DISCORDANCE ENTRE LE CATHETERISME INVASIF ET LE DOPPLER DANS LEVALUATION DES VALVES NATIVES ET DES PROTHESES Docteur Bertrand CORMIER

A lheure actuelle, lchographie doppler constitue la mthode dvaluation en routine des perturbations hmodynamiques engendres par les valvulopathies ou les prothses valvulaires. Le cathtrisme cardiaque est ralis chez certains patients par habitude essentiellement mais galement quand il existe une discordance entre lvaluation clinique et les rsultats de lchographie et dans ces conditions il est important de connatre les causes ventuelles de discordance entre les diffrentes mthodes dvaluation : on peut les diviser en cueils techniques susceptibles dtre surmonts par lexprience de loprateur et en limites mthodologiques inhrentes la technique dvaluation utilise et survenant notamment dans certaines conditions hmodynamiques (bas dbit . . .). En pratique clinique et compte tenu du fait que les valvulopathies aortiques sont les plus frquemment rencontres, ces problmes dvaluation concernent essentiellement le rtrcissement aortique. Problmes techniques dans la dtermination de la svrit dun obstacle valvulaire : Les mthodes doppler permettent une mesure non invasive directe du gradient de pression transvalvulaire et de la surface de lorifice stnos. Le thorme de Bernoulli postule que dans un systme clos la somme de la pression, de lnergie potentielle et de lnergie cintique doit tre constante quel que soit lendroit considr. En dautres termes, la chute de pression travers lorifice stnos saccompagne dune augmentation de vitesse qui correspond une conversion dune partie de la pression en nergie cintique. Ceci est la base de lestimation du gradient de pression partir de la vitesse selon la formule simplifie D P = 4V. Quoique les tudes in vivo et in vitro dmontrent quil existe une corrlation troite entre les gradients doppler et les gradients hmodynamiques lorsque les enregistrements sont faits de faon simultane, il peut exister des diffrences entre les mthodes invasives et non invasives. 1 - Le doppler peut tre lorigine dune apparente surestimation des gradients valus par les mthodes invasives dans les situations suivantes : Les corrlations sont bonnes lorsque lon compare les gradients moyens ; linverse, le gradient maximum instantan driv du doppler est habituellement suprieur au gradient pic pic obtenu de manire invasive : ce dernier gradient qui est obtenu par retrait du cathter du ventricule gauche dans laorte na pas de support physiologique dans la mesure o les pics de pression ventriculaire gauche et aortique ne sont pas simultans. La diffrence entre le gradient maximum doppler et le gradient pic pic hmodynamique est habituellement denviron 20 mmHg mais susceptible dtre suprieur. Lorsque lon effectue un enregistrement de pressions par retrait du cathter de la valve aortique jusqu la crosse, il est possible de mettre en vidence une augmentation progressive de la pression aortique au fur et mesure que lon sloigne de lorifice stnos : cest le phnomne de restitution de pression. Quand les filets liquidiens divergent en aval de lorifice stnos un certain pourcentage de lnergie est restitu sous forme de pression paralllement la diminution de la vitesse dans le jet. Limportance de cette restitution de pression est dtermine par la vitesse du flux sanguin lorifice, par la gomtrie et la longueur de la stnose et par la quantit de pression dissipe en chaleur qui est proportionnelle limportance des turbulences. Dans les stnoses en diaphragme, les filets liquidiens divergent rapidement avec des turbulences importantes qui diminuent la quantit dnergie disponible pour tre convertie en pression. A linverse, la restitution de pression est plus importante dans les tunnels sous aortiques et dans certains types de

prothses mcaniques (valve ailettes) ce qui peut expliquer les divergences entre le doppler qui value le gradient de pression au niveau de lorifice et le cathtrisme qui enregistre la pression plus en aval. Dans les prothses ailettes, la restitution de pression est htrogne, plus importante dans la zone centrale que pour les orifices latraux. La slection dun cycle cardiaque non reprsentatif est un cueil frquent en cas darythmie complte par fibrillation auriculaire et dans ces circonstances, les corrlations entre les mthodes invasives et non invasives sont infrieures comparativement au rythme sinusal. Enfin, le gradient doppler peut tre suprieur au gradient hmodynamique en cas derreur technique dans la ralisation du cathtrisme, quil sagisse de problmes dus la technique denregistrement de la pression (problme dtalonnage, de purge du cathter, de tte de lecture, interfrences entre le cathter et la valve aortique en cas de retrait VG aorte . . .) ou dun mauvais positionnement de la sonde trop proche de la valve un endroit o le flux sanguin est encore acclr. 2 - Dans dautres cas, le gradient de pression doppler est infrieur lvaluation hmodynamique : en dehors des problmes darythmie complte par fibrillation auriculaire dj voqus, il sagit le plus souvent dune erreur du doppler, les plus frquentes tant une mauvaise qualit du signal ou un mauvais alignement du faisceau doppler par rapport au flux sanguin. Ces problmes mthodologiques sont aisment surmonts avec lexprience en multipliant les fentres denregistrement, lutilisation des fentres apicale et parasternale droites devant dans tous les cas tre systmatique. Une autre cause de sous estimation concerne lutilisation de lquation de Bernoulli simplifie dans des situations ou celle-ci nest pas valide en particulier lorsquil existe une acclration significative du flux dans la chambre de chasse ventriculaire gauche. 3 - Ces cueils sont galement valables pour lutilisation de lquation de continuit dans lvaluation de la surface valvulaire : lutilisation de cette mthode suppose que le flux sous aortique soit laminaire avec un profil de vitesse plat afin que les vitesses du volume dchantillonnage soient reprsentatives des vitesses moyennes sur toute la surface de la chambre de chasse. Ceci nest vrai qu une certaine distance de lorifice avant la zone de convergence o les filets liquidiens subissent une acclration progressive. Lautre cause derreur est la mesure du diamtre sous aortique, en particulier lorsquil existe une mauvaise chognicit ou des calcifications de lanneau aortique dbordant dans la chambre de chasse ventriculaire gauche. En pratique, lerreur la plus frquente consiste sous estimer le diamtre qui est dans la majorit des cas de lordre de 20 mm et rarement infrieur 18. Lerreur la plus frquence dans la dtermination de la surface dans la mthode de Gorlin concerne la dtermination du dbit cardiaque et labsence de prise en compte dune ventuelle rgurgitation associe la stnose si bien que les ultrasons constituent sans doute actuellement le " gold-standard " dans la quantification dune stnose. Problmes " mthodologiques " : il existe des limites mthodologiques dans lapprciation de la svrit dune stnose concernant essentiellement la valve aortique, la situation la plus caractristique tant reprsente par les bas dbits transvalvulaires. En pratique quotidienne, si un gradient moyen suprieur 50 mmHg tmoigne en rgle dune stnose valvulaire significative, linverse, un faible gradient est compatible avec une obstruction svre lorsquil existe une dysfonction ventriculaire gauche avec bas dbit. Le calcul de la surface valvulaire est utile dans la mesure o une surface large suprieure 1 cm indique une stnose non significative. Si la surface est infrieure 1 cm, il est difficile de dterminer si louverture valvulaire est diminue en raison dune diminution de la force djection ventriculaire gauche ou bien en raison de laugmentation de la post charge avec altration secondaire de la fonction ventriculaire gauche car il existe des causes derreurs quelle que soit la mthode dvaluation considre : la surface dtermine de faon invasive selon la formule de Gorlin est le rapport du flux transorificiel en ml/s sur le gradient de pression en mmHg : S = F/K D P o K est une constante dpendante des caractristiques physiques de lcoulement du sang et de la forme de lorifice dont la valeur a t empiriquement dtermine par Gorlin et Gorlin. Il est actuellement bien tabli que si la formule de Gorlin est valide pour les dbits usuels, il existe une sous estimation grossire de la surface pour les bas dbits transvalvulaires suggrant que la constante K dpend du flux au travers de la valve.

Lutilisation de la rsistance valvulaire a t propose comme alternative la formule de Gorlin : cest le simple rapport du gradient sur le flux : on considre habituellement quune valeur suprieure 300 dynes/seconde/cm 5 correspond un obstacle significatif alors quune rsistance infrieure 250 dynes correspond un obstacle modr. Les avantages thoriques de la rsistance valvulaire sont labsence de constante empirique et potentiellement une moindre dpendance vis du flux transvalvulaire, ce paramtre tant au dnominateur dans le calcul de la rsistance quand il est au numrateur dans le calcul de la surface. Des tudes rcentes ont valu la rsistance valvulaire sous diffrentes conditions de flux en particulier en comparant les valeurs de repos celles obtenues aprs un effort physique et montr que la rsistance valvulaire varie avec lexercice de mme que la mthode de Gorlin. La mesure de la surface aortique par lquation de continuit semblait initialement tre indpendante du flux transvalvulaire mais des tudes in vitro utilisant des orifices de diffrents diamtres tudis sous diffrentes conditions de flux ont montr que le profil de vitesse au niveau de la vena contracta est dpendant du flux avec un profil plat conformment la thorie dans des conditions usuelles de dbit mais par contre avec un profil parabolique pour des bas dbits transvalvulaires tmoignant donc de diffrences significatives entre les diffrents sites dchantillonnage. Il est donc possible de conclure quil ny a pas de mthode idale dvaluation de la surface valvulaire dans le contexte de bas dbit qui influence la fois les mthodes invasives et les techniques non invasives. Il existe galement une autre explication la dpendance de la surface aortique vis vis du flux transvalvulaire : il sagit de la variabilit de lamplitude douverture de la valve en rponse la force djection ventriculaire. Ceci a t montr par des travaux valuant la surface aortique par lquation de continuit et faisant varier le dbit orificiel par infusion de Dobutamine doses progressivement croissantes. Il a pu tre ainsi montr quil existait une rserve fonctionnelle dont lamplitude tait dpendante de lanatomie valvulaire, la dpendance vis vis du flux tant particulirement marque pour les orifices tricuspides sans fusion commissurale (valvulopathie dgnrative) compare aux orifices bicuspides ou aux atteintes rhumatismales. Dun point de vue pratique il peut donc savrer difficile de diffrencier une dysfonction ventriculaire gauche avec bas dbit cardiaque secondaire un rtrcissement aortique svre susceptible de justifier un geste chirurgical dune cardiomyopathie associe une valvulopathie aortique modre. La rponse ce problme clinique difficile sappuie dune part sur limportance des lsions anatomiques apprcies ventuellement par chographie transoesophagienne associe lamplificateur de brillance lorsque les conditions dobservation sont difficiles en chographie transthoracique ; il a t propos dautre part dvaluer la svrit de la stnose aortique sous diffrentes conditions de flux en utilisant notamment une infusion de Dobutamine : labsence daugmentation significative de la surface dans ces conditions associe une augmentation du gradient transvalvulaire est suggestive dune obstruction authentique alors quune augmentation de surface sans variation significative du gradient est en faveur dune dysfonction ventriculaire gauche autonome. Si cette mthode est sduisante sur le plan thorique, il faut nanmoins noter que lapprciation de la surface aortique sous diffrentes conditions de flux est souvent techniquement difficile, que les modifications de surface obtenues doivent tre confrontes la variabilit de la mthode et que mme sil existe des diffrences statistiquement significatives entre les diffrents groupes, la rponse hmodynamique linfusion de Dobutamine chez un patient donn ne reflte pas ncessairement lvolution aprs un remplacement valvulaire aortique. En dautres termes, il semble difficile de renoncer au bnfice ventuel dun remplacement valvulaire sur les seules donnes de lchographie Dobutamine, mme si le risque chirurgical est indiscutablement major dans ce contexte de dysfonction ventriculaire gauche avec bas dbit et faible gradient. En pratique et en guise de conclusion : 1. Lcho doppler est actuellement la technique de rfrence pour valuer une valvulopathie native ou une prothse valvulaire. 2. La coexistence dun bas dbit et dune dysfonction ventriculaire gauche doivent faire voquer la possibilit dune stnose aortique serre, mme si le gradient transvalvulaire est faible quand il existe des calcifications valvulaires franches : le calcul de la surface aortique doit donc tre

systmatique ventuellement associ des manuvres pharmacodynamiques. 3. Un gradient lev sur une prothse aortique ne correspond pas forcment une dysfonction de prothse et peut tre du un gradient de pression localis enregistr par le Doppler. Ceci souligne lintrt de la prise en compte de la symptomatologie fonctionnelle, de lvolution des paramtres ventriculaires gauches, des tudes comparatives de gradient, de la prise en compte du flux transvalvulaire (calcul de lindice de permabilit) et de la vrification dune cintique normale des ailettes (amplificateur de brillance, chographie transoesophagienne . . .). REFERENCES Baumgartner H et al. Discrepancies between Doppler and catheter gradient in aortic prosthetic valves in vitro. Circulation 82 : 1467, 1990 De Fillipi C, Willet D, Brickner E et al. Usefulness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from non severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients. Am J Cardiol 1995 ; 75 : 191-194 Bermejo J, Garcia-Fernandez MA, Torrecilla EG et al. Effects of Dobutamine on Doppler echocardiographic indexes of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1996 ; 28 : 1206-13 Shiveley BK, Charlton GA, Crawford MH et al. Flow dependence of valve area in aortic stenosis : relation to valve morphology. J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 : 654-60

Institut Cardiovasculaire Paris Sud

Institut Hospitalier Jacques Cartier
Avenue du Noyer Lambert 91300 MASSY Service Mdecine Cardiologie ( /fax 01 60 13 46 50 Docteur Bertrand CORMIER Docteur MONSUEZ

Massy le 21 avril 2000 Cher Ami, Je voudrais mexcuser plusieurs titres : 1. Je nai pas t capable de tenir les dlais impartis 2. Je nai pas t capable de synthtiser ce sujet relativement complexe de faon plus condense 3. Je nai pas diconographie fournir sur ce thme minemment thorique

Je te prie de mexcuser pour toutes ces raisons et compte sur ta comprhension. Trs amicalement.

Docteur Bertrand CORMIER