• DAFTA R.

ISIA N 206
AA G991477
-
KEM ENT ERI AN AG RA RIA DAN TATA RUAN G/
BAD AN PER TAN AH AN NA SIO NA L
REP UB LIK IND ON ESI A

',i
.,,·
• I

- ':F :,
. ,.. ,,. ." /
' I

KANT OR PERTANAH.AN
KABU PATE N / KOTA

TABANAN
 •
•
~
•
I •
A
PEN D AF T AR AN - ·p E RT AM
Halarnan:

MIL IK t) NAM A PEMEGANG HAK

a) HAK :
I GEDE PUTU SUHARTO, SP
No. :
13516
Desa I Kel :
BANJAR ANYAR
Tgl. berakhirnya _bak :
Tanggal lahir / akta pendirian
b) NTB
22020202.11572
Letak Tanah 97/1011965

g) PEMBUKUAN
. c) ASALHAK TABANAN , 0'7 NOV 2016
... .' .. .. ' ...... -~:.... \ ": ..............·......... ·::·... ...
... ............. ........ ... '. , / ..·; , .... ...·····... ... ' ' .. .:
1. Konversi - Kepala.Kantor P~rtanahan ·
Kabupaten / Kota
. '·
Tabanan .-
2. Pemb erian Hak : ······:-, ... .. .. :, ......:..:... .=·:·: ··· :······ ··.

'1' . . • . /
ANJARANYAR
3. Pemecaban / Pemisaban / fllvL1214 ttd
Penggabungan bidang

MAD'E sooARMA,·sH,s:.:sos,M.Si'. • ••• • u• •• • •• • ••• •

• • • •• •• • • • ..•• ••• • • • •••• • • •

d)DASARPENDAFTARAN
••• •••• •••; •••• • •••••••• •• • ••••

NIP 196212051~8302100E . ·
l. Daftar lsian 202 · '
• J

, . Tgl. • I •. •

',· ·• ·
No. · h) PEN:ERBITAfJ: S,ER'(~IKAT .
TABANAN .. 2/ /i.> O7 NOV 2018'.·
' ; ,- ~;~;i;'~~~~,~~~,=~~~:·. /';!,
· 2. Sura t Kepu!~san
I• . Tgl. i
No. . Kaliupai'eµJ K~tit

3. Permohonan Peme cahan /

·...•> ; ·:· ~a/ii, ·, / j.

······· ·-;. ··.······

Pemisahan / Penggabungan .bidang
-08/ 10/2 018
1w. 146801201 s ·
No .
..
e) SURAT UK.UR
31/10/201~ .,.~.g,~.i~Q-~,M. Si
Tgl. 2018
lOOitfBANJAR t.NY ,. 021001
No. ·- ··,'•

Luas : 160 M2

i) PENUNJUK . .·
DL 208 NO._!069612018
 AA G991477 • •

DAFTAR ISIAN 20?

I~ ~ •I·~ 2 I • IO f:i. / • Io I2- I•I t I•1l Izl3' I~I · NIB .....22020202.11572.......

SURA TUKU R
Nornor I 0021 ..../BANJAR ANYAR/2018
.............. ............................ ... .... ..... ... , ,

SEBIDAN~ TANAH TERLETAK DALAM

Provinsi : ..... .. . ...... ..J3..c14
Kabupaten / . ~ :. . TABANAN ·······! ... ....... ,.. ....... ,.............. ... ...... ........... .. .... .

Kecariiata.)1 :: .·...··........·...... . .............::K.:~E::::D::,:I:::.::::

RI ........ ,............................. -...... ,...... ,, ... .-.. s ..... .. .. ....: . .-...... - ..: .- ....., .... ........_. ....._. ... ...., .. - .... .. .. .... ................................ .... _ ...... ......- ...... .. _
...: · .:
-Desa i Kelurahan ·: :·. BANJAR ·ANYAR
- • 0 • • 0 • 0 0 •• • · - 0 • • -•-• - - O o oo - Oo •• • • - · - • " " • •• • 000 0
C
-• • oO O O o• • •- 0 ·•• - • o O O ••• • - .. :•• • - • ••• 0 .. 0 .. 0 • •oo,O oOOO•OO .. 0 o • o•
...... , .....
.. . , ;•• .. .. .,. _ , ooH •••• •• • -

Peta ·:;~:.·,.... :.:)7.endatlarnh. :. .:. . : :.:.: :-.:.,.·....:. :.:. ...~··-· · . .:.,. . . .:. . ,. . .:.:NQIIlo{P~~ta.~~n<laftaf~n :~:. .:.: . ::50.J.~22. 046~14-2 .. -.:.;..··· .·:.. .. :. .
+.. ,-. :.·~~talc;.:_~:.:-.. ~..- J~8,},}}..-.4..::) ..·.;~·.{,::'.\;.·..,.;::~::;.'.::::: ..~..::..::., ..../ -..,..( ...:.•/ .:..:::.:::::,... ..,........<:...:.·...... :.,..;i: • -:· :
.- , l,.. • ~.: -~ .. ' •:- •
'

· · Lemb~ . :..\~~:.'... :.:::_._ ....

·, . keadian
- ' . .
T~~·•;··-·T
•· ~~ki~~I~;~~~F :.~:;:;~D;~····~ ;: :s;··•·.:::....:.·:;-:;,•....·.··.-• ··.:.•~•·-·
. ,. :. -~~-. ... . -- , .·• . .-·•-- . . ·- - ··• .
............................ .... - .................... .. ... ' .: .: .. ·........·-·-····.. ·. ·-: .............. ; ......... ·....... .-..- ... ·.. ·... :.... .. ::'=:•, . '·'. ::. .. .. ... ,. ... .·....... : :
·.· •. _":~- · -·-- ~-.:· ·· - -
............... ·/ ... ·....... ........: :..... :., ............... _.........- ........... .:~· ·.. ~ .. ·
. : . .: ;:\·.. :.-·> ~·-: > . .,: .
.-.--- --f:\·i<:...
••••--.,' " ' • •••• •' •' ' :,. • •••• =- • •\ . • ••~~-• 0~•:.',:,'•••••••:..:. •.. ~ .. -::\:...:.. •..:'; •• '. •• ,.., •'•••• "• :•".... ••• ••• •• .. ~ •..;.'•••' .,:,~," ••,.;•• •••/•; ,_;•.,:_:~:~'-'.;'.,'~-~~"::,. •''' "'••'":•~:•::~~,\,.•' •1\'"::_'••••~•.' .;,'~"''
.. - .. . -- . -- . ~ ~
'',': ~:·:•::: ••~•••-;: - '' ":: '_.,.-;;. •• •" '-~•~ :~' •• •: •' ~-:••~-~ •-~ -~~ -v•
..
-:- • -

Taiida.~tand~ batas-·: :( . Pat~k Betoil ..'.·: . .: . 0

'.· . ---_. . ·< .' ... :,<--·> :t~·.:-::c. ~:'. -.-::. :.-i. ~•-·' .. --'-·-· . - - ' "
• ••• ~-~·-" - ~... . ....... ·: • • ._. : .... : ... ' ... .. ....... - ... .!. • • ' ": "'' .. .. •• · : ' :' .. . ' •• : · ... '. .. ..
~.. " ·." :" ·~ ··: ;_; . ~. " ~ .... .. ; : ........ .. :.. .' ... ¥ :::.· : .:.'. ::-·~.. ·.~.. ·:•; :• :~:-:·-- . -~.: -~: ·-:: · ... :'.:"' : .: :. ·. . ............ - ........ ~..
·. (:.-·:---: ·.:- - :-\.i . ;,~~r- .. ._. ::::- . . ·.-:.-:-- ,: --~ :i >-.--.~-· ~ ..... •· ~-:. :-:-: .... .;.

. .... . ·· , -. : I .:i.·:.:.·_;1.·••··:l_.) .i:'.i.'_·•·: \ ·_-'·· ·:. :;.··: . :: =:=.. :.. ::":.....~; · . ··. '-:~: - . -
. ... :............:·:·::.;:.::.~'.:.. ::...,..... ·:= :.. :.::: ..... •:;.:-• .. _
:.. :.......... .-:..... ··:--=·:·... ,... ....·...... ' .. .·~·-::· :·;·; ... :·:;-·"··:":·: ... ": ... '...."·~··· ........ ··-" .. "::..._. ~-:· .
..: :·:. <.,. h, I~.• .' _. : : • _. ... • ~~l' •
-~ -- ;;., ,,'7·;;;; .. ·,;· ·:· . .-.·: • :, - •
.;,, ...... ,;,... . :,.'~' :~·.':.:-·:.:.''' . . . . '".;. :... ·,.... ' . ... :~.t~"-'... :.:'.. :.j:_::... :·.....,.. ':........... :: :.....,, ........ "..... ··} :··( ..~- ~ .. -
.

Luas · ····:·····. J.9.Q.mi::cs.~.rnt~. Ern.i,m.Puluh .. Met.er.P.ersegi).::..-...•.~.:.:..:.:.'. .:..... :. :. . .·..::: '..'.......... ,......... ,........ ..
. . '; ..
...................................................,

Pe~unjukan dan penettpan batas ..

..Penetapan .Batas.Oleh :Petugas . Ukur .i.I.WayanS.~aka.AnantaWijaya

( .

l
 II I , ' ' 1 I' I , 1 ' ' .... " ' .,. •• L •

• •

,? ij ()(J

~
J;,

--
.--~il~1 '{.':
l,
0'

7
-::-:::-] '::::. - , ••1 .. -
-

·~~
- 0,119 .. -

oii.,
,1hnJ 3

~
l I

-- l1.tt. l, I ' ll l ' l l I 111

. 1 ·
,.

• •
PENDAFTARAN PERALIII AN I-I AK, PE Mll EBANAN U,\N Pl~NC t\Tt\Ti\ N L1\I NNY1\
ffa laman :

Scbab peru buhan Nt1111u yu 11g bcrlwk

Tandr1t;1ngan Kcp;du Krn 1tr,r
Tangg:11 pe nd al'ta ra n dnn
dan C 1p Ka nto r
NC' . DuJhr Jsian . Pcmcgn11g hnk lai11 -lai n11 ya

r. 30~ No, ~ ~4 rt
........ ........... .

JUAL BELl I GUSTI AYU D½t IND RAY ·antor Pertanaha9

···c1:oi' tla.sai•kau·Akta·Jual·B'e:lf ..........;··· ·· ..... Tgt1:ahi'f :'··12:ns::n2·6....... ···atEii'Tabaiian··M .
Nomo r : 06/2019
·Tanie,~r:··21:·os~26'Pr : ·: ·. .·. - ..P~.~~.rrJ... . . A.n.yJ. [~): . . . ... .. .......... .......................

.. ..;:ane.dibuatoleh .. .... ..... ......

1/ ncf; @fJ-
NfFUTU EKA AFFJlLYA DB.NI, .
.. ....SH,M.Kn ...selaku.f'PAT .......
.. . ~i J;·;. .·~·~'-~/·. . . . -·············
.SH, S.Sos. M.
98302 1 00
...............................,....................... :.................... ....

, ,,
.. ............................ ..................... .. .. .. ............. ..... ...... . ·................. .. ............... .......... .......... .. ..... ...... .
. /

...... '''"?' ................ . ..... ...... ..

..................... ... .. ...........:..

. . ... ........... .
D
• •
NAN DAN PENCATATAN LAINNYA
PENDAFTARAN PERALIHAr✓ HAK, PEMBEBA
~ alaman :

Sebab perubahan Nama yang berhak Tanda tangan Kepa la Kantor

Tanggal pendaftaran da.n dan Cap Kantor
No. Daftar Isian Pemegang hak lain-lainnya

··· ······ ·· ···• ............. ............, .... ..... ............ .

............... ··- ····

I

.................... ............................ .............. . 1. .. . .. .. ........ · ····· ······· . . . . ........... . .

·~ -. - - I.. •·········... •:·:........... _
.. . . .

__ ..... .. .... ··········" ······· ·· .. .......... .

. ······ ··- ····· ··: ..... ······· ..

.-·............................... : .. . .......................... .
····-··-··· -······' ••••··•·•,.·· ·~:' .·•·•··•· ··.. ··•.. ···· ··· ····· .. ..............
.1......, .......... i.:· ..... ·: I

----··-· ··• ····· ·· ··· -·-· ···· •· ···

······· - - ·- ............. .. ·•· ·· ···· ... .

--·······•· ··· ····· ········" ······· ............ ··· ·· ·············
··························--• "'"''

· •··· ••" ''"' ··········

·· ········•· ·················· ·
--···- -·-······ ······ ····
... L.-·····
·········· ....... .... ..... ···· ········· • •"·················••" ··

············•······················•·--·•····· ... ....

 l'FFO ::::r:;a,-.

• •
PENDAF TARAN PER.-'\.LIHAN HAK, PEMBEB ANAN DAN PENCAT ATAN LAINNYA
Halaman .:

Sebab perubahan N ama yang berhak

Tanda tangan Kepal a Kantor
Tanggal pendaftara n dan
dan Cap Kantor
N o. Daftar 1sian • Pemegang hak lain-lainny a

·gL ~~~ \ ( ;O) -·oll-W \j

········ ····-· ·.. ··•············ l · ·-······· ···-····-•·········-··-·····.. •··•····-····- ··+-J.ci~ l! ..ll.li-ll.'.ri.hs..1 ..d.a.n.:s.~~ 1(;1i..d.1-:ng;!.r:1 ..!l.;!.fr.;1.r..JF..l~.: .n..tP.r. f'.\;n.~.l~:).11_;!.fl....
t 30~ ~.?~ . . .~. . ~4 \~ . :.i :,r.1~.'.'.;1J /- .2 .~.:.::-Z..r.ll;:,~.~... : .. ,~ 4J

······--
, ·-' ··· ·
-···

······,···· ,.- •....

,_,,..

·······•-···········•····-·
\

- I

•• •• , ' •• • • , •I• •• • ••• • , ••• ••• •••• '

c.

e•,1
 • •
Hal lain - lain .........)?.~rn~~.?l. ?.11:.H*.Mi.iik. N(),..1.~.1.49/P~~. T?.f.l!lJ~.r..ADY~.r..
1

SUNo,............. /Banja
08707........... r Anyar/2018 Tgl, 25/04/2018
... ..............
, ........ .. .. ...........
, , , , ........ ,, .. ,,. ... ... , ................. .. ,,, ........... ,, ,
,,, , , , , ,

/2018 T~:·25/04/2018 ·
Dengan di terbitkannya SU ini maka SU No, 08707/Banjar Anyar

Daftar Isian 302 tgl. ..... ....9.~/JQ/.~QJt...... .......... .. . ... ... ... ....
No. ~.~:5..9.?./~QJ.t . .. . ... · · · · . · · · · · ·· · · ·. . . . . . . . . . . . . . . .
Daftar Isian 307 tgl. . ·.3... .1-D.C.L. .ZOJB. . .. . . . . . . ...... . . .No......:... . . . ~~.Cf~Y./?:>.{?!.. ... . . ... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .....
Tanggal Pe1wmoran Surat Ukur · 24/l 0/20 I 8

UNTUK SERTIPIKAT .................. .....

' · TABANAN,
,._, _,.,, ........ ...... ,_ ..
~
,
... :3. · ·l . OCl 2018
... ··
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . .,. . . . o7. . Nov-2O10 ··
TABA NAN, . . -
' Kepala Seksi Infrastruktu(Pertanahan

or Pertanapan Kant~r Pertanahan

n/~ . i<:~bupaten; ~
--· .... ,,·:··· . ::?taB~aii·::--:·-· -:· .. · · ·
l ' -. . •

-- ~ .....

.... : ttd '.

·'- .§.~ ,.. §. . §.9.~,...M:Si .:::: .·...:.i: ...~ ..APD..~.W.fill..~J. . ~Ii..-. ... ...... :..
3021001 ·. NIP 191so4io20021210os
..
. ...
Pernisahari
Pengg abungan -. 'l - ·.-- .
Lihat Surat Ukur
Pengganti
. . . ' <Nom or H~k : -
Nomor : .... :................................ ··:·......... ,,.. ,··:"·::·.....
.
:········••t•• ........,........... ··············:,, > • • • • • •• · · · ··~· ... ..... . .. ... .. .. ••••• • ••
••• • •

.. - -
'·
Dikeluarkan·surat Ukur Nomor
Lu .as Sisa luas
Nomor Hak
Tanggal
;

'
'

- '

.. .... .. .... ......... .... ...... Nomor Hak

Sisanya diuraikan dalam Surat,Ukur Nornor: ... ... .. ,.......... .......... ' ...............
• •
Ketentuan P.P. 24 Tahun 1997
yang perlu diperhatikan

Pasal 17

b dilaku kan _oleh pemeg ang hak alas

uk pemelihara·annya , waji_
(3) Penempatan. tanda-tan<;!a tiata~ lermas
tanah yang bersangkulan .

_Pasal 32

~g~hai dafa . .
beriaku seb~g~i al~i p~ri1bi;kiian:yand ~uat m~_
{1) Sertipikat merupakan surat tanda bukti hak -yang
yur,idis ter; ~b~t. _sesuai . .
nya, se~an ja~}d~ ta w~ik d.an data
fisik dan data yuridis ·yan~ t~ ~muat '. di dalam
bu~u lana~ ~; ;yang:1~! ~~ ~g~~!~A -· . - ...
' - _::-,:~i~"' _·..-
dengah d~ia y;ng ada d_ala_rri surat ~~ur qan

~) s a & ~[;=_ ~ __
- ,: . ~ ":: ~ .
·- - - ·:~:./ .:_·; . . . -:-:: ,.::.··+ -;-::•

_:~: :· ~ ~/ ~ \ ~:: ....: ' . · -·

_ _terse~ut apabrla dalarri wakt~"5 (limj ) tahuo seja_k~ itefb;~ ; n~;a·i i~ld~~ /;i~~;e,ati tidaf(-~ _eA§a]~_l<iitiiJoei'atan;

tanah dilakukan
• --=- - ~ ·: ·:' ~ -~-~-.;.
--

~.R:t~~~ :~j~{? :;-;::;s o:,·.:)_ }=·:·. : ..

:::\2) - P~rnegang hak yang ber~~~gkutan wajib
mendaftarkan peruba~'~n _sJ6i~ jHa/r ~1:0~~1
· .-.. -:.- :c,-. ·- --: =" :..., _
(1ik~pada.·Kari.tci; _P~rtan ~ha_n. .

i~ya ~-~a,/ irig· bers_angkuta~!

(tUJUh) hari - kefja seja~ . !~~~-gal_ clitandaiangan
. (1 J : Selamb!3 t-lambatnya 7.
en-dok umen . yan_g _' ti~rs_~_~gkutan
dibualnya_ beri~ut dok~m
. PPAT wajib menyampaikan akla yang

kepada Kantor Pertanahan unluk didaftar. ·

a sebagaim_ana
tertulis mengenai le/ah disampaikannya akl_
(2) PPAT wajib meny~mpaikan pemb erilahuan
yang ·bersangkulan.
dimaksud pad a ayal (1) k_epada para pihak

Pasa/42

r dan
an mengenai bidang lanah hak yang sudah didafta
( ) Untuk pendaflaran peralihan hak karena pewaris
1 dimaks ud
ya ng diwajibkan menurut ketentuan sebagaimana
hak milik alas satuan ruma h susun sebagai
satuan rumah
menerima hak atas tanah atau hak milik alas
dalam pasal 36, wajib diserahkan oleh yang
sertipikat hak yang bersan gkuta~,
Kantor Pertan ahan,
susun yang bersangkutan sebagai warisan kepada
tanda bukti sebaga i
sebagai pemegang haknya dan sura t
surat kemalian orang yang naman ya dlcatat

ahli waris.

,IA
{ • • •

\
,
 AAG9 91477 •
DAFTAR ISIA N 206
~
KEMENTER IAN AGRARIA DAN TATA RU ANG/
BADAN P~J_lTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
I
i
I
~~i
;,.
i
. : ... . ~· ·. '
- . ) _ ·'
: . ;_,.··:
\
:~ •-=·, .. ·····-
·.~_-- . . ...
·::'-•; > !, _
PROVINS J' -·.
- KECAMATAN
·o Es A I KELURAHAN ·
~1f.i h%;7;r=; .
q :'.·\ FTAR ISIAN 20 8 ... :'............ ,
KANTORPERTANAHAN - No. .. .. 4.S;:;Y.f tf-(W.. ~
KABUPATEN I KOTA
TABANAN
.... ........ ....... .-- .. -·.. ···
~ -~
:ifft!1f.•w¾:flf!Jl.1,ift;:(&:'(!.fy1;!1ltrV!kVJl,3{!1;f!..Yl!;,Yfk},~·~l'J.\~<:/;t::f}iJWk~'f.W,r0>'SI>'.<-"-~'"'"'-·-·~· .:·cc -_-· -··-·
~
1
IJ
~