Payer Peut Nuire À Votre Santé

Document de travail Working paper
Payer peut nuire votre sant : une tude de limpact du renoncement financier aux soins sur ltat de sant
Paul Dourgnon (Irdes, Universit Paris-Dauphine-LEDa-LEGOS) Florence Jusot (Universit Paris-Dauphine-LEDa-LEGOS, Irdes) Romain Fantin (Irdes)
DT n 47
Avril 2012
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Institut de recherche et documentation en conomie de la sant

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Remerciement
Cette recherche a bnfici du soutien financier de la Mission recherche du ministre en charge de la sant (MiRe/Drees). Nous remercions pour leurs commentaires, les participants du workshop sur laccs et le renoncement aux soins organis par luniversit Paris-Dauphine avec le soutien de la Chaire sant, risque assurance de la Fondation du risqueAllianz le 9 mars 2011, les participants du colloque Renoncement aux soins , organis par la Drees et la DSS le 22 novembre 2011 (en particulier Denis Raynaud et Renaud Legal), les participants de la Sixth International Confrence de lInternational Society for Equity in Health, Cartagena, Columbia, septembre 2011 et, enfin, Caroline Berchet qui a discut larticle lors des 33es journes des conomistes franais de la sant 2011.
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Directeur de publication : Yann Bourgueil Conseillers scientifique: Mohamed Ali Ben Halima, Julien Mousqus, Nicolas Sirven Secrtaire gnrale ddition : Anne Evans Secrtaire de rdaction : Martine Brodo Maquettiste : Khadidja Ben Larbi Diffusion : Suzanne Chriqui, Sandrine Bquignon
Paul Dourgnona, Florence Jusotb, Romain Fantinc
Rsum
Cet article propose danalyser des dterminants du renoncement aux soins pour raisons financires, puis dtudier ses consquences sur lvolution de ltat de sant quatre ans plus tard partir des donnes de lEnqute sant protection sociale (ESPS). Lanalyse des dterminants du renoncement montre le rle important jou par laccs une couverture complmentaire, au ct de celui de la situation sociale prsente, passe et anticipe. Lanalyse montre ensuite que les difficults daccs aux soins contribuent aux ingalits de sant. Mots-clefs : renoncement aux soins, ingalits de sant, accs financier aux soins. Classification JEL : I13, I14.
Abstract Paying for Health Services Can Be Dangerous for your Health. A Study of Self-Assessed Unmet Needs (SUN) for Financial Reasons
In this paper, we analyse self-assessed unmet needs (SUN) for financial reasons and then study their consequences on health status four years later using ESPS data, a French general population survey on health, health care and insurance. Financial hurdles in accessing care as assessed by SUN are principally explained by lack of complementary health insurance coverage and life course episodes, in particular past and present socio-economic conditions and perspectives. The analysis also shows that difficulties in accessing care contribute to health inequalities. . Keywords: Self-Assessed Unmet Needs (SUN), Social health inequalities, Financial access to health care services. JEL Codes: I13, I14.
a b c
Irdes, LEDa-LEGOS-Universit Paris-Dauphine. LEDa-LEGOS-Universit Paris-Dauphine, Irdes. Irdes.
Document de travail n 47 - IRDES - Avril 2012
1.
Introduction
La Commission des dterminants sociaux de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) rappelle, dans son rapport 2009 (OMS, 2009), que lquit daccs aux soins est une condition ncessaire pour rduire les ingalits de sant. Le respect du principe dquit horizontale implique en effet que chacun reoive un traitement gal pour un besoin de soins gal. On observe cependant en France des ingalits sociales dutilisation des services de sant comme dans la plupart des pays europens, cest--dire des diffrences de consommation de soins entre groupes sociaux tat de sant donn. Plusieurs travaux montrent ainsi que la probabilit de recours au mdecin et le nombre de visites ne sont pas identiquement distribus travers des groupes socio-conomiques aprs contrle par lge, le sexe et ltat de sant (par exemple, Couffinhal et al., 2004 ; van Doorslaer et Koolman, 2004 ; Raynaud, 2005 ; Bago dUva et al., 2009 ; Or et al., 2009 ; Jusot et al., 2011). Deux types dexplications, relevant de la demande de soins et sappuyant sur le cadre thorique du modle de capital sant (Grossman, 2000), ont essentiellement t proposs pour expliquer ces ingalits. Elles peuvent en premier lieu reflter des prfrences diffrentes pour la sant ainsi que lexistence de barrires informationnelles expliquant que les populations les plus pauvres et moins duques aient un recours aux soins plus tardif et davantage orient vers les soins curatifs en raison dun rapport diffrent au corps et la maladie ou dune moindre connaissance des filires de soins. Par ailleurs, ces diffrences de recours aux soins peuvent tre le reflet de barrires financires laccs aux soins, le cot des soins laisss la charge des patients pouvant expliquer que les plus pauvres renoncent des soins quils jugent pourtant ncessaires au regard de leur tat de sant. Ce second argument peut en particulier expliquer, dans le cas franais, les diffrences sociales de recours aux soins doptique et aux soins dentaires mais galement aux soins ambulatoires, pour lesquels le reste charge peut savrer trs lev1. Afin dtudier plus directement les barrires financires laccs aux soins, des questions sur le renoncement aux soins pour raisons financires ont t introduites dans lEnqute sant et protection sociale (ESPS) de lIrdes depuis 1992 (Mizrahi et Mizrahi, 1993). Mais ce nest qu la fin des annes 1990, avec les travaux prparatoires la loi instituant la Couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C), que le concept est apparu dans le dbat public (Boulard, 1999). Il fait depuis partie des indicateurs suivis et retenus par la Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (Drees) pour valuer lquit du systme de sant et, notamment, lefficacit de la CMU-C. Ainsi, en 2008, 16,5 % des Franais dclaraient renoncer des soins pour raisons financires, principalement des soins dentaires (11 %), lachat de lunettes (4 %) et des visites chez le gnraliste ou le spcialiste (3 %) [Boisgurin et al., 2010]. Le concept de renoncement a galement t utilis, dans une approche modlise, comme lment dvaluation du dispositif du mdecin traitant, cest--dire pour tudier si laugmentation du reste charge hors du parcours de soins avait un impact diffrenci sur laccs selon le niveau de revenu (Dourgnon et al., 2007, 2009). Par ailleurs, les deux tudes de comparaisons europennes, menes partir des donnes de lenqute SHARE 2004 et du Survey of Income and Living Conditions 2004, convergent pour montrer que la France occupe une position moyenne du point de vue du renoncement aux soins (Koolman, 2007 ; Mielck et al., 2009 ; Allin et Masseria, 2009).
En France, 25 % des mdecins, dont 40 % des mdecins spcialistes, sont inscrits en secteur 2. Ces derniers peuvent pratiquer des dpassements dhonoraires qui, en moyenne slvent 54 % du tarif de convention fix par la Scurit sociale. La plupart des contrats de couverture complmentaire ne prenant en charge que le ticket modrateur, cest--dire la diffrence entre le remboursement de la Scurit sociale et le tarif de convention ( lexclusion des franchises mdicales), ces dpassements sont lorigine dimportant restes charge pour les patients.
Cependant, au-del de ces chiffres, trs peu dtudes ont tudi les barrires laccs aux soins laide de cet indicateur. De plus, bien que les travaux prparatoires la loi instituant la CMU-C aient jug inacceptable quun Franais sur cinq dclare renoncer des soins pour raisons financires, les proprits de lindicateur de renoncement aux soins sont aujourdhui peu connues. En particulier, on ne sait pas ce que la dclaration dun renoncement rvle sur laccs aux soins final des personnes, ni sur ses consquences sur ltat de sant. Quelques rares tudes ont toutefois montr que le renoncement aux soins tait plus frquent dans les groupes plus dfavoriss en France (Bazin et al., 2006 ; Boisgurin et al., 2010) ou en Europe (Allin et Masseria, 2009 ; Mielck et al., 2009). Une tude mene au Canada sest intresse aux liens existant entre la dclaration dun renoncement et la consommation effective de soins (Allin et al., 2010). Cependant, ses conclusions sont difficilement transposables au cas franais : les systmes de sant tant trs diffrents, les soins concerns ne sont pas les mmes. Enfin, une tude a mis en vidence les consquences du renoncement aux soins sur ltat de sant buccodentaire ultrieur (Azogui-Lvy et Rochereau, 2005), mais aucune tude na montr limpact du renoncement sur lvolution de ltat de sant gnral. Cet article propose de complter cette littrature en tudiant les facteurs socioconomiques explicatifs du renoncement aux soins pour raisons financires et ses consquences sur lvolution de ltat de sant. Il sagira dans un premier temps dtudier les causes de la dclaration dun renoncement aux soins pour raisons financires et, notamment, dtudier le rle jou par le cot des soins laiss la charge des patients travers la possession dune couverture complmentaire et le prix des soins. Lutilisation de donnes de panel permettra, dans un second temps, dtudier les consquences du renoncement aux soins pour raisons financires sur les risques de dtrioration de ltat de sant. Ces rsultats sont issus dun programme plus large sur le renoncement financier aux soins (Dourgnon et al., 2011 ; Desprs, 2011). Nous proposons en annexe des rsultats complmentaires issus de ces travaux. Ils portent sur le lien entre renoncement et dpense de soins constate dans les donnes de lAssurance maladie, sur les dterminants du renoncement dfinitif et du report de soins, sur le lien entre prix des soins et renoncement et proposent enfin une analyse du rle de la CMU-C sur laccs aux soins laide dune approche contrefactuelle.
2.
Retour sur un concept : le renoncement dclar comme outil dtude de laccs aux soins
Cette tude propose dtudier les consquences des barrires financires laccs aux soins sur ltat de sant partir dun indicateur de renoncement aux soins. Il sagit dun indicateur subjectif obtenu directement partir de la rponse la question suivante : Au cours des douze derniers mois, vous est-il dj arriv de renoncer, pour vous-mme, certains soins pour des raisons financires ? . Cet indicateur est rarement utilis dans les analyses de laccs aux services de sant. Celles-ci sappuient le plus souvent sur les donnes de consommation de soins pour valuer les ingalits sociales daccs aux soins. Dans la suite du texte, ces mesures du recours bases sur la consommation observe seront qualifies de mesures objectives du recours. Nous montrons ci-dessous en quoi le renoncement permet de traiter les questions dquit daccs aux soins, en quoi il permet une discussion plus fine des politiques de sant, et enfin comment, en intgrant le rapport un besoin de soins, il permet de dpasser certaines limites dans
linterprtation des indicateurs dingalits sociales de consommation de soins bass sur des mesures objectives. Lquit daccs aux soins, ici dfinie par le respect du principe dquit horizontale qui exige un traitement gal besoin gal, est aujourdhui largement accepte pour juger de lquit des systmes de soins (Wagstaff, van Doorslaer, 2000 ; Fleurbaey, Schokkaert, 2009). Lanalyse des ingalits daccs aux soins partir de mesures objectives de la consommation de soins, telles que la dpense, le reste charge ou encore le volume de soins consomms, requiert de mesurer les ingalits de consommation de soins ajustes par le besoin de soins, cest--dire ltat de sant des individus (voir par exemple Wagstaff, van Doorslaer, 2000 ; Van Doorslaer et Koolman, 2004, Couffinhal, 2004). Cette approche pose la question de lidentification des besoins de soins et linterprtation de diffrences de consommation de soins tat de sant donn au sein dune population est toujours rendue dlicate en raison de potentielles diffrences dtat de sant inobserves. Le renoncement aux soins, au contraire, identifie des consommations de soins que la personne aurait souhait pouvoir soffrir mais quelle na pas engages en raison de sa contrainte budgtaire. Cet indicateur fait donc rfrence un besoin de soins non satisfait, cest--dire une situation o un individu ne reoit pas un soin dont, selon lui, il aurait eu besoin. Contrairement aux indicateurs objectifs, le renoncement permet en lui-mme didentifier directement un problme dquit daccs aux soins. De plus, si des causes socio-conomiques sont associes un renoncement, cest--dire que certains ne recourent pas, du fait de leur situation sociale, des soins ncessaires, cela traduit de facto un problme dquit. En effet, les indicateurs bass sur des mesures objectives prsentent plusieurs limites. Un cart de consommation de soins besoin de soins donn cest--dire une diffrence de recours value selon une mesure objective entre deux individus ou entre deux groupes sociaux peut relever de plusieurs phnomnes distincts : une perception diffrente du besoin de soins, une mfiance vis--vis des prestataires de soins ou des soins en gnral, des difficults daccs aux soins (manque de mdecin, refus de soins,...), ou une sous-consommation pour raisons financires qui, dans notre cas, est ce que nous souhaitons tudier. Ainsi, plusieurs travaux ont montr que lvaluation de la sant subjective variait entre les groupes sociaux (par exemple Shmueli, 2003 ; Lardjane et Dourgnon, 2007 ; Bago dUva et al., 2008 ; Devaux et al., 2009), suggrant des attentes, un rapport au corps et au systme de soins diffrents (Boltanski 1971, Faizang 2001). Les diffrences de consommation de soins peuvent alors reflter des prfrences pour la sant diffrentes pour un mme besoin de soins valu selon une norme mdicale. Ces diffrences dans les prfrences peuvent alors tre sources dun biais dans lestimation de linfluence du statut social sur la consommation de soins, le fait dtre plus pauvre et de sous-consommer des soins (cest--dire moins consommer que les riches tat de sant identique) pouvant tre le produit dune caractristique inobserve, telle que le rapport au corps ou les prfrences temporelles. Lutilisation de lindicateur de renoncement peut donc permettre de contourner ce problme dendognit. Or les rponses des politiques publiques diffrent largement selon les causes des ingalits de consommation de soins dans la population. Dans le cas de diffrences de consommation de soins expliques par des diffrences de prfrences en matire de sant, lopportunit dune intervention pourra tout dabord tre discute (Fleurbaey, Schokkaert, 2009). Ensuite, la dfinition des politiques mettre en uvre variera galement selon les causes identifies : une campagne de prvention pour amliorer les connaissances sur la sant, des contrles pour lutter contre le refus de soins, des aides pour le renoncement pour raisons financires
Le concept de besoin de soins non satisfait mesur par la dclaration dun renoncement pour raisons financires apporte une information supplmentaire linformation objective sur lutilisation des services de sant. Ce gain conceptuel et mthodologique soulve toutefois un nouveau problme. Le besoin de soins que le concept intgre est un besoin individuel ressenti et non un besoin de soins diagnostiqu par un mdecin. Il est susceptible de varier, besoin de soins mdical identique, dun individu ou dun groupe lautre. Plusieurs lments dexplication peuvent tre lorigine de ces diffrences. En particulier, la dclaration dun renoncement ne rend compte des besoins non satisfaits que ds lors quun individu ressent un besoin. Or, certains besoins sont susceptibles de ne pas tre perus identiquement par tous les individus (en cas dabsence de symptmes, par exemple). Notons quun questionnement mthodologique de mme nature sest pos autour de la mesure de ltat de sant partir de ltat de sant subjectif, ressenti et auto-dclar (voir, par exemple, Idler et Benyamini (1997) pour une revue des approches mthodologiques de ltat de sant subjectif et ses liens avec des variables de sant objectives). Un premier travail mthodologique sur le concept de renoncement a t ralis par Allin, Grignon et Le Grand (2010) sur donnes canadiennes. Il compare les apports respectifs du renoncement et de lutilisation effective des services de sant ltude de laccs aux soins. Les auteurs identifient des sur ou sous-consommations en mesurant lcart une consommation de soins moyenne ge, sexe, tat de sant et statut socio-conomique donns. Ils mettent ensuite en regard cet indicateur et la dclaration dun renoncement sur la mme priode. Ils mettent ainsi en vidence des corrlations entre le renoncement aux soins et la consommation de soins mesure de faon objective. Bien que leurs catgories de renoncement diffrent du renoncement financier que nous avons adopt, ils montrent que le renoncement barrire , qui regroupe renoncement financier et renoncement li la disponibilit gographique de loffre est li, tat de sant et statut social donns, une probabilit de recours au gnraliste moindre, toutes choses gales par ailleurs. Ils concluent lintrt du renoncement pour ltude de laccs aux soins en complment des approches bases sur les mesures objectives de la consommation de soins. Une analyse mene par les auteurs sur les donnes franaises de lEnqute sant et protection sociale (ESPS) 2008 a par ailleurs permis de retrouver cette corrlation ngative entre renoncement financier et recours aux services de sant (cf. Annexe 1).
3.
Donnes et mthodes
Cette tude sappuie sur les donnes des vagues 2002, 2004, 2006 et 2008 dESPS, mene rgulirement par lIrdes depuis 1988 (Allonier et al., 2008). ESPS est une enqute en population gnrale qui interroge tous les deux ans un chantillon de 8 000 mnages dont lun des membres fait partie de lEchantillon permanent des assurs sociaux (Epas), reprsentatif des assurs sociaux des trois principaux rgimes dassurance maladie (Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts), Rgime social des indpendants (RSI) et Mutualit sociale agricole (MSA). Lchantillon enqut chaque date est reprsentatif de 96,7 % des mnages ordinaires vivant en France mtropolitaine. Lenqute interrogeant la moiti de lEpas chaque vague tous les deux ans, il est possible de suivre quatre ans dintervalle les personnes restes dans lEpas et ayant pu tre r-enqutes. Ainsi, les mmes individus sont prsents dans les chantillons en 2002 et 2006 dune part, 2004 et 2008 dautre part, moyennant le rafraichissement et
lattrition des chantillons. Lenqute combine entretien par enquteur et questionnaires auto-administrs. Le questionnaire sur le renoncement financier aux soins est administr par un enquteur et est pos uniquement la personne chantillonne, sous la forme suivante. Une premire question permet de reprer les personnes ayant renonc des soins : Au cours des douze derniers mois, vous est-il dj arriv de renoncer, pour vousmme, certains soins pour des raisons financires ? . En cas de rponse positive, il est demand lenqut de prciser quels soins il a renonc et il peut alors donner jusqu trois rponses. Les rponses sont libres ; il nexiste pas de liste ditems prdfinis. Elles font lobjet dun recodage a posteriori. Plusieurs informations ont t retenues pour expliquer le renoncement aux soins : des informations ayant trait la couverture complmentaire, au niveau de revenu, la situation sociale et enfin ltat de sant. Ltat de sant est mesur par ltat de sant peru obtenu par auto-questionnaire partir de la rponse la question : Pouvez-vous noter, entre 0 et 10, votre tat de sant ? (0 : En trs mauvaise sant, 10 : Excellente sant). Une autre information sur ltat de sant est apporte par lexistence dune exonration pour affection de longue dure (ALD). Les variables sur la couverture complmentaire concernent le fait davoir souscrit ou dtre protg par une couverture complmentaire ou la CMU-C, ainsi que la qualit de la complmentaire. La qualit du contrat complmentaire est auto value par les rpondants. Elle est recueillie travers lvaluation de la personne qui a souscrit le contrat. Le questionnaire concerne la qualit des remboursements de soins dentaires, doptique, des dpassements de spcialistes, valus sur une chelle subjective ( Trs bien , Plutt bien , Plutt mal , Trs mal et Pas du tout ). Les motifs de non couverture sont galement identifis travers des questions spcifiques (non couverture subie : Je souhaiterais tre couvert, mais je nen ai pas les moyens versus choisie : Je nen nai pas besoin ). La situation socio-conomique est approche par les informations suivantes : ducation, revenu par unit de consommation, occupation et score de prcarit. Ce dernier a t construit comme la somme des dimensions suivantes, qui relvent de lhistoire de vie, de la situation actuelle et des anticipations de lindividu. Le questionnaire sur lhistoire de vie comprend les quatre questions suivantes (Cambois et Jusot, 2011) : Vous est-il dj arrive au cours de votre vie de devoir tre hberg chez des proches, par une association, dans un foyer dhbergement,... ? davoir des difficults payer votre loyer, vos charges,... ? de connatre des priodes dinactivit professionnelle dau moins six mois ? de souffrir durablement disolement la suite dvnements subis par vous ou vos proches ? La situation actuelle de lindividu vis--vis de la prcarit est identifie partir des variables suivantes : situation de chmage, de temps partiel non choisi, rponse ngative la question : Etes-vous parti en vacances ces douze derniers mois ? , enfin des difficults rcurrentes de trsorerie, partir de la question : Y a-t-il des priodes dans
le mois ou vous rencontrez de relles difficults financires faire face vos besoins (alimentation, loyer, EDF,) ? . Les anticipations de lindividu sur sa propre situation et le soutien dont il pourrait bnficier sont approchs partir des questions suivantes : Craignez-vous de perdre votre emploi dici un an ? et En cas de difficults, y at-il quelquun dans votre entourage sur qui vous puissiez compter pour vous hberger quelques jours en cas de besoins et pour vous apporter une aide matrielle ? . Toutes les questions prsentes ci-dessus possdent les mmes items de rponse oui , non . Le score de prcarit reprsente la somme des rponses positives (ngatives dans le cas de la question sur le dpart en vacances). Afin de mettre en vidence des effets ventuels daccumulation des dimensions de prcarit et de ne pas alourdir le modle, nous choisissons ce score de prcarit qui peut prendre des valeurs allant de zro aucune dimension de prcarit neuf2. Il est important de noter que ces dimensions ne se concentrent pas sur une sous-population trs rduite. Si 28 % des rpondants ont un score de prcarit nul et 22 % un score de un, 15 % ont un score gal ou suprieur cinq, cest--dire cumulent cinq dimensions de prcarit ou davantage.
4.
Stratgie analytique
Cette tude vise mieux comprendre le rle de laccs financier aux services de sant dans la formation des ingalits de sant, cest--dire tudier en quoi une sousconsommation de soins ayant un motif conomique peut dgrader ltat de sant des catgories de population les plus pauvres. Dun point de vue empirique, le traitement de cette question consiste explorer les facteurs socio-conomiques du renoncement, puis tudier les liens entre renoncement et tat de sant peru. Notre stratgie analytique est la suivante. Tout dabord, nous modlisons dans un modle logistique la probabilit de dclarer un renoncement puis, dans un deuxime temps, nous modlisons limpact du renoncement sur ltat de sant. Nous rpliquons la premire tape pour ltude des trois types de renoncement les plus frquents : les soins dentaires, loptique et les consultations de gnralistes et/ou de spcialistes. Le premier modle tudie limpact sur la probabilit de renoncer pour raisons financires des facteurs suivants : ge, sexe, couverture complmentaire (Couverture prive, CMU-C, qualit des remboursements, motifs de non couverture), niveau dducation, revenu par unit de consommation, occupation et niveau de prcarit. Lobjectif gnral de cette tape est dtudier si le renoncement financier est socialement diffrenci et de dcrire la nature des liens entre renoncement et statut social. Dans le dtail, il sagira la fois de confirmer les rsultats dj connus sur les dterminants de laccs aux soins en France, partir dobservations objectives de la consommation, de vrifier que les faits styliss signals dans les tudes sur le renoncement dans dautres pays se retrouvent sur donnes franaises, et enfin de mettre en lumire dautres facteurs potentiels, dordre conomique ou social, de laccs financier aux soins. Nous nintgrons pas ltat de sant comme variable explicative car la relation est potentiellement endogne : on ne peut distinguer ce qui relve dun effet de la sant sur le renoncement (par exemple, les personnes en mauvaise sant renoncent davantage) dune relation de causalit inverse (le renoncement dgrade ltat de sant). Cette question est traite dans ltape suivante, dcrite ci-dessous.
Notons que le score Epices (Sass et al., 2006) a galement t test avec des rsultats trs proches. Il na pas t retenu pour des raisons de puissance statistique : la prsence de non-rponses partielles dans le questionnaire Epices rduit dautant la taille de lchantillon de travail.
Le deuxime modle logistique tudie limpact du renoncement dclar en anne 1 (2002 ou 2004) sur la probabilit de dclarer un tat de sant moins bon quatre ans plus tard (respectivement 2006 ou 2008). Pour construire notre variable dichotomique explique, nous mesurons la diffrence entre la note dtat de sant future et la note dclare en anne 1. La variable dichotomique explique par le modle indique une diffrence ngative versus pas de diffrence ou une diffrence positive. Nous tudions le rle du renoncement en anne 1 en contrlant dautres facteurs susceptibles dexpliquer lvolution de ltat de sant et potentiellement corrls avec le renoncement. Lge, le sexe, la note dtat de sant et lALD (exonration pour affection longue dure), mesurs en anne 1 permettent de prendre en compte le rle de ltat de sant et de sa dynamique propre. Loccupation en annes 1 et 2 permet de contrler deffets lis aux changements de situation sociale qui peuvent avoir un impact direct sur la sant. La catgorie socioprofessionnelle en anne 1 vise contrler deffets des conditions de travail sur lvolution de ltat de sant. Enfin, la prise en compte du renoncement en anne 2 permet disoler leffet longitudinal du renoncement. La vague denqute est identifie par une indicatrice (2002 associ 2006 versus 2004 associ 2008). Elle est prise en compte afin de contrler lestimation des variations dchantillonnage. Nous tudierons les dterminants du renoncement aux soins pour raisons financires travers les donnes de lenqute 2008, car elle contient des indications prcises sur lassurance complmentaire et la prcarit. Une seule personne par mnage tant interroge, notre chantillon de travail comporte 8 252 observations. Pour valuer limpact du renoncement pour raisons financires sur lvolution de ltat de sant, nous avons utilis les bases des enqutes ESPS 2002 et 2006, et 2004 et 2008. Les personnes interroges valuent chaque anne leur tat de sant par une note subjective sur une chelle analogique allant de zro dix. Notre deuxime chantillon comporte 4 970 observations : 2 319 sont issues des enqutes 2002-2006 et 2 651 des enqutes 2004-2008.
5.
Rsultats
Dans notre chantillon de travail, 15,9 % des personnes interroges dclarent avoir renonc un soin pour raisons financires au cours des douze derniers mois. Les soins plus particulirement concerns sont les soins dentaires (9,9 %), loptique (4,3 %) et les visites chez le gnraliste ou le spcialiste (3,5 %). Bien que le renoncement soit mesur de diverses faons et utilis dans des perspectives diffrentes, la littrature sur le renoncement fait montre dune stabilit importante dans les corrlations entre renoncement et caractristiques individuelles. Le renoncement apparat corrl positivement avec le fait dtre une femme, avec le niveau dducation, le soutien social, et ngativement avec le niveau de revenu et la couverture assurancielle (Elofsson 1997 ; Ford 1999 ; Litaker 2004 ; Mollborn 2001 ; Wu 2005). Il apparat galement ngativement corrl avec lge et un bon tat de sant (Allin, 2010). Notons quune tude montrait, sur donnes amricaines, que lorganisation des soins pouvait avoir un effet sur le renoncement. Le fait de participer un plan de sant impliquant des professionnels de sant diminue la probabilit de dclarer un renoncement pour raisons financires (Reschovsky et al., 2000).
Notre analyse du renoncement pour raisons financire confirme les rsultats de la littrature (cf. tableau 1). Nos donnes montrent une probabilit plus leve chez les femmes de dclarer renoncer, et un gradient dcroissant selon lge pour les renoncements aux soins dentaires et aux sances de mdecin. Concernant les soins dentaires, ce rsultat semble reflter une diminution des besoins de soins aux ges levs. Pour loptique en revanche, le renoncement semble suivre une courbe en cloche, plutt lev entre 40 et 80 ans, et plus faible pour les plus jeunes et les plus gs. Nous montrons ensuite que les personnes sans diplme ou ayant fait peu dtudes renoncent moins, toutes choses gales par ailleurs. Bien que les odds ratios suggrent une forme de gradient, les diffrences napparaissent plus significativement distinctes de la modalit de rfrence (tudes suprieures) pour les niveaux dtude plus levs. Notons que ces rsultats persistent lorsque lon ninclut pas le score de prcarit dans la rgression. Leffet du niveau dtudes sur le renoncement semble donc reflter des attentes moindres et/ou une moins bonne connaissance du systme de soins. En incluant ltat de sant subjectif dans le modle, nous observons que des tats de sant plus dgrads sont corrls avec des renoncements plus frquents3. Ce rsultat, l encore conforme la littrature, peut reflter la fois limpact du renoncement sur ltat de sant, comme le montrera le modle suivant, mais aussi le faible besoin de soins des personnes en bonne sant. Ceci tend montrer que la dclaration dun renoncement concernerait davantage les soins curatifs que prventifs. Toutefois, son caractre potentiellement endogne, qui sera confirm dans le deuxime modle, nous conduit ne pas inclure cette variable. Leffet croissant du revenu par unit de consommation sur la probabilit de renoncer confirme la fois les rsultats de la littrature sur le renoncement et les rsultats des tudes sur les ingalits sociales de consommation de soins. Ces dernires montrent en effet que le revenu joue un rle toutes choses gales par ailleurs dans la consommation de soins (Raynaud, 2005 ; Masseria, 2004). Alors que lon observe en analyse bivarie un gradient du renoncement selon le niveau de revenu, le rsultat de lanalyse multivarie oppose les plus riches, cest--dire le dernier dcile voire les cinq derniers percentiles au reste de la population. Il semble donc quil existe un effet de seuil, probablement li aux plafonds de remboursement des mutuelles pour les soins non ou mal rembourss par le rgime obligatoire (dentaire, optique, consultations en secteur 2). En dehors des limites de la prise en charge complmentaire, le revenu joue de nouveau un rle dterminant sur laccs aux soins. Ceci est particulirement marqu pour les soins dentaires et loptique. Le score de prcarit semble capter une partie de leffet de gradient. Notons que, toutes choses gales par ailleurs, un trs bas niveau de revenu par unit de consommation nest pas associ un niveau de renoncement diffrent des catgories de revenus qui lui sont juste suprieures. Leffet de la couverture complmentaire est trs significatif et l encore dans le sens attendu : les personnes couvertes renonant moins que les autres. Nous montrons de plus que la qualit de la complmentaire, cest--dire le niveau de ses remboursements, qui est mesur ici partir des dclarations des personnes enqutes et selon une chelle subjective, joue sur le renoncement. Leffet de la CMU-C sur le renoncement est galement positif et de mme niveau que celui dune complmentaire trs bonne en gnral, mais les rsultats sont assez contrasts selon le type de soins. On note en particulier assez peu de diffrentiation selon le type de contrat pour la lunetterie, pour
3 Rsultats complmentaires des auteurs, non proposs dans ce document.
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laquelle seuls les contrats mal valus se distinguent. Ces rsultats sont assez diffrents si lon ne prend pas en compte la prcarit. En effet, la CMU-C se place un peu moins bien dans lchelle des contrats si on exclue la prcarit de lanalyse. Ceci tend montrer que la CMU-C corrige en partie les ingalits daccs aux soins mais na pas dimpact sur la prcarit elle-mme. Leffet de la prcarit sur le renoncement montre un gradient particulirement spectaculaire, avec des odds ratios pouvant atteindre 22 pour le renoncement gnral, 15,8 pour le dentaire et 24,4 pour loptique, ceci toutes choses gales par ailleurs, soit en particulier revenu et couverture contrls. Cela confirme les travaux existant sur les liens entre prcarit et tat de sant (Cambois, Jusot, 2009). Lorsque lon inclut simultanment ces neuf dimensions de prcarit dans le modle, chacune accrot significativement la probabilit de dclarer avoir renonc. Lutilisation du score montre quil existe un effet de cumul de ces dimensions. De plus, la distribution de la prcarit elle-mme, telle que nous la mesurons, nest pas concentre sur une population rduite qui, du fait dune situation sociale trs dgrade subirait seule limpact. Seuls trois rpondants sur dix ont un score de prcarit nul. Les rsultats de la rgression mettent donc bien en vidence une forme de gradient social (cf. graphique 1). Ces trs fortes corrlations entre renoncement et dimensions de la prcarit tendent aussi montrer que le renoncement pourrait lui-mme tre interprt et utilis comme un indicateur de la prcarit en sant. Enfin, dun point de vue mthodologique, les liens observs entre revenu, niveau dassurance, prcarit dune part et renoncement dautre part, viennent confirmer que la question sur le renoncement aux soins pour raisons financires reflte bien la dimension financire de laccs aux soins.
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Tableau 1 Statistiques descriptives de lchantillon de travail ESPS 2008

Variables Renoncement tous motifs Renoncement soins dentaires Renoncement optique Renoncement mdecin Sexe Homme Femme ge < 30 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80 ans et plus Score de prcarit 0 (aucune dimension de prcarit) 1 2 3 4 5 6 7 et au-del Niveau d'tudes Sans diplme, Brevet CAP, BEP Baccalaurat tudes suprieures Autres, nsp Couverture complmentaire CMU-C Prive Trs bonne Bonne Moyenne Mauvaise Sans couverture Choisi Subi NSP Total 148 148 2 798 8 252 26 (17,57 %) 73 (49,32 %) 453 (16,19 %) 5,44 % 551 2 043 1 196 703 30 (5,44 %) 201 (9,84 %) 196 (16,39 %) 181 (25,75 %) 665 147 (22,11 %) 2 639 2 232 1 133 2 183 65 401 (15,20 %) 399 (17,88%) 189 (16,68 %) 308 (14,11 %) 10 (15,38 %) 2 336 1 776 1 074 1 175 725 458 354 354 111 (4,75 %) 142 (8,00 %) 158 (14,71 %) 225 (19,15 %) 215 (29,66 %) 151 (32,97%) 142 (40,11 %) 163 (46,05 %) 1 051 1 493 1 717 1 613 1 124 773 481 148 (14,08 %) 250 (16,74 %) 336 (19,57 %) 29 (18,16 %) 169 (15,04 %) 81 (10,48 %) 30 (6,24 %) 3 599 4 653 445 (12,36 %) 862 (18,53 %) 1 307 (15.9 %) 821 (9.91 %) 351 (4.25 %) 287 (3.48 %) Dont renoncent
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Figure 1 Impact et distribution du score de prcarit
Note de lecture : les odds ratios prsents correspondent limpact sur le renoncement tous soins confondus.
Notre deuxime analyse porte sur les consquences du renoncement sur ltat de sant des individus. Parmi les personnes ayant renonc en vague 1, 42,3 % ont vu leur tat de sant se dgrader, contre 37,8 % des personnes ayant dclar ne pas avoir renonc (diffrence significative au seuil de 5 %). La modlisation montre limpact attendu de lge et de ltat de sant en anne sur lvolution de ltat de sant. La probabilit de dclarer un tat de sant plus dgrad en anne 2 augmente avec lge. Les personnes exonres pour ALD et celles qui dclarent un moins bon tat de sant peru en anne 1 dclarent aussi plus souvent un plus mauvais tat de sant en anne 2. Ce dernier rsultat reflte la nature dynamique des mcanismes de dgradation de ltat de sant : plus cet tat est dgrad, plus sa probabilit de se dgrader davantage est leve. Le modle met en vidence le rle de quelques dimensions de la situation sociale sur lvolution de ltat de sant. Le fait dtre cadre ou profession intermdiaire diminue le risque de dclarer un tat de sant plus dgrad en vague 2. Le statut doccupation ne joue un rle significatif quen vague 2. En particulier, les personnes se dclarant autres inactifs en anne 2 ont, toutes choses gales par ailleurs, une probabilit plus forte davoir connu une dgradation de leur tat de sant depuis lanne 1. La catgorie des autres inactifs regroupe en particulier les personnes retires du march du travail pour des raisons de sant. Toutes choses gales par ailleurs, les personnes ayant renonc des soins en vague 1 ont plus de risque de voir leur tat de sant stre dtrior quatre ans plus tard (O.R=1.44). Ce rsultat met, notre sens, bien en vidence un lien de causalit entre renoncement et tat de sant : renoncer des soins entrane un risque plus important de dgradation de ltat de sant. Notons que le renoncement en anne 2 a un impact non significativement diffrent de celui du renoncement en anne 1 sur la dgradation de ltat de sant.
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Tableau 2 Rsultats des modles logistiques expliquant le renoncement aux soins, en gnral, et pour les trois types de soins les plus frquemment cits
Probabilit d'avoir renonc des soins pour raisons financires au cours des douze derniers mois Gnral Soins Soins Gnralistes (tous soins confondus) dentaires optiques et spcialistes Variables Sexe Homme 0,687 (<0,0001) 0,834 (0,0256) 0,676 (0,0014) 0,632 (0,0008) Femme 1 1 1 1 ge < 30 ans 1 1 1 1 30-39 ans 1,118 (0,3655) 1,196 (0,2131) 1,448 (0,1919) 0,826 (0,3517) 40-49 ans 1,503 (0,0006) 1,536 (0,0020) 2,983 (<0,0001) 0,863 (0,4600) 50-59 ans 1,370 (0,0101) 1,266 (0,1025) 3,690 (<0,0001) 0,616 (0,0252) 60-69 ans 1,271 (0,0787) 1,117 (0,4982) 3,209 (<0,0001) 0,500 (0,0081) 70-79 ans 0,852 (0,3318) 0,674 (0,0554) 3,692 (<0,0001) 0,412 (0,0067) 80 ans et plus 0,578 (0,0153) 0,321 (0,0007) 1,549 (0,3228) 0,433 (0,0399) Revenu par unit de consommation < 5e percentile 1,098 (0,5729) 1,077 (0,6943) 0,966 (0,8961) 0,874 (0,6571) < 1er quintile 1 1 1 1 < 2e quintile 1,200 (0,1294) 0,896 (0,4377) 1,218 (0,2981) 1,249 (0,2992) < 3e quintile 1,006 (0,9600) 0,969 (0,8276) 0,868 (0,5063) 0,941 (0,7996) < 4e quintile 1,133 (0,3463) 0,886 (0,4392) 0,890 (0,6146) 1,256 (0,3561) < 95e percentile 0,687 (0,0169) 0,705 (0,0528) 0,853 (0,5484) 0,710 (0,2984) > 95e percentile 0,309 (0,0007) 0,225 (0,0016) 0,139 (0,0529) 0,639 (0,4733) Revenu nsp 1,089 (0,4665) 0,935 (0,6204) 0,998 (0,9911) 1,114 (0,6142) Score de prcarit 0 (aucune prcarit) 1 1 1 1 1 1,857 (<0,0001) 2,258 (<0,0001) 2,403 (0,0041) 0,995 (0,9879) 2 3,340 (<0,0001) 3,391 (<0,0001) 4,686 (<0,0001) 1,951 (0,0199) 3 4,792 (<0,0001) 4,295 (<0,0001) 6,513 (<0,0001) 3,932 (<0,0001) 4 8,274 (<0,0001) 6,785 (<0,0001) 12,334 (<0,0001) 6,047 (<0,0001) 5 9,983 (<0,0001) 8,643 (<0,0001) 14,395 (<0,0001) 6,435 (<0,0001) 6 14,991 (<0,0001) 10,885 (<0,0001) 16,656 (<0,0001) 11,337 (<0,0001) 7 et au-del 22,115 (<0,0001) 15,864 (<0,0001) 24,402 (<0,0001) 18,600 (<0,0001) Niveau dtudes Sans diplme, 0,572 (<0,0001) 0,623 (<0,0001) 0,632 (0,0112) 0,811 (0,2590) Brevet CAP, BEP 0,760 (0,0043) 0,838 (0,1164) 0,961 (0,8179) 0,664 (0,0263) Baccalaurat 0,897 (0,3325) 1,037 (0,778) 1,165 (0,4441) 0,725 (0,1393) Autre, nsp 0,647 (0,2540) 0,680 (0,4022) 0,805 (0,7342) 0,721 (0,6648) tudes suprieures 1 1 1 1 Couverture complmentaire CMU-C 1 1 1 1 Prive Trs bonne 0,697 (0,1162) 0,451 (0,0121) 0,650 (0,2960) 1,135 (0,7784) Bonne 1,410 (0,0218 1,209 (0,2838) 1,147 (0,5833) 2,241 (0,0043) Moyenne 2,384 (<0,0001) 2,576 (<0,0001) 1,589 (0,0645) 2,419 (0,0027) Mauvaise 3,771 (<0,0001) 3,569 (<0,0001) 2,531 (0,0002) 3,372 (<0,0001) Nsp 2,348 (<0,0001) 2,024 (<0,0001) 1,763 (0,0108) 3,014 (<0,0001) Sans couverture Choisi 2,297 (0,0015) 2,224 (0,0072) 1,379 (0,5236) 3,416 (0,0072) Subi Nsp Source : ESPS 2008 7,267 (<0,0001) 3,134 (<0001) 5,445 (<0,0001) 1,699 (0,0908) 4,334 (<,0001) 1,330 (0,5415) 6,770 (<0,0001) 6,432 (<0,0001)
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Tableau 3 Rgression logistique expliquant la dgradation de la note dtat de sant

Variables Renoncement financier Dclare avoir renonc en anne 1 Dclare avoir renonc en anne 2 Occupation en anne 1 Actif occup Chmeur Personne au foyer Autre inactif Retrait Occupation en anne 2 Actif occup Chmeur Personne au foyer Autre inactif Retrait Sexe Femme Homme Age Moins de 30 30 - 39 40 - 49 50 -59 60 - 69 70 - 79 80 ans et plus Vague denqute vague d'enqute 2004- 2008 vague d'enqute 2002- 2006 PCS en anne 1 agriculteurs Indpendants, professions librales Cadres Professions intermdiaires Employs Ouvriers PCS nsp Note dtat de sant en anne 1 0 1 ou 2 3 4 5 6 7 8 9 Affection longue dure Source : ESPS 2002, 2004, 2006, 2008. 1 (ref.) 0,054 ( 0,0001) 0,027 ( <0,0001) 0,038 ( <0,0001) 0,054 ( <0,0001) 0,158 ( <0,0001) 0,23 ( <0,0001) 0,304 ( <0,0001) 0,696 ( <0,0001) 1,56 <0,0001 () 1 (ref.) 0,81 ( 0,3389) 0,601 ( 0,0075) 0,692 ( 0,0434) 0,748 ( 0,1136) 0,937 ( 0,7234) 0,944 ( 0,8566) 1 (ref.) 0,819 ( 0,0014) 0,209 ( <0,0001) 0,215 ( <0,0001) 0,28 ( <0,0001) 0,323 ( <0,0001) 0,431 ( <0,0001) 0,743 ( 0,1817 ) 1 (ref.) 1 (ref.) 1,121 ( 0,111) 1 (ref.) 1,28 ( 0,1054) 1 ( 0,999) 2,347 ( 0,0005) 0,776 ( 0,0852) 1 (ref.) 0,904 ( 0,4842) 1,123 ( 0,538) 0,859 ( 0,5302) 1,166 ( 0,3782) 1,442 (0,0005) 1,495 (<0,0001) Odds Ratio (p-value)
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6.
Discussion - conclusion
Ces analyses montrent que le renoncement aux soins pour raisons financires recueilli dans une enqute en population gnrale permet didentifier spcifiquement des sous-consommations de soins pour motifs financiers. Au-del de laspect mthodologique, nous montrons que le renoncement aux soins pour raisons financires pointe un problme de sant publique parce quil touche une part importante de la population, quil est concentr dans certains groupes sociaux, et parce quau final, il affecte significativement ltat de sant gnral mesur par ltat de sant subjectif. Notre tude montre que les barrires financires laccs aux soins ont un impact significatif sur ltat de sant de la population. A ce titre, il peut donc tre utilis dans le cadre des tudes sur les ingalits sociales daccs aux soins. De mme, il permet de constater que les dispositifs tels que la CMU-C sont rellement efficaces pour lutter contre les ingalits daccs aux soins pour raisons financires. En effet, toutes choses gales par ailleurs, les bnficiaires de la CMU-C dclarent significativement moins de renoncement que les personnes non couvertes par une assurance complmentaire, ainsi que celles qui ne jugent pas Trs bons les remboursements de leur assurance complmentaire. De plus, le lien de gradient trs fort entre renoncement et prcarit montre lintrt du renoncement comme dimension danalyse de la prcarit sociale elle-mme. Cette approche nous apparat donc clairante pour lanalyse du systme de soins ambulatoires franais, dans lequel les soins de ville sont dispenss contre paiement lacte. Dans un tel systme, la rgulation de la demande est traditionnellement envisage selon des mcanismes de partage des cots entre assureur et patient, comme le ticket modrateur. Or il a t montr que le partage des cots est mdicalement aveugle, cest--dire que la contrainte financire quil engendre sapplique tous les biens mdicaux, essentiels ou non. De plus, dans le cas franais, le processus est fortement altr par la prsence de dpassements qui ne rpondent pas du tout une logique de rgulation par partage des cots, mais encore par la prsence dun second filet assuranciel via lassurance complmentaire, qui exonre en partie la grande majorit de la population de la charge du ticket modrateur public et dtourne le faisceau de la contrainte publique sur une minorit de personnes dfavorises. Un prolongement utile de ce travail pourrait consister en lanalyse de limpact du renoncement sur les consommations de soins futures. Cela permettrait de complter lanalyse en discutant la rationalit conomique, pour le systme de soins lui-mme, des outils de rationnement des soins bass sur des barrires financires.
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Annexe 1 Renoncement et consommation de soins

Le lien entre dclaration de renoncement et la mesure objective de la consommation de soin (dpense, volume) a fait lobjet dun travail mthodologique sur donnes canadiennes (Allin et al., 2011) dcrit dans le corps de larticle. Les donnes de lenqute ESPS sont en partie apparies avec des donnes de consommation issues de lAssurance maladie. Nous prsentons ci-dessous quelques rsultats des liens entre renoncement et consommation de soins, qui concourent valider la pertinence de lindicateur de renoncement pour identifier des situations dans lesquelles les individus reoivent moins de soins que ce dont ils auraient besoin. Les gens qui dclarent renoncer consommentils moins de soins que les autres ? Autrement dit, le renoncement reflte-t-il des nonrecours absolus (corrlation ngative entre renoncement et consommation de soins), ou au contraire, intervient-il comme suite dune squence de soins coteuse (corrlation positive entre renoncement et consommation) ? Le but de cette approche est double : tudier lapport du renoncement par rapport la consommation de soins pour tudier les ingalits sociales de recours aux services de sant et mieux comprendre les situations de sant que les enquts voquent dans le renoncement. Concernant cette deuxime question, trois hypothses se dgagent : le renoncement est dordre quantitatif, qualitatif ou les deux la fois. Nous utiliserons des mesures objectives de consommation de soins, grce aux donnes des diffrents fichiers dAssurance maladie. Cela nous permet de travailler avec des donnes objectives, ce qui protge les rsultats des biais de mmoire. De plus, avoir des donnes quantitatives, et non simplement binaires, nous permet de ne pas traiter tous les individus ayant consomm de la mme faon. Ainsi, nous crerons deux mesures de la consommation des douze derniers mois : - Le fait davoir ou non consomm un type de soins - Le reste charge associ cette consommation (ticket modrateur plus dpassements) Nous testons les corrlations entre renoncement et chacune de ces mesures travers une simple corrlation (M1) un modle logistique / mco (pour la dpense conditionnelle) ge, sexe et tat de sant contrls (M2), puis en ajoutant le statut social (M3). Les variables de statut social sont le revenu, le type dassurance complmentaire et le niveau dtudes. La zone gographique (rgion) a t galement intgre dans cette dernire rgression pour tenir compte dventuels effets doffre. Le renoncement aux soins dentaires Nous cherchons tudier le lien entre renoncement et consommation de soins, tat de sant contrl. La modlisation du besoin de soins tant ici primordiale, nous avons supprim de lchantillon les personnes dont on ne connaissait pas ltat dentaire : 4 926 observations sont conserves dont 2 053 (42 %) ont reu des soins dentaires ( partir dune question subjective sur ltat de sant dentaire). Lanalyse univarie ne montre aucun effet du renoncement aux soins dentaires sur le fait dtre all voir un dentiste dans les douze derniers mois (p=0.76). Par contre, tat de sant contrl, les personnes ayant renonc des soins dentaires sont alles significativement moins chez le dentiste que les autres. A tat dentaire gal, les personnes
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ayant renonc des soins dentaires consultent ainsi moins souvent le dentiste. Ce rsultat est un peu moins clair quand on ajoute des variables socio-conomiques. On peut nanmoins penser que la puissance du test est en cause puisque moins de 500 individus de cet chantillon dclarent Tableau A1.1 Impact du renoncement aux soins dentaires sur la probabilit de consulter un dentiste et sur les dpenses dentaires
Modle Recours M1 M2 M3 1,03 0,81 0,84 0,76 0,04 0,11 Odds-ratios p-value Modle Dpenses M1 M2 M3 -51 -94 -91 0,31 0,07 0,08 Coefficients p-value
Sources : ESPS 2008, Epas 2007-2008
Dans lenqute ESPS, on trouve un autre proxy de cette mesure de la consommation de soins dentaires grce la question : Ces deux dernires annes, tes-vous all chez le dentiste ? . Toutes choses gales par ailleurs, on trouve un lien significatif (OR = 0.68 ; p<0.01) entre le renoncement aux soins dentaires pour raisons financires et la rponse cette question. Comme pour le proxy prcdent, les personnes dclarant avoir renonc des soins dentaires pour raisons financires dclarent moins souvent tre alles chez le dentiste au cours des deux dernires annes. On analyse ensuite les reste charge des 2 053 individus ayant consomm des soins dentaires au cours des douze derniers mois. A tat dentaire gal, les personnes de lchantillon ayant renonc des soins dentaires consomment prs de 100 de moins que les autres. Mais ce rsultat nest significatif qu 10 %. Impact du renoncement aux soins dentaires sur le fait davoir eu des restes charge levs Notre seconde hypothse, base sur ltude des restes charge, prsuppose que les personnes renoncent surtout aux soins dentaires trs coteux. Labsence de significativit observe plus haut pourrait alors sexpliquer par la trs forte variance introduite par la disparit des restes charge. Le problme est ici de dfinir un seuil pour la dpense importante. Nous avons donc dfini diffrents paliers pour juger si un reste charge tait lev. Ensuite, nous avons isol les personnes ayant eu pendant les douze derniers mois un montant total de restes charge important. Nous en avons test plusieurs seuils, allant de 50 1 000. Pour tous les niveaux de seuils, on trouve que les personnes ayant renonc sont beaucoup moins nombreuses avoir des restes charge importants (cf. ci-dessous).
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Tableau A1.2 Impact du renoncement aux soins dentaires pour raisons financires sur le fait davoir eu supporter un reste charge important selon diffrents seuils
Seuil 50 100 200 300 500 800 1 000 * Odds-ratios 0,70 0,64 0,61 0,53 0,54 0,42 0,51 Effectif* 782 531 437 379 292 205 156 p-value 0,01 0,01 0,01 <0,01 0,01 <0,01 0,05
Effectif : nombre de personnes de lchantillon ayant eu des restes charge en soins dentaires suprieurs au seuil indiqu : 782 personnes ont eu des restes charge en soins dentaires suprieurs 50.
Le renoncement aux lunettes On reproduit la mme analyse pour le renoncement optique. Les personnes qui dclarent avoir renonc acheter des lunettes pour des raisons financires sont effectivement moins nombreuses en avoir achetes durant les douze derniers mois. Nous avons ensuite cherch savoir si celles qui dclaraient renoncer alors quelles avaient achet des lunettes en achetaient des moins chres. On remarque quune fois les variables socio-conomiques ajoutes, le renoncement aux lunettes pour raisons financires ne joue pas significativement sur la dpense conditionnelle. Tableau A1.3 Impact du renoncement aux lunettes sur la probabilit den acheter et sur leur prix.
Modle Achat M1 M2 M3 0,71 0,49 0,55 0,09 <0,01 <0,01 Odds-ratios p-value Modle Dpenses M1 M2 M3 -76 -89 0 0,12 0,07 0,99 Coefficients p-value
Le renoncement aux gnralistes et/ou aux spcialistes Pour des raisons de puissance statistique, nous regroupons les renoncements pour tous les mdecins. Lanalyse univarie montre que les personnes dclarant renoncer une visite chez le gnraliste ou le spcialiste sont moins nombreuses avoir vu au moins un mdecin dans les douze derniers mois. Nous prenons en compte le besoin de soins de gnralistes ou de spcialistes travers trois variables : ltat de sant dclar, le fait dtre en affection de longue dure (ALD) et de dclarer une maladie chronique. Le rsultat est accentu (p<0.01) et ne change pas en ajoutant des variables socio-conomiques. Les personnes dclarant avoir renonc des visites chez le gnraliste ou le spcialiste sont donc plus nombreuses ne pas en avoir vu pendant les douze derniers mois.
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En utilisant la dclaration du nombre de sances par les enquts au cours des douze derniers mois que ce soit en univari ou dans le modle complet (M3), le coefficient nest pas significatif (p=0.30). On voit ici lintrt dutiliser des variables objectives de consommation de soins : elles ne sont pas sujettes au biais de mmoire. Les modles expliquant la consommation conditionnelle ne font montre daucune corrlation. Le renoncement au mdecin est donc associ un non-recours total au mdecin au cours des douze derniers mois. Tableau A1.4 Impact du renoncement sur le recours et les dpenses en gnralistes et/ou en spcialistes
Modle Recours M1 M2 M3 0,59 0,49 0,54 0,02 <0,01 <0,01 Odds-ratios p-value Modle Dpenses M1 M2 M3 -4 -15 -9 0,75 0,24 0,48 Coefficients p-value
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Annexe 2 Estimation contrefactuelle du rle de la CMU-C dans le renoncement aux soins

On peut estimer le taux de renoncement pour raisons financires des bnficiaires de la CMU-C si ce dispositif navait pas exist grce une estimation contrefactuelle. Lestimation contrefactuelle sapparente un processus de standardisation. Lestimation se fait alors en deux tapes. On commence par calculer les coefficients associs chaque facteur explicatif du fait de renoncer partir de lchantillon des personnes ne bnficiant pas de la CMU-C. On utilise alors tous les facteurs explicatifs, excepte lassurance complmentaire. Dans un premier temps, on modlise la probabilit de renoncer au sein du souschantillon des personnes sans CMU-C, par les facteurs explicatifs dj slectionns pour les modles danalyse du renoncement, lexception de lassurance complmentaire. Ceci permet de ne faire aucune hypothse sur les liens entre situation individuelle (besoin de soins, situation sociale), choix dune complmentaire et renoncement. En particulier, on ne fait aucune hypothse a priori sur la situation vis--vis de lassurance quauraient les assurs CMU-C sans ladite CMU-C. Dans un second temps, nous appliquons les coefficients calculs dans la premire tape la population des CMUistes, et en drivons une probabilit thorique de renoncer pour chaque individu. La moyenne de ces estimations donne le taux de renoncement thorique des bnficiaires de la CMU-C sils navaient pas bnfici du dispositif. Il faut noter que lestimation contrefactuelle est valide par le fait que la population des CMU-Cistes nest pas strictement slectionne selon le revenu ou dautres dimensions du statut social. Une partie non ngligeable des personnes sous le seuil de revenu CMU-C nen disposent pas. La seule hypothse de la mthode est que la population des non CMU-Cistes ne comporte pas de caractristique inobserve qui la diffrencie radicalement des CMUistes et qui soit lie au niveau de consommation de soins. Autrement dit, nous faisons lhypothse que les CMUistes ont le mme comportement de soins, caractristiques donnes, que le reste de la population. Ainsi caractristiques donnes (socio-conomiques, niveau dtudes, tat de sant, prfrences individuelles pour la sant), un CMU-Ciste, sil ne bnficiait pas du dispositif, aurait, au final et toutes choses gales par ailleurs, le mme comportement en termes de renoncement aux soins quune personne nen bnficiant pas. Les variables explicatives du modle sont choisies de faon expliquer le mieux possible la probabilit de renoncer et donc viter un biais li une caractristique non observe. Nous incluons ge, sexe, zone gographique (zeat), tat de sant, niveau de revenu par unit de consommation, ducation, score de prcarit, origine sociale (le fait que le pre de la personne interroge soit ou ait t chef dentreprise, pour lequel nous avons observ un impact ngatif significatif sur le niveau de renoncement) et enfin une variable proxy de laversion au risque issue dune chelle analogique introduite dans le questionnaire. ( En matire dattitude lgard du risque, placez-vous sur une chelle de 0 10 cette question est issue des travaux de Masson, Arrondel et Verger (2004)1). Cette dernire variable a pour but de prendre en compte les ventuelles diffrences de prfrence pour le risque qui pourraient diffrencier parmi les personnes ligibles la CMU-C celles qui y adhrent et les autres, et fausser les rsultats de lestimation contrefactuelle.
1
Arrondel L., Masson A., Verger D. (2004). Les comportements de lpargnant lgard du risque et du temps , Insee, Economie et Statistique, n 374-375, pp. 9-19.
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Les rsultats de lestimation contrefactuelle sont les suivants. Sans la CMU, 39,6 % des CMUistes renonceraient des soins. Ils ne sont que 22,1 % dans lchantillon (cf. graphique ci-dessous). De mme, sans la CMU-C, 10,6 % des CMUistes renonceraient des lunettes, alors quIls ne sont que 6,3 %. Pour ce qui concerne les soins dentaires, sans la CMU-C, 24,8 % des CMUistes renonceraient. Ils ne sont que 14,3 %. Lcart relatif le plus important concerne les praticiens, pour lesquels 13,0 % renonceraient alors quils ne sont que 4,4 % en ralit. Graphique A2 Evaluation du taux de renoncement pour raisons financires des CMUistes sils ne bnficiaient pas de la CMU-C
Sources : ESPS 2008, Epas 2007-2008.
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Annexe 3 Report de soins et renoncement dfinitif

La notion de renoncement incorpore un horizon temporel ambigu. Les personnes qui dclarent renoncer voquent-elles seulement des renoncements quelles considrent dfinitifs ? Les reports de soins concernent-ils les mmes soins et les mmes populations que le renoncement dfinitif ? Nous disposons dune information associe chaque dclaration de renoncement ( Avez-vous renonc dfinitivement ce soin ou lavez-vous report dans le temps ? ). Dans trois dclarations de renoncement sur quatre, cest un report qui est dclar plutt quun renoncement dfinitif. Neuf renoncements sur dix en optique sont des reports, pour sept sur dix en dentaire et pour le spcialiste, et six sur dix pour les sances de gnraliste. Nous mesurons travers un modle logistique le rle de chacun des dterminants du renoncement, dj tudis par ailleurs, sur la probabilit de reporter un soin par rapport renoncer dfinitivement (cest--dire parmi les personnes qui dclarent renoncer au moins un soin). Plus prcisment, on spare les 1 285 personnes ayant renonc dfinitivement au moins un soin (29 %) de celles qui les ont tous reports dans le temps (71 %) en 20081. Les rsultats de cette modlisation sont les suivants (cf. tableau ci-dessous) : Age et tat de sant Les personnes ges dclarent beaucoup plus souvent que les autres renoncer dfinitivement que reporter. Les personnes les plus malades (maladies chroniques, tat de sant gnral dclar mauvais ou trs mauvais) renoncent plus souvent de faon dfinitive que les autres. Statut conomique et social, situation financire Que lon prenne le score de prcarit ou le quintile de revenu, le rsultat est le mme : les personnes les plus pauvres en termes de revenu par unit de consommation ou de score de prcarit renoncent plus souvent dfinitivement que les autres. De mme, les actifs ont davantage tendance reporter qu renoncer dfinitivement que les chmeurs, les retraits et surtout les autres inactifs. En termes dassurance complmentaire, de niveau dtudes, de sexe, de localisation gographique, de type de mnage, on ne trouve pas de diffrence significative du type de renoncement. Au total, si les mmes facteurs jouent sur le renoncement dfinitif et le renoncement temporaire, ce dernier est davantage associ des situations plus dgrades tant du point de vue de ltat de sant que de la situation sociale.
Les rsultats se rvlent identiques pour lanne 2006.
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Tableau A3.1 Probabilit de prfrer reporter des soins plutt que de renoncer dfinitivement, significatif 5 % en gras, 1 % en gras soulign
Variables Sexe Homme Femme Age < 30 ans 30-69 ans 70 ans et + Situation financire, professionnelle Revenu Bas (quintile 1 ou 2) Moyen ou haut (quintile 3, 4 et 5) Prcarit Forte (>5) Faible ou inexistante Occupation Actif Retrait Chmeur Autres inactifs Sources : ESPS 2008, Epas 2007-2008. 1 0.74 0.77 0.38 0.58 1 0.70 1 1 0.74 0.36 1.05 1 Odds-ratio Variables Etat de sant Gnral Dclar Moyen, bon ou trs bon Mauvais ou trs mauvais Maladie chronique dclare Oui Non ALD Oui Non Dentaire Bon, trs bon Moyen, mauvais ou trs mauvais Vision Bonne Mauvaise 1 1.62 1 1.65 0.87 1 0.59 1 1 0.58 Odds-ratio
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Annexe 4 Diffrences rgionales de prix des soins et renoncement

Dans cette analyse complmentaire, nous mesurons leffet de variations dans le prix des soins du point de vue de lassur sur la probabilit de dclarer renoncer, dans le cas des soins dentaires. Dans une premire tape, nous mettons en vidence des effets gographiques dans les modles de renoncement, puis nous expliquons en quoi les diffrences de prix moyen des soins peuvent expliquer ces diffrences rgionales, dans une approche de type multiniveau. Pour gagner en puissance et obtenir des effets dpartementaux significatifs, nous regroupons les annes denqute 2006 et 2008 ce qui permet dobtenir un chantillon de travail de 16 344 observations. Le modle explicatif retenu comprend les variables suivantes, disponibles sur les deux annes denqute : - Age, sexe - Revenu, prcarit (4 variables1) - Assurance complmentaire : prive, CMU-C, pas de complmentaire - Niveau dtudes, connaissance de la CMU, langue maternelle - Catgorie socioprofessionnelle - Etat de sant dentaire (pour le renoncement dentaire), sant mentale - Gographie : rgion, dpartement, taille dunit urbaine - Indicatrice de lanne denqute - Niveau de prix dpartemental des soins, calcul sur plusieurs types de soins, partir des consommations observes dans lchantillon permanent dassurs sociaux (70 000 consommants). Dans lanalyse empirique qui suit, nous nous concentrons sur un soin dentaire en particulier, les inlays-core, pour lequel des diffrences sont effectivement observes entre dpartement, diffrences qui ne refltent pas de diffrences dintensit de traitement (cf. ci-dessous). La question sur ltat de sant dentaire navait, entre 2006 et 2008, pas le mme nombre de modalits de rponses : 4 en 2006 contre 5 en 2008. Nous avons donc choisi de garder
Les sept dimensions retenues pour lanalyse des donnes 2008 ne sont pas toutes poses en 2006. On retient donc les questions suivantes, prsentes pour les deux annes : Vous est-il dj arriv, au cours de votre vie, davoir des difficults payer votre loyer, vos charges,... ? Vous est-il dj arriv, au cours de votre vie, de devoir tre hberg chez des proches, par une association, dans un foyer dhbergement,... ? Vous est-il dj arriv, au cours de votre vie, de souffrir durablement disolement la suite dvnements subits par vous ou vos proches ? Vous est-il dj arriv de connatre des priodes dinactivit professionnelle dau moins six mois ?
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les deux variables dans le modle, en ajoutant une variable anne denqute. Cela revient associer lindicatrice danne denqute la variable dtat de sant dans un effet crois. Mise en vidence des diffrences gographiques pour le renoncement dentaire Il existe des diffrences rgionales significatives de renoncement pour raisons financires (p<0.01). De plus, les personnes vivant dans les grandes units urbaines renoncent plus que les autres. En sparant les principaux types de renoncement (dentaire, optique, visites chez le praticien), seuls les soins dentaires prsentent ces diffrences gographiques. On centre la suite de lanalyse sur ces derniers. Explication des diffrences gographiques de renoncement aux soins dentaires Pour expliquer les diffrences gographiques de renoncement, nous optons pour une approche multiniveaux. En introduisant le dpartement dans la rgression, nous obtenons prs de cent coefficients associs ces dpartements, coefficients que nous expliquons par des variables de niveau dpartemental dans un second modle. Le niveau dpartemental apparat adquat pour traiter des effets de contexte lis loffre de soins Ces variables concernent la situation socio-conomique, sanitaire et loffre de soins du dpartement : - Le PIB, niveau emploi, Taux de pauvret (Sources : Insee, Eco-Sant) - La densit de dentistes par habitant (Source : Eco-Sant) - Etat de sant de la population : esprance de vie des hommes et des femmes (source : Eco-Sant) - Le prix des soins dentaires (source Epas) Calcul du prix des soins dentaires dans le dpartement Nous approchons le prix des soins dentaires dans chaque dpartement partir des donnes de lEpas complet de 2003 2008. Ceci ne nous permet pas dapprocher la moyenne des prix pratiqus par les professionnels de sant dun dpartement mais bien les prix auxquels sont confronts les patients qui consomment effectivement, sur toute la priode observe. En utilisant cet indicateur, on fait lhypothse dune corrlation entre lindicateur et la moyenne des cots dpartementale, mais aussi dune forme dhomognit des cots supports (et donc des tarifs pratiqus) au sein dun dpartement, enfin dune constance des diffrences entre dpartements au cours du temps. Ces hypothse apparaissent trs ralistes et seront valides par le fait que lindicateur ait un effet significatif sur le renoncement, cest--dire que les effets gographiques soient mdis par les niveaux locaux des prix des spcialits mdicales. Nous choisissons de distinguer les actes lis aux couronnes dentaires, les inlay-cores et les appareils dentaires partir des montants rembourss par la Scurit sociale. Le choix du proxy du prix des soins dentaires doit : - Etre assez frquent pour que lon puisse avoir un nombre suffisant dobservations, mme au niveau dpartemental - Etre le prix dun soin bien dfini - Varier suffisamment entre les dpartements
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Nous avons choisi de privilgier ltude des prix des prothses dentaires plutt que des soins conservateurs pour deux raisons : tant les soins les plus chers, ce sont prothses dentaires qui regroupent la majorit des renoncements dclars dans ESPS. De plus, les prix des soins dentaires conservateurs sont plus rguls. Les inlay-cores classiques (sans clavette) apparaissent tous ces titres les plus pertinents pour tre utiliss pour lanalyse. En effet, le remboursement des couronnes est le mme quelle que soit la matire utilise (cramo-mtallique, mtal prcieux, semi-prcieux, nickel chrome), ce qui ne nous permet pas de les sparer. Or, nous navons aucun autre moyen de connatre cette information. Il pourrait ainsi tre argu que les diffrences dpartementales observes sont en partie dues la volont des patients davoir des couronnes plus esthtiques. On utilisera nanmoins les prix des couronnes pour vrifier que les deux proxys donnent les mmes rsultats pour valider le choix de loutil et de plus pour lever lhypothse de corrlation des prix des diffrentes spcialits (en ne retenant quune spcialit, on suppose que ses variations refltent les variations des autres spcialits). Un premier modle explicatif du cot des inlay-cores En moyenne sur la priode 2003-2008, un inlay-core coute 180, pour un tarif de convention de 107,50. Afin de produire des estimations des diffrences de cot corriges des effets dge et du sexe et de lanne (rappelons que nous regroupons trois annes de consommations de soins), nous estimons un modle explicatif du cot par inlay-core en fonction du dpartement, de lanne de lintervention2, du sexe et de lge du patient. Les coefficients de chaque dpartement permettent dobtenir les diffrences de cot entre dpartement, ge et sexe de la population constants. Le modle nous montre tout dabord que le cot des inlay-cores ne dpend pas du sexe du patient, et trs peu de son ge. On peut aussi observer une augmentation nette et constante des cots tout au long de la priode : +22 par acte entre 2003 et 2008. Toutes choses gales par ailleurs, on observe des carts significatifs de plus de 90 entre les dpartements o les cots sont les plus levs (Yvelines, Paris) et ceux o les prix sont les plus faibles (Yonne, Aveyron, Haute-Loire). Le nombre dobservations pour chaque dpartement tant assez important, les carts sont le plus souvent significatifs. La variable dpartement est dailleurs globalement trs significative dans notre modle (p<0,001). Rsultats du modle multiniveau En rgressant les coefficients obtenus sur les variables dpartementales dans le modle explicatif du renoncement pour raisons financires, on va pouvoir valuer limpact de chacune des caractristiques du dpartement sur le taux de renoncement de sa population. Dans notre modle de renoncement, nous conservons les variables significatives au seuil de 5 % (slection backward).
Pour pouvoir prendre en compte le fait que certaines personnes ont eu plusieurs interventions rparties sur plusieurs annes, nous avons introduit une variable par anne reprsentant la part du total des interventions de lindividu ayant eu lieu cette anne-l. Par exemple, si un individu a eu une intervention en 2003 et deux en 2006, la variable de 2003 aura pour valeur 1/3, celle de 2006 2/3 et celles des autres annes 0.
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Tableau A4.1 Rsultats du modle explicatif des diffrences dpartementales de renoncement aux soins pour raisons financires
Variables dpartementales Cot des inlay-cores Esprance de vie (des femmes) Mdiane du niveau de vie Part de la population >75 ans Part de la population CMU Taux de pauvret Densit de dentistes Coefficient p-value 6,52 0,02 1,36 0,01 6,45 0,93 1,70 0,58 -2,47 0,47 3,67 0,26 1,95 0,95 Sources : ESPS 2008, Epas 2007-2008. Coefficient p-value 6,48 0,02 1,37 <0,01 8,80 0,89 1,71 0,57 -2,84 0,46 3,74 0,21 Coefficient p-value 6,70 <0,01 1,39 <0,01 1,67 0,58 -2,39 0,47 3,52 0,16 Coefficient p-value 6,00 <0,01 1,47 <0,01 -3,36 0,23 4,34 0,04 Coefficient p-value 5,38 <0,01 1,56 <0,01 2,65 0,08 Coefficient p-value 4,24 0,01 1,36 <0,01 -
Seules deux variables ressortent significativement du modle : lesprance de vie de la population et le cot des soins. En effet, le renoncement augmente la fois avec lesprance de vie de la population et avec laugmentation du prix des soins. Nous arrivons ainsi dmontrer quune partie des diffrences de renoncement aux soins dentaires pour raisons financires est due aux diffrences de cots. On retrouve les mmes rsultats si au lieu dutiliser linlay-core comme proxy du prix des soins, on utilise le cot des couronnes dentaires. Par contre, si on rentre le prix de soins autres que dentaires, comme le prix des soins optiques (montures ou verres), la variable ne ressort pas du tout. Cela vient confirmer que ce sont bien les diffrences dpartementales de cot des soins dentaires qui jouent et non le cot de la vie en gnral.
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Achev d'imprimer le 10 avril 2012 par : Top Chromo 114, avenue Louis Roche 92230 Gennevilliers Dpt lgal : avril 2012
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Cet article propose danalyser des dterminants du renoncement aux soins pour raisons financires, puis dtudier ses consquences sur lvolution de ltat de sant quatre ans plus tard partir des donnes de lEnqute sant protection sociale (ESPS). Lanalyse des dterminants du renoncement montre le rle important jou par laccs une couverture complmentaire, au ct de celui de la situation sociale prsente, passe et anticipe. Lanalyse montre ensuite que les difficults daccs aux soins contribuent aux ingalits de sant.
Paying for Health Services Can Be Dangerous for your Health. A Study of Self-Assessed Unmet Needs (SUN) for Financial Reasons
Paul Dourgnon (Irdes, LEDa-Legos-Universit Paris-Dauphine), Florence Jusot (LEDa-Legos-Universit Paris-Dauphine, Irdes), Romain Fantin (Irdes)
In this paper, we analyse self-assessed unmet needs (SUN) for financial reasons and then study their consequences on health status four years later using ESPS data, a French general population survey on health, health care and insurance. Financial hurdles in accessing care as assessed by SUN are principally explained by lack of complementary health insurance coverage and life course episodes, in particular past and present socio-economic conditions and perspectives. The analysis also shows that difficulties in accessing care contribute to health inequalities.
www.irdes.fr
ISBN : 978-2-87812-380-7
ISSN: 2102-6386

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