la fin des travaux

Ces lments de dclaration seront fournis au service instructeur du code minier pour tout forage de
plus de 10 mtres de profondeur pour dclaration au titre du L 411-1.

1- Identit du demandeur (propritaire de louvrage)

NOM, Prnom ou raison sociale :
N SIRET (pour une entreprise,
une collectivit, un agriculteur) :
Adresse :
Courriel : Tlphone :
Date du rcpiss de
N dossier Cascade :
dclaration :
Entreprise ayant ralis les travaux

Nom ou raison sociale : Tlphone :

Adresse :

2- Emplacement de l (des) ouvrage(s)

Commune : Rue ou lieu-dit (IGN) :
Code et nom de la masse deau
capte :
Coordonnes (Lambert 93) Rfrences cadastrales
Profondeur
Identification : Z (au TN,
X Y ralise (m) Section : Numro :
prcision 0,1m)

3- Droulement gnral du chantier

Dates : Oprations :

Principales difficults, anomalies, ou incidents :

4- Caractristiques de l (des) ouvrage(s) :
4-1 Ouvrages abandonns :
Coordonnes (lambert 93)
Identification de louvrage : Modalits de comblement (cf guide
X Y annexe) :

4-2 Ouvrages crs :

Ouvrage n1
Coordonnes (lambert 93)
Z (Cote NGF Prlvemen
Dbit Dbit
de la tte de Index t annuel
Identification de Rfrences Code nominal journalier
X Y forage, compteur moyen
louvrage cadastrales BSS quip moyen
prcision envisag
(m3/h) (m3/j)
0,1m) (m3/an)

Prtubage Tubage Crpine

Diamtre
Diamtre Nature du
Diamtre Hauteur intrieur/
Diamtre intrieur/e gravier / Hauteur Cote NGF de
pr- de extrieur
Nature Nature de foration xtrieur granulomtrie Nature crpine la partie
forage prfora du
(mm) du tubage (le cas (mm) crpine
(mm) ge (m) prtubage
(mm) chant)
(mm)

Rsultat du carottage
Horizon 1 Horizon 2 Horizon 3 Horizon 4 Horizon 5 Horizon 6
Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du
Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond
mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF

Ouvrage n2
Coordonnes (lambert 93)
Z (Cote NGF Prlvemen
Dbit Dbit
de la tte de Index t annuel
Identification de Rfrences Code nominal journalier
X Y forage, compteur moyen
louvrage cadastrales BSS quip moyen
prcision envisag
(m3/h) (m3/j)
0,1m) (m3/an)

Prtubage Tubage Crpine

Diamtre
Diamtre Nature du
Diamtre Hauteur intrieur/e
Diamtre intrieur/e gravier / Hauteur Cote NGF de
pr- de xtrieur
Nature Nature de foration xtrieur granulomtrie Nature crpine la partie
forage prfora du
(mm) du tubage (le cas (mm) crpine
(mm) ge (m) prtubage
(mm) chant)
(mm)

Rsultat du carottage
Horizon 1 Horizon 2 Horizon 3 Horizon 4 Horizon 5 Horizon 6
Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du
Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond
mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF
 Ouvrage n3
Coordonnes (lambert 93)
Prlvemen
Z (Cote NGF Dbit t annuel
Index Dbit
Identification Rfrences de la tte de nominal moyen
Code BSS X Y forage, compteur journalier
de louvrage cadastrales quip envisag
prcision moyen (m3/j)
(m3/h) (m3/an)
0,1m)

Prtubage Tubage Crpine

Diamtre
Diamtre Nature du
Diamtre Hauteur intrieur/
Diamtre intrieur/e gravier / Cote NGF
pr- de extrieur Hauteur
Nature Nature de foration xtrieur granulomtrie Nature de la partie
forage prfora du crpine (mm)
(mm) du tubage (le cas crpine
(mm) ge (m) prtubage
(mm) chant)
(mm)

Rsultat du carottage
Horizon 1 Horizon 2 Horizon 3 Horizon 4 Horizon 5 Horizon 6
Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du
Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond
mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF

Ouvrage n4
Coordonnes (lambert 93)
Prlvemen
Z (Cote NGF Dbit t annuel
de la tte de Index Dbit
Identification Rfrences nominal moyen
Code BSS X Y forage, compteur journalier
de louvrage cadastrales quip envisag
prcision moyen (m3/j)
(m3/h) (m3/an)
0,1m)

Prtubage Tubage Crpine

Diamtre
Diamtre Nature du
Diamtre Hauteur intrieur/
Diamtre intrieur/e gravier / Cote NGF
pr- de extrieur Hauteur
Nature Nature de foration xtrieur granulomtrie Nature de la partie
forage prfora du crpine (mm)
(mm) du tubage (le cas crpine
(mm) ge (m) prtubage
(mm) chant)
(mm)

Rsultat du carottage
Horizon 1 Horizon 2 Horizon 3 Horizon 4 Horizon 5 Horizon 6
Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du Cote du
Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond Nature fond
mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF mNGF

joindre imprativement, par ouvrage (cf guide et arrt du 11/09/03) :

- une coupe lithologique reprsentant les rsultats du carottage et indiquant le niveau de nappe au repos pour chaque nappe
traverse
- une coupe technique de louvrage prcisant, les diamtres, les matriaux, les hauteurs de tubages, prtubages, la cote NGF de la
crpine et la hauteur crpine)
- une photographie de la tte de forage
- les rsultats dessais de pompages,
- les modalits de contrles et de suivi pour les ouvrages conservs,
- les rsultats danalyse deau,
- pour les ouvrages abandonns, une coupe rcapitulative des modalits de comblement