Demande d’arrêt de travail pour isolement

Vous trouverez ci-dessous une synthèse de votre déclaration réalisée sur le «Service Isolement» de
declare.ameli.fr le 11/05/2022 à 19:39.

Ce document peut être fourni à votre employeur comme justificatif de votre début d’isolement dans l’attente de
la réalisation d’un test et de l’obtention du résultat.

Nous vous rappelons que cette demande ne vaut pas indemnisation automatique par l'Assurance Maladie.
Celle-ci est subordonnée :

à la réalisation effective d'un test,

au fait que dès réception de votre résultat de test, vous complétiez cette déclaration initiale via ce même
télé-service (Etape 2 du «Service Isolement» de declare.ameli.fr).

Informations renseignées dans la déclaration

Type de profil Salarié privé

Numéro de sécurité sociale 275015918302495

Nom Cruces

Prénom Elisabeth

Date de naissance 03/01/1975

Date de début d’isolement 08/05/2022

L’assuré a certifié ne pas pouvoir télé-travailler, présenter des symptômes de la Covid19 ou être positif à un
autotest de détection antigénique de la Covid-19.

Les données sont collectées pour le traitement des revenus de substitution des bénéficiaires de l'Assurance Maladie liés à un arrêt de travail au titre
du coronavirus. Ces données peuvent également être utilisées pour réaliser le pilotage du dispositif, la production de statistiques ainsi que pour le
contrôle du bénéf ice des prestations et les actions de lutte contre les abus, fautes et fraudes.
Les données sont conservées pour les durées nécessaires à la réalisation des finalités présentées et pour un délai maximum de 10 ans.
Conformément au RGPD, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification auprès de votre caisse de rattachement. Le droit d'opposition ne
s'applique pas au présent traitement une fois les données transmises à l'Assurance Maladie.
En cas de difficultés dans l'exercice des droits relatifs à la protection des données, vous pouvez introduire une réclamation auprès de l'autorité
indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles : Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) - 3, Place de
Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.

Attention: Il vous appartient d’imprimer ou d’enregistrer ce document avant fermeture

de cette page. Aucun duplicata ne pourra être délivré.