Taux de détection et facteurs prédictifs d’une

TEP/TDM au 68Ga-PSMA positive chez des patients

adressés pour une récidive biochimique d’un
adénocarcinome prostatique : analyse rétrospective
d’une cohorte de patients du CHU Grenoble-alpes
Sébastien Le Bon

To cite this version:

Sébastien Le Bon. Taux de détection et facteurs prédictifs d’une TEP/TDM au 68Ga-PSMA positive
chez des patients adressés pour une récidive biochimique d’un adénocarcinome prostatique : analyse
rétrospective d’une cohorte de patients du CHU Grenoble-alpes. Médecine humaine et pathologie.
2022. �dumas-03844476�

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vous invitons à consulter en ligne les annuaires de
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Contact à la Bibliothèque universitaire de Médecine

Pharmacie de Grenoble :

bump-theses@univ-grenoble-alpes.fr
 UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES

UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE

Année : 2022

TAUX DE DÉTECTION ET FACTEURS PRÉDICTIFS D'UNE TEP/TDM AU

68Ga-PSMA POSITIVE CHEZ DES PATIENTS ADRESSÉS POUR UNE
RÉCIDIVE BIOCHIMIQUE D’UN ADÉNOCARCINOME PROSTATIQUE :
ANALYSE RÉTROSPECTIVE D’UNE COHORTE DE PATIENTS DU CHU
GRENOBLE-ALPES

THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

SPÉCIALITÉ : MÉDECINE NUCLÉAIRE

Par M. Sébastien LE BON

[Données à caractère personnel]

THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE

Le 12/10/2022

DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE :

Président du jury :

M. le Pr Jean-Philippe VUILLEZ

Membres :

M. le Pr Jean-Luc DESCOTES

M. le Pr Mathieu LARAMAS

M. le Pr Jean-Alexandre LONG

M. le Dr Camille VERRY

M. le Dr Loïc DJAÏLEB (directeur de thèse)

L’UFR de Médecine de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les
thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.
2
3
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5
6
 REMERCIEMENTS

À mes Juges et Maîtres

Au Président du Jury

Monsieur le Professeur Jean-Philippe Vuillez,

Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude pour votre accompagnement durant mon
internat et votre encadrement bienveillant et pédagogue. Merci de me faire l’honneur de
présider cette thèse.

Au Directeur de thèse

Monsieur le Docteur Loïc Djaileb,

Je te remercie énormément pour ton encadrement et ton aide inestimable dans la direction,
la réalisation et la correction de ce travail de thèse. Merci pour la précision, la rigueur et la
richesse de tes enseignements. Merci pour la convivialité de nos repas antillais et “turques”
du jeudi midi.

Aux Membres du Jury

Monsieur le Professeur Jean-Luc Descotes,

Je vous suis profondément reconnaissant d’avoir accepté de juger ce travail. C’est un
privilège de vous avoir dans mon jury.

Monsieur le Professeur Jean-Alexandre Long,

Merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury.
Je vous exprime toute ma reconnaissance pour l’honneur que vous me faites.

Monsieur le Professeur Mathieu Laramas,

Je tiens à t’exprimer ma profonde gratitude pour avoir accepté de faire partie de mon jury.
Je suis heureux et fier d’avoir eu le privilège de profiter de tes enseignements et de ton
expérience lors de mes deux stages si enrichissants en oncologie.

Monsieur le Docteur Camille Verry,

Merci d’avoir accepté de faire partie du jury. Soyez assuré de ma gratitude et de tout mon
respect.

7
À toutes les équipes que j’ai eu la chance de rencontrer durant mon internat.

Aux médecins nucléaires du CHU de Grenoble :

Céline, Alex, Nicolas, Julie, merci pour votre encadrement, votre pédagogie et votre
gentillesse qui m’ont guidé dans mes premiers pas en médecine nucléaire et accompagné
durant mon internat. Je serais heureux de continuer à progresser et travailler à vos côtés.
Valentin, merci pour ta sympathie, j’ai hâte de travailler avec toi au prochain semestre.
Nicolas, merci d'être supporter du PSG, cela nous offre chaque mois de mars une occasion
de bien rigoler.

Aux médecins nucléaires du CH de Chambéry :

Dr Joubert, Pierre-Yves, Jean, Raphaëlle, Jean-Cyril et Benjamin, un grand merci pour votre
accueil, votre bienveillance et vos enseignements durant ce semestre qui fut déterminant
dans ma progression. Je suis heureux d’avoir pu profiter de votre expérience et de votre
convivialité.
Merci particulièrement à benjamin pour le temps passé à me transmettre ton expérience en
médecine nucléaire vasculaire, je connais désormais toutes les variantes anatomiques de la
veine carotide et l’artère jugulaire.

Aux médecins nucléaires du CHU de Nîmes :

Pr Kotzki, Vincent, Laurent, Benjamin, Fanny, Mélanie et Thibault, un immense merci pour
ce semestre que je n’oublierai pas. Au-delà des moments de convivialité si sympathiques et
des rebondissements haletants de ce semestre, je vous suis profondément reconnaissant
pour votre accueil, votre écoute, vos conseils, votre humour, votre bienveillance, vos
enseignements, votre expertise et votre confiance qui ont été si précieux et décisifs dans ma
progression et mon autonomisation.

Aux médecins du service d’oncologie médicale du CHU de grenoble :

Pr Mousseau, Mathieu, Julien, Coralie, Delphine, Emmanuelle, Laure, Cristina et Claudine,
un immense merci d’avoir guidé mes premiers pas d’interne. Je suis fasciné par votre
spécialité et admiratif de votre gentillesse, votre humanité, votre efficacité et votre humour
qui ont rendu ces stages passionnants et inoubliables ! Vous faites l’un des plus beaux
métiers du monde et je suis sûr que mon expérience à vos côtés fera de moi un meilleur
médecin nucléaire et une meilleure personne.

À tous les IDE, MER ,secrétaires, psychologues, pharmaciens, préparateurs en pharmacie,

radio-physiciennes, AS, ASH et toutes les équipes avec qui j’ai pu travailler dans les
différents services, un grand merci pour votre accueil, votre sympathie, et votre efficacité qui
ont contribué à rendre tous mes stages passionnants et agréables. Myriam et Fabrice, c’était
un plaisir d’avoir travaillé et tant ri avec vous!

A mes co-internes de toutes spécialités

Aux oncologues :
Diane, je n’ai pas compté le nombre de situations touchantes et douloureuses ni le nombre
de fous rires et moments complices que l’on a partagés durant ces deux semestres. Merci
d’avoir participé à rendre ces deux stages aussi géniaux. PS : 7 ANS !!

8
Orlane et Sophie, très heureux d’avoir partagé mon premier semestre avec vous, merci pour
votre gentillesse et votre bonne humeur.

Sarah, nous n’avons partagé qu’un semestre en HDJ, mais quel plaisir ! Merci pour ton
humanité et ta bienveillance.

Aux radiothérapeutes:
Léa, Pauline et Bénédicte merci pour tous les supers moments passés ensemble et pour
votre efficacité, votre gentillesse et votre aide à chaque fois qu’on en a eu besoin.
Alexandre, merci pour ta bienveillance et tes explications.
Louis, merci pour ce semestre partagé.

Au nucléaristes:
Olivier, merci de m’avoir convaincu de venir à Grenoble et conseillé durant mon internat.
Jean, merci pour le semestre partagé et pour tout ce que tu m’as appris durant mon
semestre à Chambéry, je suis désormais (presque) incollable en IRM neuro.
Thibaut, merci pour ta gentillesse et ton humour au plaisir de te revoir dans ta nouvelle vie;)
Guilhem et Maxence, on a pas encore eu l’occasion, ou très peu, de passer des moments
ensemble mais on va rattraper ça cette année.
Aux co-internes de toute la France, compagnon de cours à SACLAY ( Tom, Simon, Laure,
Guillaume et tous les autres) merci pour votre convivialité et votre bonne humeur, c’est un
plaisir de vous revoir à chaque occasion. Kevin, merci de m’avoir tant aidé dans la
constitution de mon dossier d’interCHU.

Kevin et Yanis, merci pour votre intelligence et votre humour particulièrement fin et raffiné.
Surtout merci de n'être jamais tombés dans la facilité du comique de répétition et d’avoir
toujours privilégié les discussions hautement philosophiques. Hâte de vous retrouver pour le
pot de thèse au BBR.

Aux internes de pharmacie géniales (les paulines, marie et léa) qui m'ont tant aidé
pendant mes semestres en oncologie et médecine nucléaire, merci !

À tous les copains rencontrés à grenoble

Romain, Nordine ,Adrian, Thibaut vous êtes de grands malades, merci pour tous les
moments hilarants passés ensemble. Pas merci pour toutes les embuscades. Merci Romain
d’avoir gardé aussi soigneusement mon appartement et encouragé mon côté raisonnable
avec nos sorties "petit resto tranquille".

À Juju, Vic et Robin, Margot et Guillaume, Olivier et Lauriane, je ne vous ai pas vu autant
que je l’aurai voulu, mais quel immense plaisir d’avoir passé ces moments et tant ri avec
vous !! Merci d'être aussi soucieux, attentionnés et drôles.

À tous les autres copains rencontrés à l’internat et à grenoble (Léna, Guigui, les Marion,
Fannie, audrey, Morgan, arnaud, Nicolas, les Mathildes, Seb, Jade, Lucy, Alicia, Raïa, Vaea,
Blaise, Justine, Valentine, Amaury, Anaelle, Tiphaine, Elisa et tous les autres), merci pour
votre bonne humeur et votre spontanéité qui ont rendu ces années d’internat si riches et ont
transformé ce premier confinement en colonie de vacances dont je garde certains de mes
meilleurs souvenirs ( on se retrouve quand vous voulez pour une pétanque au premier
étage).

9
À tous les copains grenoblois ex-nîmois (Carla, Marion, Thibaud, Eléna ,les Mathieu,
Alexandra, Antoine, Réda, Florent et tous les autres), heureux d’avoir pu vous revoir en
terres grenobloises avec la même complicité que celle de l’externat.

À tous les copains de Nîmes/ Montpellier

À Momo et Oussama, Caro (tu tournes) et Cyril, Axel et Estelle, Chacha, Roro et Camille,
Sarah, Marielle, difficile de résumer ces 8 années d'amitié tellement elles ont été riches en
moments marquants. Un immense merci de me supporter, vous êtes timbrés, bienveillants
et tellement ingénieux dans la bêtise, vous me manquez. Vous êtes fatigués ???

Aux néo-dijonnais et bisontins, merci pour votre bonne humeur et votre folie. Aymeric merci
pour tes goûts musicaux ;) Au plaisir de retaper du pied avec vous.

À Fantine, Clara et Baptiste, merci pour tous les moments conviviaux et festifs passés
ensemble. Merci Fantine de m’avoir supporté toutes les fois ou j’ai squatté votre coloc. Merci
d’avoir été, tous, si bienveillants à mon égard. Vous êtes de belles personnes, au plaisir de
vous revoir.

Nessim merci d'être aussi intelligent et d’avoir aussi peu de second degré. A vendredi.

Roman, merci d’être un idiot qui m’a toujours écouté et conseillé autant qu’il me fait rire.

Youssef, merci beaucoup pour ton accueil et ta gentillesse durant notre colocation
parisienne.

À tous les copains perpignanais et montpelliérains (Les deux marion, Léo, Jules, Chloé,
Loic, les Mathilde, Simon, Héléna et tous les autres), rencontrés durant mon interCHU, vous
m’avez rapidement adopté, intégré et j’ai eu la chance de vivre un semestre génial à vos
côtés, merci.
Medhyy merci pour ta bonne humeur et ta fantaisie. Pas merci pour tes goûts vestimentaires
de festoch.

Charlotte et Estelle, merci pour votre sourire et votre gentillesse sans égale. Merci d’avoir
été aussi attentionnées à mon égard.
À Croque mou, merci de m’avoir encouragé dans la rédaction finale de ce travail en dormant
20h/24h. Pas merci d’en vouloir à ma vie avec tes poils.

À tous les autres copains d’externat de toutes les promos ( Richard, Martin, Nico, les
Mathilde, Faustine, Mélanie, Julie, Camille, Renaud, Martin, Léo, Simon, Louis, Val, Damien,
Matthias et tous les autres) qui m’ont tant fait rire et avec qui j’ai partagé de formidables
moments, merci!

À toute la promo de l'ambiance 2014-2019, merci d’avoir rendu l’externat aussi fou et
inoubliable !

10
À ma famille,

Hafsa, la distance fait que l’on se voit moins souvent mais l'affection est immuable, merci
d'être là depuis le début.

À mes tocards Marion, Chris et Romain, il m’est impossible de résumer ces 8 dernières
années en quelques lignes. Merci pour tous les moments inoubliables (ou presque) passés
ensemble, je suis toujours aussi surpris par nos inventions et nos délires, chacun plus drôle
et fou que le précédent. On a battu des records de stupidité tous les 4 et ce n'est pas fini !
Vous trois et toi Charlotte, je ne vous remercierai jamais assez pour votre humour, votre
folie, votre hospitalité, votre générosité, votre soutien, votre écoute et votre amitié sans
condition. Je vous admire et suis fier de vous avoir.
Chris et cha, un immense merci pour cette collocation improvisée ce semestre.

À Isabelle, Pierre, Sophie, Pierre, Candice, Fred, Valentine, Juliette, Nicolas et Nasser merci
pour votre gentillesse et votre accueil durant ces 7 années. Je suis heureux de vous avoir
rencontré. Pierre, merci pour votre regard toujours bienveillant et humain que j’admire.
Prenez tous bien soin de vous.

Camille, nos chemins se sont séparés récemment, mais nous avons grandi ensemble
pendant 7 ans. Pour tous les bons moments que je n'oublierai jamais, je te remercie.
Merci à “doudou”, “petit éléphant” et “dumbo le gros” d’avoir entretenu notre schizophrénie.

À Laetitia, Mathieu et Angèle, Axel et Ludivine, merci de m'avoir soutenu et épaulé durant
tout mon parcours. Merci de m’avoir toujours porté autant d’affection. Je n’ai pas pu
dernièrement vous voir autant que je l’aurais voulu mais vous êtes et serez toujours proches
dans ma pensée et mon cœur.
À mon petit bonhomme Gabriel, tonton a très hâte de venir plus souvent te voir grandir et
t'apprendre pleins de bêtises ;)

À mamie, merci d’avoir toujours été là et de m’avoir tant aidé avec beaucoup d’amour et de
sagesse. Merci pour tes bons petits plats jamais égalés.
Papi, je suis certain que tu aurais été très fier, merci d’avoir été un modèle par ta force, ton
caractère et ta tendresse. Tu me manques.

À tout le reste de la famille, merci de m’avoir soutenu et accompagné.

Enfin à toi maman, quelques lignes ne sont pas suffisantes pour t’exprimer mon immense
gratitude pour avoir toujours cru en moi, m’avoir entouré, soutenu et aimé, en toutes
circonstances, sans contrepartie et peu importe le sacrifice, dans les bons comme dans les
pires moments. Ta combativité, ton humanité et ta résilience sont un modèle et une source
d'inspiration incommensurables. Je te dois tellement, je te dois tout. Merci de m’avoir
toujours encouragé à poursuivre mes rêves. Les pires moments sont derrière nous.

MERCI !

11
 SOMMAIRE

RÉSUMÉ……………………………………………………………………….……………13

ABSTRACT…………………………………………………………………….….………...15

LISTE DES ABRÉVIATIONS…………………………………………………….……….16

ARTICLE……………………………………………………………………………………17

I/ INTRODUCTION…………………………………………………………...…..17

II/ MATÉRIEL ET MÉTHODES………………………………………………...20

1) Population de l’étude……………………………………………………….……20
2) TEP/TDM au 68Ga-PSMA, rappels…………………………………….…..…...21
3) TEP/TDM au 68Ga-PSMA, modalités d'acquisitions………………….………..23
4) Recueil de données……………………………………………….…….….…….24
5) Recueil des résultats de la TEP/TDM au 68Ga-PSMA………………..….……..25
6) Analyses statistiques…………………………………………………....…..……26

III/ RÉSULTATS…………………………………………………………….……..27
1) Patients inclus et caractéristiques générales…………………………...…….….27
2) Résultats de la TEP/TDM au 68Ga-PSMA……...…………………….….….....28
3) Taux de positivité en fonction du taux de PSA et du PSA dt………….....….….29
4) Facteurs prédictifs de positivité : analyse uni et multivariées……….…..…...…30

IV/ DISCUSSION…………………………………………………………..……...31
1) Taux de détection : Correspondance avec la littérature……………..…....….…31
2) Facteurs prédictifs de positivité : Correspondance avec la littérature…....….....33
3) Applications en pratique clinique………………………………………...….....35
4 ) Limites de l’étude………………………………………………………....…...36

V/ CONCLUSION……………………………………………………..…….…….38

BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………….…..…....……40

FIGURES ET TABLEAUX…………………………………..……………………..……45

SERMENT D’HIPPOCRATE…………………………………………………....……….58

12
 RÉSUMÉ

Mots clés : TEP, 68Ga-PSMA-11, récidive biochimique, cancer de prostate

Objectifs : Le principal objectif de l’étude était de déterminer le taux de positivité de

la TEP au 68Ga-PSMA-11 et d’évaluer les facteurs prédictifs de positivité chez des
patients présentant une récidive biochimique ou une non négativation du PSA après
traitement à visée curative d’un adénocarcinome de prostate.

Méthodes : Les patients présentant une récidive biochimique ou une non négativation
du PSA après traitement à visée curative d’un adénocarcinome de prostate et adressés
pour réalisation d’une TEP au 68Ga-PSMA-11 au CHU de Grenoble ont été
consécutivement inclus. Les données caractéristiques de la maladie ainsi que le
résultat de la TEP au 68Ga-PSMA-11 ont été recueillis à partir des dossiers médicaux.
Les taux de détection ont été définis en fonction de la valeur du PSA et du temps de
doublement du PSA (PSAdt) au moment de l’examen. Les facteurs prédictifs de
positivité ont été évalués par régression logistique uni et multivariée.

Résultats : De février 2019 à décembre 2020, 119 patients consécutifs ont été
rétrospectivement inclus. 80 patients (67%) avaient une TEP au 68Ga-PSMA-11
positive. 28 (23,5%) patients présentaient une récidive locale, 44 (37%) une récidive
ganglionnaire, 20 (16,8%) une récidive ganglionnaire extra pelvienne, 16 (13,5%) des
lésions osseuses et 6 (5%) des lésions viscérales. Les taux de positivité étaient
respectivement de 47% (16/34), 63,3% (19/30) et 81,8% (45/55) pour un PSA pré-test
<1 ng/ml, 1-1.99 ng/ml, > 2 ng/ml et 65,31% (32/49), 68,97% (20/29) et 68,29%
(28/4) pour les patients dont le PSAdt était < 6 mois, 6-11,9 mois et ≥ 12 mois. En
analyses uni et multivariées le PSA avant examen ≥ 2ng/ml était le seul facteur
prédictif de positivité significatif identifié (OR : 5,06 IC 95 % 1,98-13,69, p < 0,001).

13
Conclusion: La valeur du PSA au moment de l’examen semble être dans cette étude
le principal facteur prédictif de positivité. Les taux de détection en fonction des
classes de PSA pré-test sont sensiblement similaires à ceux décrits dans la littérature
confirmant les performances significatives de la TEP/PSMA dès de faibles valeurs de
PSA pour la localisation de sites de récidives après traitement à visée curative du
cancer prostatique.

14
 ABSTRACT

Key words : 68Ga-PSMA-11 PET/CT, biochemical recurrence, prostate cancer.

Objectives: to determine the detection rate and predictive factors of positive

68Ga-PSMA-11 PET/CT in patient addressed for a 68Ga-PSMA-11 PET/CT in a
context of biochemical recurrence or PSA persistence after prostate cancer initial
treatment.

Method : Patients referred in Grenoble nuclear medicine department for

68Ga-PSMA-11 PET/CT in a context of biochemical recurrence or PSA persistence
after initial treatment were retrospectively included. Disease characteristics and
68Ga-PSMA-11 PET/CT were collected using electronic medical records. Detection
rates was determined according to the PSA before PET/CT and PSA dt. Uni and
multivariate logistic regression were performed to assessed predictive factors of
positive 68Ga-PSMA-11.

Results: Between February 2019 and December 2020, 119 consecutive patients with a
prostate cancer biochemical recurrence or a PSA persistence after radical
prostatectomy were included. 68Ga-PSMA-11 PET/CT was positive for 80 patients
(67%). Local recurrence, pelvic nodes, extra-pelvic nodes, bones lesions, and visceral
lesions were respectively detected in 28 (23,5%), 44 (37%), 20 (16,8%), 16 (13,5%)
and 6 (5%) patients. Detection rate was respectively 47% (16/34), 63,3% (19/30) and
81,8% (45/55) in patients with a PSA value <1 ng/ml, 1-1.99 ng/ml, > 2 ng/ml before
68Ga-PSMA-11 PET/CT and 65,31% (32/49), 68,97% (20/29) et 68,29% (28/4) with
a PSA dt <6 mois, 6-11, 9 mois and ≥ 12 mois. In univariate and multivariate analysis,
PSA before PET/CT was the only predictive factor associated with positive findings
in 68Ga-PSMA PET/CT (OR : 5,06 IC 95 % 1,98-13,69, p < 0,001).

Conclusion: In this study, the PSA level before 68Ga-PSMA-11 PET/CT was the only
predictive factor of positive findings. Global detection rates according to the PSA
level before exam subgroups are consistent with those previously published.

15
 LISTE DES ABRÉVIATIONS

CP : Cancer de la prostate
PSA : Antigène Spécifique de Prostate
PR : Prostatectomie Radicale
RTE : Radiothérapie Externe
RB : Récidive Biochimique
SO : Scintigraphie Osseuse TEP/TDM : Tomographie par émission de positons /
Tomodensitométrie
TEP/TDM : Tomographie par émission de positon / Tomodensitométrie
TEP/F-Choline: Tomographie par émission de positon à la 18F-Fluorocholine
FDG : 18F-Fluorodesoxyglucose
PSMA : Antigène Spécifique Membranaire de la Prostate
TEP/PSMA: Tomographie par émission de positon/TDM aux ligands du PSMA marqués au
Gallium 68.
ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation
Ga 68 : Gallium 68
Ge 68 : Germanium 68
CHUGA : Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble Alpes
Lu-PSMA: Ligands du PSMA marqués au lutécium 177
PSMA-11 : hydroxybenzyl-ethylene-diamine marqué au Ga 68
IV: Intraveineux
HIFU : High-Intensity Focused Ultrasound
HT : Hormonothérapie
PSAdt : Temps de Doublement du PSA
PSA pré-test : Dernier PSA disponible au moment de l’examen
PROMISE: Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation
EI : Ecarts interquartiles
MIP : Maximum Intensity Projection
RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
OR : Odds ratio
IC95 : Intervalle de Confiance à 95%
ISUP : Classification de la société internationale de pathologies urologiques.

16
I/ Introduction

Cancer le plus fréquent chez l’homme en France avec plus de 50 000 nouveaux cas
diagnostiqués chaque année, le cancer de prostate (CP) est responsable d’environ 9000
décès par an en France (1,2,3) et 350 000 dans le monde (4).
La majorité des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes (90 %).
Il existe peu de facteurs de risques clairement identifiés, si ce n’est l’exposition à
certaines substances carcinogènes ou l’impact modéré de l’histoire familiale (5).

Lors de la prise en charge thérapeutique initiale, les traitements radicaux tels que la
prostatectomie radicale (PR), la radiothérapie externe (RTE) ou la curiethérapie sont
très efficaces (6). Le suivi post-thérapeutique consiste en un examen clinique régulier
et une surveillance biologique du taux de PSA (7).
L’évolution du cancer de la prostate n’est pas linéaire et est marquée par une récidive
biochimique (RB) dans les dix ans suivants le traitement initial chez 20 à 50% des
patients (8,9). La récidive biologique signe la présence d’une maladie résiduelle et
précède l’apparition des symptômes cliniques (10).
La précocité, la précision et le caractère exhaustif de la détection des cibles
néoplasiques résiduelles à l’origine de la RB constituent un challenge
onco-radiologique majeur, car influent directement sur le choix de traitement et le
pronostic. Selon le site et l'extension de la rechute, différentes options de traitement de
rattrapage peuvent être proposées (6). Une re-stadification la plus exacte possible est
donc cruciale (11,12).

Depuis de nombreuses années, la tomographie par émission de positons couplée à une

tomodensitométrie (TEP/TDM) est devenue l’examen de choix en imagerie
fonctionnelle pour l’évaluation diagnostique et thérapeutique de nombreux cancers. Le
fluorodésoxyglucose (FDG) marqué au fluor 18 est le radiopharmaceutique le plus
fréquemment utilisé en TEP/TDM. L’augmentation classique du métabolisme
glucidique des cellules tumorales permet au FDG d’être un traceur performant dans le
domaine de l’oncologie.

17
Cependant, la TEP/TDM au FDG est apparue décevante dans le contexte du CP, en
raison du faible métabolisme glucidique des cellules tumorales bien différenciées et de
son importante élimination urinaire (13, 14). Historiquement, la détection des foyers
de rechute reposait sur la réalisation d’une scintigraphie osseuse (SO) (15) puis plus
récemment de la TEP/TDM à la Choline marquée au fluor 18 (TEP/F-Choline)(16).
Actuellement, celle-ci est le traceur le plus couramment utilisé en TEP/TDM pour
l’évaluation des patients présentant un CP. La choline est un précurseur primordial des
phospholipides des membranes cellulaires. Sa captation est majorée dans les cellules
tumorales de CP en raison d’une augmentation de la prolifération cellulaire tumorale
et de l’augmentation de l’activité enzymatique de la choline kinase. Bien qu’étant un
outil efficace et largement utilisé, celle-ci n'est en général contributive qu'à partir d'un
taux de PSA > 1 ng/mL. Pour un PSA < 1 ng/mL, le taux de détection de TEP-choline
est d'environ 26 %, pour approcher les 50% si le PSA avant examen est compris entre
1 et 2 ng/mL (16).

Ces résultats restent donc parfois insuffisants, et de nombreux patients ne peuvent

bénéficier d'un traitement de rattrapage ciblé, notamment des valeurs de PSA
inférieures à 1 ng/mL (17). C'est pourquoi, la recherche de nouveaux traceurs donnant
des résultats plus performants était essentielle pour la prise en charge des patients à un
stade précoce de leur rechute. L'utilisation récente de ligands de l’antigène
membranaire spécifique de prostate (PSMA) marqués au Gallium-68 en TEP/TDM
(TEP/PSMA) dans la détection des foyers de récidive en cas de TEP/F-Choline
négative ou douteuse, améliore nettement la sensibilité et spécificité de détection,
particulièrement pour des taux de PSA faibles (18). Les études sont concordantes pour
montrer une meilleure détectabilité du site de rechute en TEP/PSMA versus
TEP/F-Choline particulièrement pour des valeurs de PSA < 1ng/ml. (19, 20, 21, 22,
23 ,24). Le nombre de lésions détectées en TEP/PSMA est supérieur à celui observé
en TEP/F-Choline et toutes les lésions détectées en TEP/F-Choline sont également
identifiées en TEP/PSMA (25).

18
L'indication actuelle de prescription d’une TEP/PSMA sous autorisation temporaire
d'utilisation nominative (ATU) est, hors bilan pré-thérapie, la récidive biologique
pour laquelle les résultats des examens cliniques, biologiques et d’imageries
comportant obligatoirement une TEP/F-Choline sont discordants ou tous négatifs et ne
permettent pas de conclure sur la prise en charge d’un patient en récidive biologique
d’un cancer de la prostate traité initialement de façon radicale.

Le principal objectif de l’étude était de déterminer les taux de positivité de la TEP au

68Ga-PSMA-11 et d’identifier des facteurs prédictifs de positivité chez des patients
présentant une récidive biochimique ou une non négativation du PSA après traitement
à visée curative d’un adénocarcinome de prostate.

19
II/ Matériel et méthodes

1) Population de l’étude
Nous avons réalisé une étude rétrospective et monocentrique dans le service de
médecine nucléaire du Centre hospitalo-universitaire Grenoble-Alpes (CHUGA).
Entre février 2019 et décembre 2020, 167 patients consécutifs ont été adressés dans
notre service de médecine nucléaire pour pratiquer une TEP/PSMA.

Nous avons inclus les patients en RB ou présentant une non négativation du PSA post
PR d’un CP histologiquement prouvé et pour lesquels les données concernant les
caractéristiques anatomopathologiques, biologiques initiales et les modalités de
traitement étaient disponibles. La récidive biochimique est définie, selon les critères
Phoenix, par une ascension du PSA au-dessus 0,2 ng/mL sur deux dosages consécutifs
pour les patients traités par PR et par un dosage supérieur à au moins 2 ng/mL en plus
du nadir pour les patients traités par RTE (26).

Ont été exclus les patients ayant bénéficié d’une TEP/PSMA pour une indication
différente, à savoir en complément dans le cadre d’un bilan d'extension initial ou en
bilan pré-radiothérapie interne vectorisée par ligands du PSMA marqués au lutécium
177 (Lu-PSMA) ou les patients pour lesquels les informations bio-anamnestiques
n’étaient pas disponibles.(Figure 1).
La Cohorte a été déclarée à la Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation
locale.

20
2) TEP/TDM au 68Ga-PSMA, rappels

Prostate specific membrane antigen ou PSMA est une enzyme membranaire

appartenant au groupe glutamate carboxypeptidase qui n'a aucune fonction
enzymatique clairement identifiée (27).
Il existe une surexpression de cette enzyme dans les cellules tumorales prostatiques.
La surexpression de cette enzyme membranaire n’est cependant pas réellement
spécifique aux cellules tumorales prostatiques et s'observe également dans les cellules
endothéliales des néo-vascularisations tumorales des tumeurs solides (côlon, sein,
rein…) : c'est ainsi qu’il est rapporté de nombreux cas de diagnostics fortuits de
tumeurs hypervascularisées sans lien avec la prostate.
PSMA est cependant une cible d'imagerie moléculaire idéale du cancer de prostate car
jusqu'à 1000 fois plus exprimée dans les cellules tumorales prostatiques que dans les
cellules épithéliales normales, et concernent plus de 90 % des cancers prostatiques.
Son expression augmente avec le grade tumoral et le score de Gleason, dans les stades
localement avancés et dans les formes résistantes à la castration.

Les recherches sur cette enzyme ont permis le développement de multiples ligands du
PSMA ou PSMA inhibiteurs, ciblant le PSMA membranaire avec une très forte
affinité et une très forte spécificité, ce qui leurs confère une bonne qualité d’image et
un très bon contraste avec les tissus sains (28).
Plusieurs équipes ont travaillé sur les performances de ces molécules inhibitrices du
PSMA marquées avec différents isotopes radioactifs, dont le Ga68 ou le Fluor-18 pour
l'imagerie TEP, ou encore le Lutétium-177 pour la thérapie (29).
Ces ligands du PSMA agissent comme des anticorps se fixant sur des épitopes du
versant extracellulaire du PSMA membranaire : le plus étudié est un complexe
analogue de hydroxybenzyl-ethylene-diamine HBED qui a la propriété de se lier
fortement au Gallium 68, couramment nommé PSMA-11. Le 68Ga-PSMA-11 se lie
aux cellules tumorales et présente une forte accumulation y compris dans les petites
métastases.

21
La Tomographie par Émission de Positons (TEP) est une technique d’imagerie
fonctionnelle nécessitant l’injection au patient d’un radiotraceur émetteur beta + (ou
émetteur de positon). Pour la TEP/TDM au 68Ga-PSMA11, le patient bénéficie d’une
injection IV de PSMA marqué au Gallium 68 (demi-vie d’environ 66 minutes,
production par un générateur de gallium à partir du Germanium 68 (30, 31).
Après un très court trajet dans la matière, le positon va interagir avec un électron du
milieu, donnant naissance à deux photons d’annihilation de 511 keV émis à 180°. Ces
deux photons sont ensuite détectés en coïncidence par une couronne de détecteurs
autour du patient. A partir des multiples lignes de détection enregistrées, des
algorithmes de reconstruction permettront d’obtenir des images 3D représentatives de
la distribution in vivo du radiotraceur.
L’acquisition TDM couplée, réalisée juste avant l’acquisition TEP, permet la
correction de l’atténuation des photons et le repérage anatomique.

22
3) TEP/TDM au 68Ga-PSMA, modalités d’acquisitions.

Les acquisitions TEP/TDM étaient obtenues grâce à une caméra TEP/TDM

Discovery-690 (GE Healthcare), après administration intraveineuse (IV) de 2,2
MBq/Kg de PSMA-11. Une première séquence d’images centrées sur le pelvis,
comprenant un scanner basse dose puis une acquisition TEP dynamique, débutait
immédiatement après l’injection du radiotraceur et durait 8 minutes.
L’intérêt d’une acquisition si précoce, bien que discuté dans la littérature (32, 33, 34,
35), résultait de l’absence d’accumulation vésicale du radiotraceur à ce stade. Dans
un deuxième temps était réalisée une acquisition TEP «corps entier » (de la base du
crâne jusqu’à la mi-cuisse) pratiquée 60 minutes après l’injection du radiotraceur.
Cette acquisition était réalisée avec des vitesses respectives de 2,7; 1,7 et 0,7 pour la
tête, le thorax et l’abdomen. Une tomodensitométrie non injectée du même volume
était également couplée pour la correction d’atténuation et la localisation anatomique.
Les paramètres de cette tomodensitométrie étaient les suivants : tension 110 Kv,
90mAs, pitch= 1 ou 1,3, rotation de 1 seconde, image reconstruite de 0,75 mm
d’épaisseur, filtres de reconstruction = I80s et I31s. Afin de limiter la présence
d’images d’élimination urinaire du Ga68-PSMA lors de cette deuxième acquisition,
tous les patients bénéficiaient d’une injection IV d’un diurétique (Furosémide 20 mg)
et devaient vider leur vessie avant l'acquisition «corps entier ». (Figure 2).

L’absorption physiologique du traceur par le PSMA se manifeste surtout dans les

glandes lacrymales et salivaires, les reins, les intestins, le foie, la rate, les uretères, la
vessie et les muqueuses de la bouche et de la gorge (36). (Figure 3).

23
4) Recueil de données

Pour chaque patient ont étés recueillies les données concernant la tumeur initiale
(Classification ISUP, stade TNM , PSA initial), le traitement initial (PR +/- curage,
ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), curiethérapie, RTE +/- hormonothérapie
(HT), les données biologiques de la récidive ( PSA nadir, PSA itératifs depuis la
suspicion de récidive avec leur date et jusqu’à 6 valeurs, temps de doublement du
PSA), la notion d’une HT en cours lors de la réalisation de la TEP/PSMA et la
situation clinique lors de la réalisation d’une TEP/PSMA : première récidive
biochimique (groupe 1), au moins un antécédent de traitement de rattrapage (groupe
2), une non négativation du PSA après prostatectomie radicale (groupe 3) ou la
progression biochimique avant deuxième ligne de traitement systémique (groupe 4).
Des informations annexes pour analyses ultérieures ont également été recueillies
concernant le résultat de la TEP/F-Choline réalisée préalablement. Pour les examens
dont le résultat était rendu “douteux” ou insuffisant, le type de lésion concernée était
recueilli, à savoir : lésion “locale” de la loge prostatique, lésion ganglionnaire
pelvienne, lésion ganglionnaire extra-pelvienne , lésion osseuse ou lésion viscérale. Si
une IRM pelvienne a été réalisée, le résultat était recueilli.

Pour les patients suivis au CHUGA, les données étaient recueillies en consultant le
dossier médical du patient et les demandes d’examen.
Pour les patients adressés par des médecins extérieurs au CHU, les données ont été
recueillies en consultant les demandes d’examen et contactant le médecin référent du
patient (urologue, radiothérapeute ou oncologue), par téléphone ou par email.

Le temps de doublement du PSA (PSAdt) était calculé en utilisant les valeurs de PSA
disponibles (collecte de deux valeurs minimum et jusqu’à 6 valeurs) avec application
de la méthode des doubles carrés directement sur des données à progression
exponentielle (www.mskcc.org/nomograms/prostate/psa_doubling_time).

24
5) Recueil des résultats de la TEP/TDM au 68Ga-PSMA

Pour chaque patient, les résultats de la TEP/PSMA ont été recueillis rétrospectivement
à partir des comptes rendus d'interprétation.

Chaque examen a été initialement interprété par un médecin sénior et un médecin

junior sur le logiciel : syngo.via - Siemens Healthineers.
Les critères d'interprétations utilisés en routine dans le service se basent sur les
critères PROMISE: Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation (37).
(Figure 4).

L'interprétation d’une lésion suspecte est visuelle. Son intensité de surexpression du

PSMA est comparée visuellement à l’intensité de surexpression du PSMA dans le
foie. Une lésion est classée suspecte si son intensité de surexpression du PSMA est
égale ou supérieure à celle du foie et/ou si son aspect morphologique est suspect
(exemple : ostéocondensation caractéristique en TDM).
Les lésions retenues pathologiques ont été classées par catégorie : lésion “locale”
prostatique ou de la loge de prostatectomie (suivant le traitement initial), lésion
ganglionnaire pelvienne, lésion ganglionnaire extra-pelvienne , lésion osseuse et
lésion viscérale.

De manière similaire aux études analogues, les patients présentant une TEP/PSMA
positive étaient également classés en fonction du nombre de lésions suspectes
détectées en deux catégories : moins de 4 lésions secondaires (oligométastatique) ou
plus de 3 lésions secondaires (polymétastatique) (38).

25
6) Analyses statistiques

Les variables continues ont été rapportées en utilisant les médianes et les intervalles
interquartiles (IQ) tandis que les variables catégorielles ont été exprimées en
fréquences et pourcentages.
Les caractéristiques de base de la population ont été comparées selon les résultats de
la TEP/PSMA, en utilisant un test de Wilcoxon pour les variables catégorielles et un
test exact de Fisher pour les variables continues.
Le dernier PSA avant examen (PSMA pré-test), la vélocité du PSA, le temps de
doublement du PSA, le TNM > 3a, le score ISUP >3, la situation clinique avant
examen ont été définis comme des variables catégorielles. La corrélation entre les
facteurs cliniques, anatomopathologiques et la positivité de la TEP/PSMA a été
évaluée en utilisant une régression logistique univariée et multivariée. Les Odds ratio
(OR) déterminés par les régressions logistiques sont rapportés avec leurs intervalles de
confiance à 95% et leur valeur-p. Une valeur-p<0,05 a été considérée comme
statistiquement significative. Toutes les analyses ont été effectuées avec la version
R4.1.2 software (www.r-project.org, Vienna, AU).

26
IV) Résultats

1) Patients inclus et caractéristiques générales

Au total 119 patients présentant une récidive biochimique après traitement radical ou
une non-négativation du PSA et ayant bénéficié d’une TEP/PSMA après
TEP/F-Choline négative ou douteuse de février 2019 à décembre 2020 ont été inclus.

L'âge médian de la population était de 72 ans (s'étendant de 67 à 75 ans).

50 patients (42%) présentait lors du bilan d'extension initial une extension locale
≥ stade T3a et 17 patients (14%) présentait un score ISUP ≥ 3.
43 (36%) patients étaient adressés dans un contexte de première récidive biochimique,
12 (10%) dans un contexte de non négativation du PSA après traitement radical, 60
(50%) avaient déjà bénéficié d’un traitement de rattrapage, et 4 (4%) étaient adressés
pour une RB avant traitement systémique de seconde ligne.
Le taux de PSA médian au moment de la réalisation de la TEP/PSMA (PSA pré-test)
était de 1.8 ng/mL (0.8-4.5) avec 34 patients (29%) présentant un taux de PSA ≤1
ng/ml, 30 patients (25%) présentant un taux de PSA entre 1 et 1.99 ng/ml et 55 (46%)
avec un taux de PSA >2 ng/ml.
Le PSAdt médian était de 9 mois (5-17) et 49 patients (41%) avaient un
PSAdt ≤ 6 mois.
La vélocité médiane du PSA était de 1,3 ng/ml/année (0,4-3,9).
Les caractéristiques de la population générale sont résumées dans le Tableau 1.

27
2) Résultats de la TEP/TDM au 68Ga-PSMA

80 patients présentaient une TEP/PSMA positive soit un taux de positivité de 67 %.

Aucun foyer de surexpression du PSMA pathologique n’a été observé chez 39 patients
(33%), l’examen étant alors considéré comme négatif.
Parmi les patients dont la TEP/PSMA a été considérée positive, la majorité présentait
un nombre de lésions inférieur ou égal à 3 soit 56 patients (70%) et 24 patients (30%°
plus de 3 lésions. (Figure 5).

Une récidive locale (loge de prostatectomie ou prostate) a été identifiée chez 28

patients (35%, exemple figure 6), une récidive ganglionnaire pelvienne chez 44
patients (55%, exemple figure 7), une récidive ganglionnaire extra pelvienne chez 20
patients (25%). Des lésions osseuses ont été identifiées chez 16 patients (20%,
exemple figure 8) et des lésions viscérales chez 6 patients (7,5%).

Une différence significative est observée pour les patients initialement traités par
radiothérapie externe plus nombreux à présenter une TEP/PSMA positive [20%, 16
patients vs 3%, 1 patient, (p<0.01)]. De manière anecdotique, une différence
statistique significative est à noter pour l'âge médian, légèrement plus élevé dans le
groupe des patients dont l’examen est positif (p<0.01). Sans considérer les résultats en
fonction du taux de PSA pré-test, détaillés ci-dessous, le reste de la répartition des
patients présentant une TEP/PSMA positive et ceux présentant une TEP/PSMA
négative en fonction des caractéristiques cliniques, des valeurs de PSA initiales et du
temps de doublement du PSA est globalement similaire. (Tableau 2).

28
3) Taux de positivité en fonction du taux de PSA et du PSA dt.

Parmi les 34 patients présentant un PSA pré-test < 1 ng/ml, 16 présentaient un examen
positif soit un taux de détection de 47%.
Parmi les 30 patients dont le PSA pré-test était compris entre 1 et 1.99 ng/ml, 19
présentaient un examen positif soit un taux de détection de 63,3%.
Parmi les 55 patients dont le PSA pré-test était > 2ng/ml , 45 examens ont étés retenus
positifs soit un taux de détection de 81,8%. (Figure 9).

Une différence statistiquement significative entre les patients avec TEP/PSMA

positive et ceux avec TEP/PSMA négative était observée pour les patients présentant
un PSA pré-test > 2ng/ml (p<0.01) et un PSA pré-test < 1ng/ml (p<0.01).(Tableau 2).

Les taux de positivité de la TEP/PSMA étaient similaires dans les trois classes de
PSAdt, respectivement de 65,31% (32 patients sur 49), 68,97 % ( 20 patients sur 29 )
et 68,29% (28 patients sur 41) pour les patients dont le PSAdt était < 6 mois, compris
entre 6 et 11,9 mois et ≥ 12 mois. (Figure 10).
Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre le nombre de patients
avec TEP/PSMA positive et TEP/PSMA négative dans ces sous-groupes.

29
4) Facteurs prédictifs de positivité : analyse uni et multivariées.

En analyse univariée comme en analyse multivariée le principal et unique facteur

prédictif de TEP/PSMA positive identifié dans cette étude est le taux de PSA pré-test.
Le seuil de PSA de 2 ng/ml était significativement associé à une TEP/PSMA
positive:(OR : 5,06 IC 95 % 1,98-13,69, p<0,001).(Tableau 3).

En analyses univariée et multivariées, un taux de PSA pré-test médian entre 1ng/ml et

1,99 ng/ml (OR : 1,94 IC 95 % 0,72-5,41, p=0,19), un PSA initial avant traitement
radical élevé compris entre 10 ng/ml et 20 ng/ml ou > 20 ng/ml (OR : 1,48 IC 95 %
0,44-5,86, p=0,54) et un intervalle de temps entre traitement radical et RB <12 mois
(OR : 1,32 IC 95 % 0,45-3,59, p=0,59) semblent associés à une TEP/PSMA positive.
Cependant ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs et ces facteurs ne
peuvent être rigoureusement considérés comme des facteurs prédictifs de positivité de
l’examen.
Par ailleurs, l’étude ne permet pas de conclure sur le caractère prédictif du temps de
doublement du PSA et notamment un temps de doublement court ( < 6 mois) , un
score de gleason élevé ( ISUP > 3), un extension locale initiale avancée ( stade TNM
>T3a) et la vélocité du PSA, les résultats n’étant pas significatifs ( toutes les p> 0,05
et les intervalles de confiance contenant 1).

De même le fait pour un patient d’avoir déjà bénéficié d’un traitement de rattrapage
(groupe 2) tout comme le fait de présenter une progression du PSA avant un
traitement systémique de seconde ligne (groupe 4) ne sont pas identifiés dans cette
étude comme facteurs prédictifs significatifs.

30
V) Discussion

1) Taux de détection : Correspondance avec la littérature

Depuis l’introduction dans les guidelines de l'utilisation de la TEP/PSMA dans les

situations de récidive biochimique sans cible formellement identifiée, plusieurs études
ont évalué son taux de positivité en fonction des valeurs de PSA avant examen.

Dans l’analyse prospective de 1004 patients de Juliano J Cerci et al, les taux de
positivité sont de 65.1% en population totale et respectivement de 53,4%, 67,2% et
83,0% pour les patients dont le PSA pré-test était 0,5-1 ng/ml; 1-2 ng/ml et ≥ 2
ng/ml.(39)

Dans l’analyse rétrospective de 155 patients de Frederik A. Verburg et al, les taux de
positivité étaient respectivement de 80%, 44% , 79% et 89% pour des taux de PSA
global et pré-test ≤1, 1-2 ng/ml et ≥ 2 ng/ml. (40)

Ces résultats sont confortés par une revue systématique de Jason Bailey et Morand
Piert retrouvant des taux de détection entre 69 et 73% pour des valeurs de PSA
pré-test 0,5-1 ng/mL et entre 79 et 93% pour un PSA pré-test 1-2 ng/mL et entre 71%
et 96% pour un PSA pré-test > 2.0 ng/ml (41) et une méta-analyse de Ricardo Pereira
Mestre et al rapportant un taux de détection global regroupé de 72%. Cette dernière
rapporte des taux de détection regroupés de 83% pour un PSAdt ≤ 6 mois et 60% pour
un PSAdt > 6 mois.(42)

Au total, bien qu’il existe une légère hétérogénéité, les taux de détection en population
totale et en sous groupe selon la valeur du PSA pré-test obtenus dans notre étude sont
cohérents avec ceux de la littérature (43, 44). Concernant les taux de détection en
fonction du PSAdt, ils sont hétérogènes dans la littérature, globalement similaires à
ceux de notre étude un PSA dt > 6 mois mais peu concordants pour un PSAdt < 6
mois pour lequel la majorité des études rapportent un taux de détection ≥ 80% (42).
Les variabilités peuvent s’expliquer notamment par un screening des patients
différents. Dans notre étude tous les patients avaient bénéficié d’une TEP/F-Choline
négative ou douteuse, à l’inverse de la majorité des études ou cette dernière n’est pas

31
réalisée au préalable. Or il est démontré que la positivité de la TEP/F-Choline est
étroitement associée à un PSAdt court et particulièrement < 6 mois (45, 46). Ainsi une
majorité de patients avec un PSA dt < 6 mois présentant un foyer de récidive
détectable en médecine nucléaire n’ont pas été inclus car leur TEP/F-Choline était
contributive.

Bien qu’il existe un lien statistique fort entre un PSA élevé pré-test ( > 2ng/ml) et la
positivité de l’examen, il est intéressant de noter dans cette étude qu’il n’a pas été
retenu de lésion pathologique chez un patient avec un PSA élevé > 10 ng/ml
(14ng/ml). Plusieurs facteurs peuvent en être à l’origine comme un défaut de
résolution spatiale de l’examen ou une dédifférenciation des lésions tumorales à
l’origine d’une perte de la surexpression du PSMA (47).

32
2) Facteurs prédictifs de positivité : Correspondance avec la littérature

Par ailleurs, plusieurs études ont eu pour objectif d’identifier des facteurs prédictifs de
TEP/PSMA positive.

La principale étude dont le design est similaire au nôtre est l’étude de Francesco Ceci
et al. Il s’agit d’une étude monocentrique en ouvert dont l’objectif principal était de
déterminer les facteurs prédictifs de positivité de la TEP/PSMA afin d’établir un
nomogramme (48).

Les taux de positivité en fonction de la situation clinique des patients avant l’examen
étaient de 40,3% dans le groupe des patients présentant une première récidive
biochimique (groupe 1), 54% dans le groupe des patients ayant déjà bénéficié d’un
traitement de rattrapage (groupe 2), 60,5% dans le groupe des patients présentant une
non négativation du PSA (groupe 3) et 86,9% dans le groupe des patients en
progression biochimique avant seconde ligne par thérapie systémique (groupe 4).

Ces résultats sont également relativement similaires à ceux de notre étude, hormis
pour le dernier groupe, peu informatif dans notre étude du fait du faible nombre de
patients inclus (4 patients).

Concernant les facteurs prédictifs de positivité de la TEP/PSMA, dans cette étude en

analyse multivariée, sont des facteurs prédictifs de positivité : le PSA pré-test et
notamment > 2 ng/ ml (OR : 5,39 IC 95 % 1,78–16,35, p=0,003), le score ISUP égal
à 3 ou 5 (p = 0,04 et 0,02), un PSA dt < 6 mois (OR : 23,68, IC 95 % 11,57–48,57, p <
0,001) et le fait d’appartenir au groupe 4 (OR : 6,05, IC 95 % 2,14-17,11, p=0,001).
(48). Hormis le taux de PSA pré-test > à 2 ng/ml ces facteurs ne sont pas confirmés
par notre étude.

Dans l’étude rétrospective de R.Diamand et.al incluant 402 patients , en analyse

multivariée, le PSA pré-test (OR : 1,4, IC 95 % 1,1–1,9, p = 0,01) et la vélocité du
PSA (OR : 2,4, IC 95 % 1,7–3,6, p < 0,001) étaient les seuls facteurs prédictifs de
positivité.(44).

33
De manière comparable à notre étude, dans la publication de Juliano J Cerci,
précédemment citée (1004 patients) la positivité de la TEP/PSMA était corrélée en
analyse multivariée au PSA pré-test (OR : 2, IC 95 % 1,792–2,429, p=0,032). A
contrario une association significative était identifiée avec le PSAdt, le score de
Gleason initial et la réalisation de l’examen sous blocage androgénique (OR : 1,8, IC
95 % 1,053–3,1, p=0,032). (39).

Dans l’étude rétrospective d’Eiber et al. analysant 248 patients ayant bénéficié d’une
TEP/PSMA dans le cadre de récidive biologique après prostatectomie radicale, il n’a
pas été retrouvée d’association significative entre le taux de positivité de l’examen, le
temps de doublement du PSA ou un blocage androgénique lors de l’examen (toutes les
p value>0,05).(49)

Au total, la valeur du PSA pré-test semble faire consensus en tant que facteur prédictif
de positivité de l’examen et particulièrement si > 2ng/ml.

Il semble majoritairement exister dans la littérature une corrélation entre la positivité

de la TEP/PSMA et le temps de doublement court du PSA. L’influence de
caractéristiques clinico-anatomopathologiques initiales péjoratives (score ISUP ≥3 ou
un stade T ≥ T3) ou une HT en cours lors de l’examen est toujours largement discutée.
Notre étude n’apporte pas d'élément statistiquement significatif supplémentaire
concernant ces facteurs.

34
3) Application en pratique clinique

Un des résultats principaux de notre étude est l’identification du taux de PSA avant
examen comme facteur prédictif de positivité de la TEP/PSMA. En effet un taux de
PSA > 2 ng/ml est statistiquement associé à une TEP/PSMA positive. Il s’agit d’une
information venant confirmer l'intérêt de la réalisation de l’examen chez les patients
présentant un PSA de cet ordre dans un contexte de récidive biochimique ou non
négativation du PSA.

Cependant, il paraît peu pertinent en pratique clinique d’orienter la stratégie de

localisation du site de récidive uniquement à la lumière de ce résultat.

En effet, notre étude associée aux données de la littérature précédemment détaillées

globalement concordantes, fait état de taux de détection élevés du site de récidive, et
ce dès des valeurs de PSA faibles ( 47% de détection pour un PSA pré-test < 1ng/ml
dans notre étude), ce qui confirme l'intérêt de la réalisation précoce de cet examen
dans les situations de récidive biochimique où la TEP/F-Choline est souvent mise à
défaut. Ceci impacte directement la prise en charge des patients et ainsi leur pronostic,
au plus tôt après identification de la récidive biochimique. Ainsi, les traitements ciblés
peuvent être favorisés; lorsque cela est possible; limitant les toxicités et épargnant des
lignes thérapeutiques en cas de récidives biochimiques ultérieures. Plusieurs études
ont démontré que la TEP/PSMA positive à des faibles valeurs de PSA avant examen
avait un impact significatif sur la décision thérapeutique et les modalités de celle-ci,
par exemple en modifiant les champs de radiothérapie. (50, 51).

Ces données incitent également à l’exhaustivité dans la rédaction de la demande

d’examen. La valeur du PSA la plus récente communiquée au médecin nucléaire lui
permettant d’appréhender la probabilité de positivité de son examen.

35
4) Limites de l’étude

Dans cette étude, plusieurs limites sont à noter.

En premier lieu, il s’agit d’une étude monocentrique et rétrospective réalisée au
CHUGA.
En second lieu, la positivité d’une TEP/PSMA est affirmée grâce au recueil de
données des comptes rendu d’examen et non à partir d’une lecture standardisée
rétrospective en aveugle pour l’étude. Ce choix est motivé notamment par la volonté
de pouvoir extrapoler les résultats à la pratique clinico-radiologique courante, et
permettre ultérieurement d’utiliser les données pour évaluer rétrospectivement
l’impact des résultats de ces TEP/PSMA sur la stratégie thérapeutique choisie chez les
patients inclus durant cette période.

Il aurait été intéressant de confirmer la positivité des lésions et notamment les lésions
ganglionnaires atypiques par une confirmation histologique ou à minima un suivi
clinico-biologique, mais cette démarche n’était pas réalisable pour des raisons
pratiques (biopsies de toutes les lésions non faisables) et éthiques (absence d’impact
significatif sur la prise en charge actuelle des patients). L’absence de confirmation par
un critère composite peut être à l’origine d’une surestimation des taux de détection
(non détection des faux positifs), toutefois limitée du fait de la spécificité élevée du
radiotraceur.

Le choix de la fréquence et du nombre de dosages du PSA était propre à l’appréciation

des médecins demandeurs, ce qui peut avoir apporté une certaine variabilité dans
l’évaluation du PSAdt, mais reflète bien la réalité clinique.

Le choix de certains paramètres biologiques intégrés aux analyses est discutable

également. En effet, bien que cela ait pu être décrit comme un facteur prédictif dans
certaines études (52), l'intérêt de la vélocité du PSA reste par exemple faible compte
tenu de la faible utilisation en pratique clinique.

36
Enfin certaines associations non testées dans cette étude et susceptibles d’orienter et
d’affiner l'interprétation des images par le médecin nucléaire mériteraient de l'être :
par exemple entre la valeur de PSA pré-test et le site de récidive ou le caractère oligo
ou poly-métastatique de la récidive (39, 52).
Ces problématiques pourront faire l'objet de travaux d'analyses rétrospectives
ultérieures sur la cohorte de patients.

Il paraîtrait également intéressant d’étudier plus précisément le taux de positivité de

l’examen chez des sous-catégories de patients présentant un PSA pré-examen très
faible (par exemple < 0,5ng/ml) afin de déterminer un seuil à partir duquel un taux de
détection trop faible limite la pertinence de l’examen (53). Cependant le nombre de
patients inclus présentant un PSA pré-examen < 0,5 ng/ml est faible dans cette étude
(18/119, 15,1%).

37
V) Conclusion
La valeur du PSA au moment de l’examen semble être dans cette étude le principal
facteur prédictif de positivité. Les taux de détection global et en fonction des classes
de PSA pré-test sont sensiblement similaires à ceux décrits dans la littérature et
confirment les performances significatives de la TEP/PSMA dès de faibles valeurs de
PSA pour la localisation de sites de récidives après traitement à visée curative du
cancer de prostate.

38
39
 BIBLIOGRAPHIE

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44
 FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1. Diagramme de flux de la population étudiée.

45
Figure 2. Protocole de TEP/TDM au 68Ga-PSMA 11

46
A B

Figure 3. Exemple d’images en mode MIP (maximum intensity projection)

d’une acquisition TEP/TDM au 68Ga-PSMA réalisées au CHUGA.
A.Acquisitions dynamiques précoces centrées sur le pelvis B.Acquisitions
corps entier à 60 minutes.
Répartition physiologique du radiotraceur dans les glandes lacrymales et
salivaires, les reins, les intestins, le foie, la rate, les uretères, la vessie et les
muqueuses de la bouche et de la gorge.

47
Figure 4. Score de surexpression du PSMA d’une lésion en fonction de
l’intensité de surexpression du PSMA du foie et des glandes parotides, selon les
critères PROMISE. Un score ≥ 2 classe une lésion pathologique.
Illustration empruntée de la publication : Prostate Cancer Molecular Imaging
Standardized Evaluation (PROMISE): Proposed miTNM Classification for the
Interpretation of PSMA-Ligand PET/CT. Matthias Eiber et al.. J Nucl
Med.2018;59:469-478.

48
Tableau 1. Caractéristiques de base des patients.
Abréviations: PR: prostatectomie radicale; RTE : radiothérapie externe; HT :
hormonothérapie de première génération; PSAdt: temps de doublement du PSA

49
Figure 5. Répartition des patients présentant une TEP/PSMA positive en
fonction du site de récidive et du nombre de lésions détectées.

50
Figure 6. Cas d'un homme de 79 ans traité par prostatectomie radicale pour un
adénocarcinome prostatique de risque intermédiaire (stade initial pT2cN0R0,
score de Gleason à 7 (3+4), PSA initial à 10 ng/mL) présentant après 7 ans de
suivi une récidive biochimique (PSA = 2 ng/mL; nadir du PSA indosable;
PSAdt 18,1 mois). La TEP/PSMA retrouve un nodule tissulaire
infra-centimétrique (B: coupe TDM axiale) surexprimant intensément le PSMA
latéralisé à droite de la loge de prostatectomie, suspect de récidive locale (A:
Image MIP, C: fusion TEP/TDM en coupe axiale).

51
Figure 7. Cas d'un homme de 79 ans traité par prostatectomie radicale pour un
adénocarcinome prostatique de risque intermédiaire (stade initial pT2bN0R0,
score de Gleason à 7 (4+3), PSA initial à 6 ng/mL) présentant 20 ans de suivi
une seconde récidive biochimique [(première récidive traitée par radiothérapie
de la loge de prostatectomie suivie d’une rémission complète) (PSA = 6,1
ng/mL; nadir du PSA indosable; PSAdt 2.2 mois)]. La TEP/PSMA retrouve des
adénopathies infra-centimétriques iliaques externes bilatérales (A: Image MIP et
B: coupe TDM axiale révélant une adénopathie iliaque externe droite)
surexprimant intensément le PSMA, suspectes de récidive ganglionnaire
pelvienne. (C: fusion TEP/TDM en coupe axiale révélant une adénopathie
d'allure secondaire iliaque externe droite).

52
Figure 8. Cas d'un homme de 74 ans traité par prostatectomie et curage
ganglionnaire pour un adénocarcinome prostatique de risque intermédiaire
(stade initial pT2cN0R0, score de Gleason à 7 (3+4), PSA initial à 9 ng/mL)
présentant après 10 ans de suivi, une récidive biochimique (PSA = 2,7 ng/mL;
nadir du PSA indosable; PSAdt 5,2 mois). La TEP/PSMA retrouve une lésion
ostéocondensante de l’arc moyen de la 6ème cote gauche (B: coupe TDM
axiale) surexprimant intensément le PSMA suspecte de récidive osseuse. (A:
Image MIP, C: fusion TEP/TDM en coupe axiale). A noter au même niveau de
coupe, un cal osseux de l’arc postérieur de la 7ème côte droite, ne surexprimant
pas le PSMA, d’allure post-traumatique ancienne.

53
Tableau 2. Caractéristiques de base des patients en fonction de la positivité ou
de la négativité de la TEP/PSMA
Abréviations: PR: prostatectomie radicale; RTE : radiothérapie externe; HT :
hormonothérapie de première génération; PSAdt: temps de double…ment du
PSA.

54
Figure 9. Taux de positivité de la TEP/PSMA en fonction du PSA pré-test.

55
Figure 10. Taux de positivité de la TEP/PSMA en fonction du PSAdt.

56
Tableau 3. Analyses univariées et multivariées pour prédire la positivité de la
TEP/PSMA.
Abréviation: PSAdt: temps de doublement du PSA.

57
58