FORM/FORMULAIRE 1013-FT-17-006

SUBMIT TO/REMETTRE AU : Rev./Rév. 07

MANAGER, HUMAN RESOURCES
DIRECTEUR DES Copyright/
RESSOURCES HUMAINES Tous droits réservés

APPLICATION FOR EMPLOYMENT/

DEMANDE D’EMPLOI
POSITION DETAILS
(Note that only shortlisted candidates will be invited for interviews)/
DÉTAILS SUR LE POSTE
(Veuillez noter que seuls les candidats retenus seront invités à un rendez-vous)
Position applying for
Artisan entretien électrique
Poste pour lequel vous postulez
Company name/ Site/Location/
KAMOA COPPER COMPANY Kakula site
Société Site/lieu
How did you hear about the
Personal Electronic Recruitment
position? (Mark with an X)/
Advertisement/ contact/ media/ agency/
Comment avez-vous
Annonce Contact Médias Agence de
entendu parler du poste?
personnel électroniques recrutement
(Cocher)
PERSONAL DETAILS
(Provide a certified copy of identity document (ID) or passport)
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
(Joindre une copie certifiée de la carte d’identité ou du passeport)
First name(s)/ Middle name/ Surname/
Sylvain Mwase Kalala
Prénom(s) Postnom Nom de famille
Title (e.g., Mr/Ms)/ Known as/ Date of birth/
Mr 15/12/1994
Titre (M., Mme, etc.) Alias Date de naissance
Place of birth (town, city)/
Country of birth/
Lieu de naissance (localité, Likasi République démocratique du Congo
Pays de naissance
ville)
Nationality/ Expatriate domicile/
Congolaise
Nationalité Domicile (expatrié)
Identity no./ CNSS no./
33747127958 11994481892Q
No de carte d’identité No CNSS
In which country/ City
do you currently
République
reside?/
démocratique du Congo Do you have residency? Yes
Dans quel pays/ ville
/Kolwezi
résidez-vous
actuellement?
Passport no./ Passport issue date
_ _
Numéro de passeport Date d’émission du passeport
Home language/ Marital status (e.g., single)/
Français Marié
Langue maternelle État civil (par ex., célibataire)
Home contact no./ Mobile contact no./
+243831002079 +243999913620
No de téléphone (résidence) No de téléphone (portable)
Driver’s licence description/Type/
eMail address/ Kalalam.katangamining@gm
Description / type de permis de _
Adresse courriel ail.com
conduire
Physical address/
Pr/Lualaba,V/Kolwezi,C/manika,Q/GCM, Av/Nickel N°14B
Adresse physique
Postal address/
243
Adresse postale

ACKNOWLEDGEMENTS, REPRESENTATIONS AND WARRANTIES (If yes, please specify)

Yes/Oui (Specify/ ) No/Non
Do you have an injury, illness or circumstance that may
adversely affect your ability to perform correctly and safely Non
the work you undertake to perform?

1013-FT-17-006 Kamoa Application Form Approved/

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1013-FT-17-006 Kamoa Formulaire de demande d’emploi Approuvé
 ACKNOWLEDGEMENTS, REPRESENTATIONS AND WARRANTIES (If yes, please specify)
Yes/Oui (Specify/ ) No/Non
Have you been the subject of any criminal conviction that
has been entered into your criminal record in your home Non
country or its equivalent in any other country?
For finance positions: Are you subject to an administration
order, under debt review, under curatorship and/or have Non
you been declared insolvent?
BANKING DETAILS
(Important note: No payments will be made without a stamped letter from your bank with your banking
details. Submit document on appointment.)
COORDONNÉES BANCAIRES
(Important : aucun paiement ne sera effectué sans une lettre estampillée de la banque indiquant
vos coordonnées bancaires. Ce document doit être remis à l’embauche.)
Bank account holder/ Bank name/
Yes BCDC
Détenteur du compte bancaire Nom de la banque
Account no./ 000110013400001443 Branch/SWIFT code/
BCDCCDKI
No du compte 54642 No de succursale/ code SWIFT

NEXT-OF-KIN DETAILS
PARENT LE PLUS PROCHE
Middle name/ First name(s)/ Relationship/
Surname/Nom de famille
Post-nom Prénom(s) Relation
Kaj Mukaba Patrick Membre familial
Date of birth/ eMail address/
Contact no. +2439957930
o Date de 18/10/1983 Adresse _
N de téléphone 45
naissance courriel

Home physical address/ Pr/Lualaba, V/Kolwezi Q/ Centre urbain UCK

Adresse physique du domicile
Home postal address/ _
Adresse postale du domicile

Spouse/Epoux(se)
Middle name/ First name(s)/ Date of birth/
Surname/Nom de famille
Post-nom Prénom(s) Date de naissance
Mendaku Kalunga Keticiel 14/07/1996
Dependant(s) details (Add more lines if needed)/
Personne(s) à charge (Ajouter des lignes au besoin)
Dependant/ Surname, middle name, first name / Date of birth/
Personne à charge Nom de famille, post-nom et prénom(s) Date de naissance
Dependant 1/Personne à charge 1 Kabange Kalunga Damaciel 23/12/2021
Dependant 2/Personne à charge 2 Ndelela Mwenadibwa Monique 24/02/1964
Dependant 3/Personne à charge 3 Mpombo Kikankie Claude 03/03/1963
Dependant 4/Personne à charge 4

QUALIFICATIONS (List all applicable qualifications. Provide certified copies)

QUALIFICATIONS (Indiquer toutes les qualifications pertinentes. Des copies certifiées sont exigées)
Qualification description/ Institution/ Country/ Date obtained/
Description des qualifications Institution Pays Date d’obtention
République
Institut Supérieur Pédagogique
Électrotechnique / Électricité démocratique du 08/12/2018
et Technique
Congo
République
Institut technique lumière du
Électricité Industrielle démocratique du 02/07/2014
Christ /orthodoxe
congo
HV TEST
Operating rule for High voltage
Training Kamoto copper RDC 01/02/2023
systems( O.R.H.V.S)
company
Cable jointing and Termination & HV TEST RDC 11/08/2022
1013-FT-17-006 Kamoa Application Form/ Rev. 07/ Approved/
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1013-FT-17-006 Kamoa Formulaire de demande d’emploi Rév. 07 Approuvé
 QUALIFICATIONS (List all applicable qualifications. Provide certified copies)
QUALIFICATIONS (Indiquer toutes les qualifications pertinentes. Des copies certifiées sont exigées)
Qualification description/ Institution/ Country/ Date obtained/
Description des qualifications Institution Pays Date d’obtention

PROFESSIONAL REGISTRATION (If any)/

ACCRÉDITATIONS PROFESSIONNELLES (le cas échéant)
Description Professional body Date registered
Description Association professionnelle Date d’inscription
Maintenance des cellules moyenne et
Association KCC 03/05/2023
basse tension .
Isolateur électricien autorisé Association KCC 16/10/2022

EXPERIENCE AND REFERENCES

(CV containing key responsibilities per job title required.
Please indicate in table below if your current employer may be contacted)
EXPÉRIENCE ET RÉFÉRENCES
(Un CV est exigé, indiquant les principales responsabilités dans chaque poste occupé. Veuillez indiquer dans le
tableau ci-dessous si votre employeur actuel peut être contacté)
Contact
Date current Contact person/
Employer/ Job title/ Date from/ to/ employer Personne à Contact no. & email
Employeur Fonction Du : Au : (yes/No) contacter address
+243999972763
KAMOTO
Électricien HV,MV +243995404943
COPPER 29/08/2019 Current Yes Mr Theophile
et BT &
COMPANY
irtheophile1@gmail.com

KAMOTO
COPPER Me Lucky +243970196128
COMPANY

Électricien de 20-05- 16-05-

RUBAMIN Mr Robert +243999090371
maintenance 2017 2018

DISCLOSURE
Any family or other links with existing employees to declare?
Yes No
(If so, please mention below)
Name of employee

Any business links to declare? (If so, who. Attach detail) Yes No

Name of business

DECLARATION/DÉCLARATION
I hereby declare that all the information provided above is in all aspects true, complete, current and accurate, and I
am not aware of any material fact or circumstances not disclosed to the Company, which if disclosed, would adversely

1013-FT-17-006 Kamoa Application Form/ Rev. 07/ Approved/

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1013-FT-17-006 Kamoa Formulaire de demande d’emploi Rév. 07 Approuvé
 DECLARATION/DÉCLARATION
affect its decision to employ me. I also give my consent for any medical surveillance, psychometric tests or external
checks that may be required, including a qualification, credit and criminal record check.
Signature/ Place/ Date/
Kolwezi 12/03/2023
Signature Lieu Date
APPROVAL / APPROBATION
Name and surname/ Signature/ Date/
Agreed to by/ Job title/Fonction
Prénom et nom Signature Date
Agréé par

1013-FT-17-006 Kamoa Application Form/ Rev. 07/ Approved/

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1013-FT-17-006 Kamoa Formulaire de demande d’emploi Rév. 07 Approuvé