‫وزارة التعليم العالي و البحث العلمي‬

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

‫المدرسة المتعددة التقنيات للتعمير و العمران‬

ECOLE POLYTECHNIQUE D'ARCHITECTURE ET D'URBANISME
epau
DEPARTEMENT SECOND CYCLE
S E R V I C E STAGE
FICHE DE VŒUX
STAGE D’INSERTION
Du 1 septembre AU 5 septembre 2024

Etudiant

Nom & Prénom :....................................................................................................

Numéro d’inscription :.............................................................................................
Adresse: ..............................................................................................................................................................

Adresse mail : ......:.......................... ......... Tél .............................................................

Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………….
Nom & Prénom de l’Enseignant : .....................................................................................

Lieu de stage : .................................................................................................................

Date et Signature: .................... Date et Signature : ...................

De l’Enseignant De l'Etudiant

L'Organisme d'accueil;
.........................................................................................

Nom & Prénom de représentant:.........................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................

Daïra :..................... Wilaya: ..................................................... …………………………………..

Téléphone: ...........................Fax :.............................Mail:................................................

Numéro d’agrément de l’architecte: ..........................................................................

Date et Signature : ...................