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GROSSESSE NORMALE

Pr François GOLFIER, MD, PhD

Service de Chirurgie Gynécologique, Oncologie et Obstétrique

CH Lyon Sud

Université Lyon 1

12.09.2012

www.campus-gyneco-obst.org/

GROSSESSE NORMALE

N° 16 Grossesse normale.

Besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

Mme L. , 28 ans, consulte aujourdhui 12 septembre 2012 pour sa déclaration de grossesse. Ses dernières

règles remontent au 18 juillet 2012 précisément. Un

test urinaire de grossesse, effectué par la patiente quelques jours avant la consultation était positif.

Elle se plaint dune tension mammaire depuis 1 mois et de nausées matinales sans vomissement depuis une quinzaine de jours.

L'interrogatoire et l'ex montrent les éléments suivants :

Mode de vie : mariée, un enfant, employée de banque, fume 10 à 15 cigarettes par jour,

ATCD dinfections urinaires à répétition (5 épisodes dans les deux dernières années)

ATCD gynécologiques :

premières règles à 14 ans, cycles réguliers de 28 jours,

contraception orale arrêtée en mai 2012, le dernier

frottis cervical en 2008 était normal,

ATCD obstétricaux : Mme L. est 3 ème geste, 2 ème pare. Elle a eu une IVG en 2005 puis, en 2009, une grossesse

normale avec naissance à terme d'un garçon pesant

3120 g.

Elle vous apporte les examens de sa grossesse précédente qui montraient un groupe sanguin vérifié O Rh+ phénotypé, une sérologie rubéole positive et une sérologie toxoplasmose négative.

Ex clinique : 1,66 m, 62 kg, TA = 130 / 70 mm Hg,

le TV montre un volume utérin en rapport avec l'âge présumé de la grossesse, le col utérin est long et fermé.

1. Avez-vous besoin dexamens complémentaires pour confirmer la grossesse chez cette patiente ? Argumentez votre réponse.

1. Avez-vous besoin dexamens complémentaires pour confirmer la grossesse chez cette patiente ? Argumentez votre

réponse.

Non, La grossesse est certaine devant l'association :

(1) retard de règles inhabituel, (2) signes sympathiques (tension mammaire, nausées matinales), (3) augmentation du volume de l'utérus et (4) test urinaire de grossesse positif (fiable si bien utilisé).

1bis. Savez-vous quelle est la période de fécondité maximale par rapport à la date dovulation supposée ?

1bis. Savez-vous quelle est la période de fécondité maximale par rapport à la date dovulation supposée ?

1bis. Savez-vous quelle est la période de fécondité maximale par rapport à la date d ’

2. Comment définir la date de début de grossesse

de Mme L. ? Et la date théorique daccouchement ?

2. Comment définir la date de début de grossesse de Mme L. ?

1) Par la date des dernières règles: en ajoutant 14 jours

La date présumée du début de grossesse est le 1er août 2012

2. Comment définir la date de début de grossesse de Mme L. ?

2)

Par échographie du 1 er trimestre: en mesurant lembryon

2. Comment définir la date de début de grossesse de Mme L. ? 2) Par échographie

2. Comment définir la date de début de grossesse de Mme L. ?

En dehors des contextes de fécondation in vitro, les experts recommandent de baser la DDG sur la mesure de la longueur crânio-caudale (LCC) chaque fois que cette mesure est disponible et correctement réalisée entre 11 et 14 semaines daménorrhée (SA)

NEW 2012 !!
NEW 2012 !!

RPC CNGOF Décembre 2011

2. Comment définir la date théorique daccouchement ?

2. Comment définir la date théorique daccouchement ?

La durée de la gestation chez la femme se situe entre 280 à 290 jours à partir du 1 er jour de la date des dernières règles

2. Comment définir la date théorique daccouchement ?

2. Comment définir la date théorique d ’ accouchement ?

2. Comment définir la date théorique daccouchement ?

Méthode de Naegelé:

Date des dernières règles + 7 jours + 9 mois si terme à 41 SA

La date théorique daccouchement est alors pour le 25 avril

2013

2. Comment définir la date théorique daccouchement ?

Par convention la grossesse est considérée comme prolongée au delà de 41 +0 SA mais le dépassement de terme en tant que tel ne débute quà partir de 42 +0 SA

NEW 2012 !!
NEW 2012 !!

RPC CNGOF Décembre 2011

  • 3. La sérologie toxoplasmose de Mlle E est négative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

  • 3. La sérologie toxoplasmose de Mlle E est négative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

Sérologie toxoplasmose le plus tôt possible IgG et IgM Une fois par mois et à laccouchement

  • 3. La sérologie toxoplasmose de Mlle E est négative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

Information patiente sur intérêt du dépistage Information patiente sur prévention primaire

Mesures indispensables AFSSA 2005 & HAS 2009

Mesures complémentaires AFSSA 2005 & HAS 2009

  • 3. La sérologie toxoplasmose de Mlle E est négative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

Mesures indispensables : Attention Reco AFSSAPS 2005 et HAS 2009

Se laver les mains Porter des gants pour jardiner Faire laver bac à litière de chat par autre personne ou gants Bien cuire tout type de viande Laver à grande eau légumes et plantes aromatiques Laver à grande eau ustensiles de cuisine et plans de travail Aliments déconseillés: Lait chèvre cru, viandes marinées, saumurées, fumées, huitres, moules et autres mollusques cuits

  • 3. La sérologie toxoplasmose de Mlle E est négative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

Mesures complémentaires :Attention Reco AFSSAPS 2005 et HAS 2009

Congeler denrées animales < - 18°C

Hors domicile : Viandes bien cuites, éviter légumes crus, préférer légumes cuits

4. Environ 40 % des femmes sont fumeuses avant le début de leur grossesse. Environ 20 % des femmes enceintes continuent de fumer pendant tout ou partie de

leur grossesse.

A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous à votre patiente ?

4. A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous à votre patiente ?

Le tabac est un facteur de risque de:

  • - troubles de la fécondité féminine et/ou masculine

  • - retard de croissance intra-utérin (RCIU),

  • - hématome rétroplacentaire (HRP),

  • - rupture prématurée des membranes (RPM)

  • - accouchement prématuré et

  • - GEU

  • - mort subite du nourisson

Reco ANAES 2004 « Grossesse et tabac »

4. A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous à votre patiente ?

Que dire à la patiente?

  • - linformer sur les risques du tabac

  • - linciter au sevrage.

  • - Les traitements substitutifs nicotiniques ne sont pas à

proposer d'emblée mais sont autorisés si nécessaire et à

nimporte quel moment de la grossesse. Le bupropion est actuellement déconseillé chez la femme enceinte.

  • - consultations anti-tabac

Reco ANAES 2004 « Grossesse et tabac »

5. Quels examens complémentaires obligatoires devez-vous proposer à Mme L. au terme de cette première consultation ?

5. Quels examens complémentaires obligatoires

devez-vous proposer à Mme L consultation ?

...

au terme de cette première

Examens obligatoires :

  • - Sérologie toxoplasmose

  • - Sérologie syphilis (TPHA & VDRL),

-

RACI,

  • - Bandelette urinaire (Protéinurie & glucosurie)

  • - Rq : Groupe sanguin avec phénotype Rhésus et Kell et

immunité contre la rubéole sont déjà connus ici (sinon obligat.)

5 bis. Quels examens complémentaires devez-vous

obligatoirement proposer à Mme L première consultation ?

...

au terme de cette

5 bis. Quels examens complémentaires devez-vous

obligatoirement proposer à Mme L première consultation ?

...

au terme de cette

Examens à proposer obligatoirement :

- Sérologie HIV,

5 bis. Quels examens complémentaires devez-vous

obligatoirement proposer à Mme L

...

première consultation ?

au terme de cette

Examens à proposer obligatoirement :

- Dépistage du risque de trisomie 21 du 1 er trimestre:

dosage sérique de la PAPP-A (Pregnancy Associated Plasmatic Protein type A) et de la beta hCG libre mesurés entre 11 et 13 SA dans un laboratoire agréé

après information sur la nature, les résultats et les limites de la méthode

et consentement écrit de la femme.

5 ter. Quels examens complémentaires recommandés

devez-vous proposer à Mme L consultation ?

...

au terme de cette première

Examen recommandé :

Echographie du premier trimestre, entre 11 et 14 SA pour :

  • - datation de la grossesse par la mesure de la longueur crâniocaudale,

  • - diagnostic des grossesses multiples,

  • - dépistage précoce de certaines malformations graves

(anencéphalie, omphalocèle, ano. membres

...

),

  • - dépistage de la trisomie 21 par la mesure de lépaisseur de la clarté nucale entre 11 et 14 SA.

Attention nouveauté 2010 +++

Le risque combiné de trisomie 21

Il est en application en France

Il combine:

- lépaisseur de la clarté de nuque mesurée entre 11 SA et 13 SA + 6 j

Et

- Le dosage de la PAPP-A et de la beta hCG libre mesurés entre 11 et 13 SA

Le seuil de risque combiné pour considérer le risque

comme élevé est de 1 / 250

Attention nouveauté 2010 +++ : Circonstances dans

lesquelles le caryotype fœtal est pris en charge

par la Sécurité Sociale ?

Attention 1 changement ! : Lâge maternel > 38 ans nest plus en soi une justification à faire un caryotype foetal (caryotype fœtal au-delà de 38 ans à proposer ssi risque combiné > 1 / 250 par ex 1/100 ou 1/10)

Anomalie chromosomique équilibrée chez le père ou la mère (ex. translocation)

• Anomalie chromosomique de la fratrie du fœtus (risque de

récurrence de 1 %) Anomalies échographiques (clarté ou malformations) Risque combiné > 1/250

5. Quels examens complémentaires obligatoires ou

recommandés devez-vous prescrire ou proposer à Mme L ...

au terme de cette première consultation ?

Examen recommandé :

Un frottis cervical car le précédent frottis remonte à plus de trois ans

Reco CNGOF 2007: « Il faut effectuer des frottis lors des consultations prénatales » (reco. de grade A)

Un ECBU (mensuel car ATCD dinf. urinaires à répétition)

Attention cette 5ème question reposée façon ECN est

difficile car il ne faut rien oublier:

5. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire ou proposer au terme de cette première consultation ?

5. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire

ou proposer au terme de cette première consultation ?

Examen obligatoire: Séro toxoplasmose

TPHA, VDRL RACI BU Ex à proposer obligatoirement:

HIV

Ex à proposer:

Dépistage T21 Echographie T1 Frottis cervical

ECBU

A titre informatif, voici les textes complets, à parcourir :

Comment mieux informer les femmes enceintes ?

R E C O M M A N DAT I O N S

HAS 2005

Suivi et orientation des femmes enceintes

en fonction des situations à risque identifiées

R E C O M M A N DAT I O N S

HAS 2007

1 ère consultation (avant 10 SA) et nouvelle consultation si besoin (avant 15 SA révolues)

Donner une information orale étayée par une information écrite : alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires, organisation des soins au sein dun réseau périnatalité, droits et avantages liés à la maternité, examens de dépistage, risques spécifiques liés à la consommation ou lusage de toxiques (tabac, alcool, médicaments, drogues). Faire un examen clinique : observation de la femme, prise de la pression artérielle, mesure du poids, examen des seins dans le cadre dun dépistage du cancer du sein, examen de létat veineux des membres inférieurs, etc. Identifier un besoin de suivi complémentaire et orienter la femme vers une filière de soins spécifiques. Établir le diagnostic de grossesse : examen clinique, HCG qualitatif en cas de doute seulement. Établir la déclaration de grossesse et fixer la date présumée daccouchement. Établir avec la femme enceinte ou le couple un projet de suivi de grossesse et de naissance. Les informer sur le déroulement de la grossesse, laccouchement et la naissance, la programmation des consultations prénatales, la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité, les dates du congé maternité, lallaitement maternel.

Examens prescrits à la femme enceinte à la 1ère consultation

Examens prescrits obligatoirement

détermination des groupes sanguins (ABO et phénotypes rhésus complet et Kell). Si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin

complète, deux prélèvements sont effectués ; recherche dune éventuelle incompatibilité de groupes sanguins entre la mère et lenfant (recherche dagglutinines irrégulières ou RAI). Si la recherche est positive, lidentification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; sérologie de la syphilis (TPHA-VDRL) ; sérologie de la toxoplasmose sauf en cas de résultats écrits faisant considérer limmunité comme acquise ; sérologie de la rubéole sauf en cas de résultats écrits faisant considérer limmunité comme acquise (datant de moins dun an : possibles cas de ré-infestation) ; glycosurie et albuminurie.

Examens prescrits à la femme enceinte à la 1re consultation

Examens à proposer systématiquement

échographie obstétricale entre 11 et 13 SA + 6 jours : détermination à ± 5 jours de la date de conception et du terme théorique de la grossesse, dépistage des malformations majeures à expression précoce et des signes dappel de malformations foetales et danomalies chromosomiques ; marqueurs sériques pour le dépistage sanguin de la trisomie 21 associés à la mesure de la clarté nucale ; recherche de maladies génétiques chez la femme ayant

des antécédents familiaux et/ou personnels ; caryotype foetal par amniocentèse ou choriocentèse si le taux du test sérique est élevé (> 1/250) ou en cas de clarté nucale anormale ; information sur les risques de contamination materno-foetale par le VIH et proposition dune sérologie VIH 1 et 2.

Examens à proposer éventuellement dépistage de lanémie (NFS) en cas de facteurs de risque ; examen cytobactériologique des urines (ECBU) ; frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales si date de plus de 2 à 3 ans.

6. Le dosage des marqueurs sériques maternels effectué à 13 SA, combiné à la mesure de lépaisseur de la clarté nucale a estimé le risque de trisomie 21 à 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce résultat. Quels renseignements devez-vous lui donner ?

6. Le dosage des marqueurs sériques maternels effectué à 13 SA, combiné à la mesure de lépaisseur de la clarté nucale a estimé le risque de trisomie 21 à 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce résultat. Quels renseignements devez- vous lui donner ?

L'information précise et complète est une obligation légale:

- Rappeler qu'il ne s'agit pas d'un diagnostic mais d'un risque.

Chez Mme L

le risque combiné donné par les marqueurs

, sériques et léchographie est "simplement" comparable à

...

celui d'une femme de 40 ans,

6. Le dosage des marqueurs sériques maternels effectué à 13 SA, combiné à la

mesure de lépaisseur de la clarté nucale a estimé le risque de trisomie 21 à 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce résultat. Quels renseignements devez- vous lui donner ?

  • - Le risque étant supérieur à 1 / 250, une amniocentèse pour étude du caryotype fœtal doit être proposée,

-Le geste consiste à prélever du liquide amniotique, sous contrôle échographique. Il comporte un risque de perte fœtale estimé entre 0,5 et 1%.

  • - La normalité des échographies ne peut garantir l'absence de

6. Le dosage des marqueurs sériques maternels effectué à 13 SA, combiné à la

mesure de lépaisseur de la clarté nucale a estimé le risque de trisomie 21 à 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce résultat. Quels renseignements devez- vous lui donner ?

La découverte d'une trisomie 21 à lamniocentèse:

  • - autoriserait une interruption médicale de la grossesse

  • - après accord d'un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN)

  • - si les parents en font la demande.

Vous recevez Mme M. , 36 ans, 2 ème geste 2 ème pare, à 26 SA pour sa consultation prénatale du 6 ème mois.

La grossesse sest déroulée sans problème jusque là. Elle mesure 1,67 m, et pesait 78 kg en début de grossesse. Le bilan de déclaration de grossesse montrait des anticorps irréguliers et une sérologie de la toxoplasmose négatifs. Le risque combiné de trisomie 21 fœtale a été estimé à 1/482 par les marqueurs sériques et léchographie du 1er trimestre. Léchographie du 2 ème trimestre ne montrait pas d'anomalies visibles.

Sa 1 ère grossesse en 2006 sétait déroulée normalement.

Les examens de l'époque montraient : GS O Rhésus

négatif phénotypé, sérologies rubéole positive et

toxoplasmose négative. Elle avait accouché par forceps à

39 SA d'un garçon pesant 4030 g. Elle na pas d'antécédents médicaux personnels ou

familiaux notables, est fumeuse.

mariée, enseignante, non

1) Trois échographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?

1)

Trois

échographies

sont

habituellement

prescrites

pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?

A 12 SA (entre 11 et 13 SA+6j):

Détermination de la date de début de grossesse

Confirmation de la grossesse Confirmation du siège intra-utérin de la grossesse Détermination du nombre dembryons Vérification de la vitalité embryonnaire

Mesure de la clarté de nuque et morpho précoce

Longueur cranio-caudale 12 SA

Longueur cranio-caudale 12 SA

Nuque normale
Nuque normale
Nuque normale Clarté nucale = 2mm 12sa
Clarté nucale = 2mm 12sa
Clarté nucale = 2mm 12sa
Nuques anormales
Nuques anormales
Nuques anormales 12sa: 4 mm 12sa:6mm
Nuques anormales 12sa: 4 mm 12sa:6mm

1)

Trois

échographies

sont

habituellement

prescrites

pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?

A 22 SA (entre 20 et 24 SA):

Morphologie fœtale (+ diagnostic sexe) Vitalité fœtale (score de Manning) Biométrie fœtale

Les 5 critères de vitalité fœtale:
Les 5 critères de vitalité fœtale:
Les 5 critères de vitalité fœtale: • Activité cardiaque fœtale entre 120 -160 bpm • Mouvements
Les 5 critères de vitalité fœtale: • Activité cardiaque fœtale entre 120 -160 bpm • Mouvements

Activité cardiaque fœtale entre 120-160 bpm Mouvements fœtaux

• Activité cardiaque fœtale entre 120 -160 bpm • Mouvements fœtaux – tonus axial – mvts
• Activité cardiaque fœtale entre 120 -160 bpm • Mouvements fœtaux – tonus axial – mvts

tonus axial mvts segmentaires des membres mvts respiratoires déglutition de LA

– tonus axial – mvts segmentaires des membres – mvts respiratoires – déglutition de LA
Biométrie foetale – Diamètre bipariétal (BIP) (et circonférence céphalique) – Circonférence abdominale (CA) – Longueur fémorale
Biométrie foetale
– Diamètre bipariétal (BIP) (et circonférence céphalique)
– Circonférence abdominale (CA)
– Longueur fémorale (LF)

Les 3 paramètres de croissance usuels:

mais aussi:

Biométrie foetale – Diamètre bipariétal (BIP) (et circonférence céphalique) – Circonférence abdominale (CA) – Longueur fémorale

cervelet, fosse cérébrale postérieure, ventricules cérébraux, oreilles, os propres du nez, reins, os longs, pieds ...

Biométrie foetale – Diamètre bipariétal (BIP) (et circonférence céphalique) – Circonférence abdominale (CA) – Longueur fémorale
Biométries craniennes
Biométries craniennes
Biométries abdominales
Biométries abdominales
Longueur fémorale
Longueur fémorale
Morphologie foetale
Morphologie foetale
Cerveau
Cerveau
Cerveau Fosse postérieure N ale Sd Dandy Walker
Cerveau Fosse postérieure N ale Sd Dandy Walker
Rachis lombo-sacré
Rachis lombo-sacré
Rachis lombo-sacré
Spina Bifida Aperta
Spina Bifida Aperta
Spina Bifida Aperta
Face
Face
Face Normale Fente labio-maxillo- -palatine
Normale
Normale
Face Normale Fente labio-maxillo- -palatine
Fente labio-maxillo-
Fente labio-maxillo-

-palatine

Face
Face
Face Fente labio-maxillo-palatine
Fente labio-maxillo-palatine
Fente labio-maxillo-palatine
Coeur
Coeur
Coeur 4 cavités N ales CIV membranaire
Coeur 4 cavités N ales CIV membranaire
4 cavités N ales CIV membranaire
4 cavités N ales
CIV membranaire
Reins
Reins
Reins Rein normal Dilatation calicielle inf.
Reins Rein normal Dilatation calicielle inf.
Rein normal
Rein normal

Dilatation calicielle inf.

Membres
Membres
Membres Fémur normal Achondroplasie
Membres Fémur normal Achondroplasie

Fémur normal

Achondroplasie

1)

Trois

échographies

sont

habituellement

prescrites

pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?

A 32 SA (entre 30 et 34 SA):

Biométrie fœtale

Morphologie fœtale

Vitalité foetale Présentation Localisation placenta Quantité de LA

Biométrie et croissance • Paramètres: – BIP, – CA+++ – LF • Établir la courbe de
Biométrie et croissance
• Paramètres:
– BIP,
– CA+++
– LF
• Établir la courbe de croissance
• Dépistage des macrosomies, des RCIU
Biométrie et croissance • Paramètres: – BIP, – CA+++ – LF • Établir la courbe de
RCIU MACROSOMIE

RCIU

RCIU MACROSOMIE

MACROSOMIE

Etude des annexes • Cordon • Maturité et insertion placentaire
Etude des annexes
• Cordon
• Maturité et insertion placentaire

2)

Au

cours

dune

grossesse

normale,

quelles

consultations sont obligatoires et à quels moments ?

2)

cours

Au

dune

grossesse

normale,

combien

de

consultations moments ?

prénatales

obligatoires

sont

et

quels

à

7 consultations prénatales Dont une recommandée avant 10 SA (attention changement; reco CNGOF 2007) avec déclaration de grossesse administrative obligatoirement avant 15 SA Puis une par mois à partir du 4ème mois +/- un entretien individuel ou en couple systématiquement proposé au 1 er trimestre en plus

3) Quels sont les modifications biologiques physiologiques de la grossesse pour: lHb, lHte, le VGM, la CCMH, les GB, la VS, les P-alcalines ?

3)

Quels

sont

les

modifications

biologiques

physiologiques de la grossesse pour: lHb, lHte, le VGM, la CCMH, les GB, la VS, les P-alcalines ?

Hb: diminution jusquà 110 g/l Hte: diminution jusquà 30 % VGM: inchangé CCMH: inchangée (320 à 360 g/l) GB: augmentation jusquà 15 Giga/l VS: augmentation (aucun intérêt si grossesse; CRP++) P-alcalines: augmentation jusquà 230 UI/L

4)

L'interrogatoire

et

l'examen

clinique ne

montrent aucune anomalie. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire à Mme M. ?

4)

L'interrogatoire et l'examen clinique ne montrent

aucune anomalie. Quels examens complémentaires devez-

vous prescrire chez Mme

M...

?

Obligatoires:

  • - RACI (car Rh -), à renouveler aux 8 ème et 9 ème mois,

  • - Sérologie de la toxoplasmose (car non immunisée), à renouveler tous les mois,

  • - Protéinurie et glycosurie,

  • - NG,

  • - antigène HBs.

A titre informatif, voici les textes complets, à parcourir :

Comment mieux informer

les femmes enceintes ?

R E C O M M A N DAT I O N S

HAS 2005

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées

R E C O M M A N DAT I O N S

HAS 2007

4e consultation (6e mois)

Faire un examen clinique et des tests : prise de la pression artérielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complémentaire et orienter la femme vers une filière de soins spécifiques. Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la présence de contractions utérines.

Examens prescrits à la femme enceinte à la consultation

du 6e mois

Examens prescrits obligatoirement

sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat ; numération formule sanguine ; recherche de lantigène HBs ; recherche dagglutinines irrégulières. Si Rh - et si femme Rh+ avec passé transfusionnel

glycosurie et albuminurie.

4) L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ?

Recommandé:

- Dépistage ciblé du diabète gestationnel par test OMS au 6ème mois:

cest un test de dépistage et de diagnostic glycémie à jeun puis 1 et 2 heures après ingestion orale de 75 g de glucose.

anormal:

si GAJ ≥ 0.92g/l (≥ 5.1 mmol/l) ou si G1H ≥1.80 g/l (≥ 10 mmol/l) ou si G2H ≥ 1.53 g/l (≥ 8.5 mmol/l)

4) L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ?

Recommandé:

- Dépistage ciblé du diabète gestationnel par test OMS au 6ème mois:

Cet examen est souhaitable chez Mme M. en raison

de lexistence dun des critères dindication de dépistage ciblé: atcd de macrosomie (poids de naissance 1er enfant >

4000 g).

(le test OMS remplace la méthode dOSullivan qui nest plus recommandée +++)

4) L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ?

Critères dindication de dépistage ciblé du diabète gestationnel (grade A) +++:

- IMC > 25 kg/m² - Age ≥ 35 ans - ATCD personnel de DG ou macrosomie -ATCD de DG chez apparenté au 1er degré (père, mère, frère, sœur)

En labsence de facteur de risque pas dintérêt avéré du dépistage systématique

Dépistage à faire entre 24 et 28 SA,

Les autres consultations

Consultation du 4 ème mois

Faire un examen clinique : prise de la pression artérielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complémentaire et orienter la femme vers une filière de soins spécifiques. Rechercher déventuels facteurs de stress (malaise, soucis, etc.) et toute forme dinsécurité (insécurité affective au sein du couple ou de la famille, précarité) et orienter vers un éventuel soutien spécialisé (PMI, social, psychologique, etc.) ou un réseau

découte, dappui, daccompagnement des parents. Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple avec une sagefemme ou un autre professionnel de la périnatalité afin de favoriser lexpression de leurs attentes, de leurs besoins, de leur projet ; de repérer des situations de vulnérabilité, les signes de violence domestique, et dorienter vers un éventuel soutien spécialisé ; de leur donner des informations utiles sur les ressources de proximité ; de créer des liens sécurisants avec les partenaires du réseau périnatalité les plus appropriés. Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (collectives ou individuelles) en expliquant leurs objectifs.

Examens prescrits à la femme enceinte à la

consultation du 4e mois

Examens prescrits obligatoirement:

sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat à la consultation du 3e mois ; glycosurie et albuminurie.

Examens à proposer systématiquement:

2ème sérologie de la rubéole à 20 SA en cas de négativité du résultat à la 1ère consultation; échographie obstétricale entre 20 et 22 SA : étude de lécho-anatomie foetale et identification déventuelles anomalies.

Consultation du 5 ème mois

Faire un examen clinique : prise de la pression artérielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du coeur.

Identifier un besoin de suivi complémentaire et orienter la femme vers une filière de soins spécifiques.

Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la présence de contractions utérines.

Examens prescrits à la femme enceinte à la consultation du 5 ème mois

Examens prescrits obligatoirement:

recherche dagglutinines irrégulières si rhésus négatif ;

sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat ;

glycosurie et albuminurie.

Examen à proposer éventuellement:

examen cytobactériologique des urines (ECBU) en cas dantécédents ou de diabète.

Consultation du 7 ème mois :

préconisée dans le lieu prévu daccouchement

Faire un examen clinique : prise de la pression artérielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du coeur.

Identifier un besoin de suivi complémentaire et orienter la femme vers une filière

de soins spécifiques.

Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la présence de contractions utérines.

Examens prescrits et proposés à la femme enceinte à la consultation du 7 ème mois

Examens prescrits obligatoirement:

sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat ;

glycosurie et albuminurie.

Examen à proposer systématiquement:

échographie obstétricale entre 31 et 32 SA : diagnostic tardif des malformations pour une meilleure prise en charge périnatale.

Consultation du 8 ème mois

Faire un examen clinique : prise de la pression artérielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du coeur.

Identifier un besoin de suivi complémentaire et orienter la femme vers une filière de soins spécifiques.

Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la présence de contractions utérines.

Adresser la femme enceinte en consultation de préanesthésie pour évaluer les facteurs de risque anesthésiques en vue de laccouchement.

Examens prescrits à la consultation du 8 ème mois

Examens prescrits obligatoirement:

sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat ; deuxième détermination des groupes sanguins (ABO rhésus standard) si nécessaire ; recherche dagglutinines irrégulières chez la femme rhésus négatif ou antérieurement transfusée. Si la recherche est positive, lidentification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; glycosurie et albuminurie.

Examen à proposer systématiquement: ATTENTION++

prélèvement vaginal avec recherche de streptocoque B entre 35 et 38 SA.

Examen à proposer éventuellement // symptomatologie

examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Consultation du 9 ème mois

Faire un examen clinique et des tests : prise de la pression artérielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complémentaire et orienter la femme vers une filière de soins spécifiques. Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la présence de contractions utérines. Adresser en consultation de préanesthésie pour évaluer les facteurs de risque anesthésiques de la mère en vue de laccouchement (si non faite à la consultation du 8e mois). Évaluer le pronostic obstétrical et discuter avec la femme du mode daccouchement. Donner des consignes claires quant à la date à laquelle la femme enceinte doit se présenter dans le lieu daccouchement si le terme est dépassé. Senquérir à nouveau de lenvironnement familial et professionnel de la femme enceinte pour sassurer des conditions de sécurité de la mère et de son bébé. Informer la femme enceinte des interventions adaptées possibles et activer léventuelle intervention coordonnée dune technicienne dintervention familiale, dune puéricultrice de PMI, du médecin traitant, du pédiatre, du psychologue, etc.

Examens prescrits à la femme enceinte à la consultation du 9 ème mois

Examens prescrits obligatoirement:

sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat à la consultation précédente ; deuxième détermination des groupes sanguins (ABO rhésus standard) si non faite à lexamen du 8e mois ; recherche dagglutinines irrégulières chez la femme rhésus négatif ou récemment transfusée (si non faite à lexamen du 8e mois). Si la recherche est positive, lidentification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; glycosurie et albuminurie.

Examen à proposer systématiquement:

prélèvement vaginal avec recherche de streptocoque B (entre 35 et 38 SA) si non fait à la consultation du 8e mois.

Examen à proposer éventuellement // symptomatologie

examen cytobactériologique des urines (ECBU) en cas dantécédents ou de diabète.

Examen postnatal dans les 8 semaines qui suivent laccouchement

Lexamen postnatal est obligatoire et peut être réalisé par un médecin spécialiste ou non (décret n° 92-143 du 14 février 1992) ou par une sage-femme si la grossesse a été normale et si laccouchement a été eutocique (loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, titre VI, article 101).

Cette rencontre permet de discuter avec la femme du vécu de laccouchement et des suites de couches et des éventuelles complications en période postnatale.

La femme doit être encouragée à parler de la qualité des relations avec lenfant et de toutes les questions qui la préoccupent comme le sommeil, lalimentation, les pleurs de lenfant, etc.

Les signes évocateurs dune dépression du post-partum, en particulier chez les femmes ayant présenté une dépression pendant la grossesse ou lors dune grossesse précédente (utiliser linstrument EPDS), doivent être recherchés. Dans ce cas, la qualité de lenvironnement affectif doit être explorée avec la mère, ainsi que lexistence de supports pour les soins quotidiens auprès de lenfant (conjoint, grands-parents, etc.).

Des questions sur lintimité du couple comme la reprise des rapports sexuels doivent être abordées ainsi que les difficultés éventuelles.

La consultation doit être loccasion de faire un examen gynécologique, de réaliser un frottis de dépistage sil date de plus de 3 ans, daborder le mode de contraception souhaité par la femme ou le couple, la vaccination contre la rubéole, la rééducation du post-partum (prises en charge périnéo-sphinctérienne, pelvi-rachidienne et de la sangle abdominale) après évaluation du plancher pelvien, de la ceinture abdominale et du rachis et évaluation de la douleur dans chacun de

Depuis le 1er janvier 2002 le père peut bénéficier de 11 jours ouvrables consécutifs de congé paternité.

Cette durée sajoute aux 3 jours employeurs déjà accordés

au père pour la naissance ou ladoption.

Elle est allongée à 18 jours en cas de naissance multiple.

Le père est libre de prendre ces congés dans les 4 mois

suivant la naissance de son enfant.

Quelle supplémentation doit être systématiquement

conseillée en péri-conceptionnel lorsquune femme envisage une grossesse ? Pourquoi ?

  • 6. Quelle supplémentation doit être systématiquement

conseillée à un femme en péri-conceptionnel lorsquelle envisage une grossesse ? Pourquoi ?

Vitamine B9 (ou acide folique)

Dose recommandée : 400 µg/j (Grade A) Acide folinique CCD 0,4mg ® 1 cp / j

1 mois avant, 3 mois après le début de la grossesse

Réduit le risque de malformations du tube neural (spina bifida, anencéphalie, myéloméningocèle)

Quelles autres vitamines doivent être apportées au cours dune grossesse normale ?

Quelles autres vitamines doivent être apportées au cours dune grossesse normale ?

Vitamine D au 6ème ou 7ème mois

Lapport de vitamine D durant la grossesse réduit les hypocalcémies néonatales. En labsence de preuve suffisante quant à ses avantages, la vitamine D nest pas systématiquement proposée aux femmes enceintes (grade A).

La vitamine D est prescrite systématiquement aux femmes qui sexposent peu au soleil ou en cas de port de vêtements couvrants ou de faible apport alimentaire et pour les grossesses qui se développent en hiver. Dans ces cas, une dose unique de 100 000 UI administrée au début du 6e ou 7e mois est recommandée lorsque la supplémentation na pas été entreprise dès le début de la grossesse.

Grossesse normale en flash !

7 consultations prénatales + 1 cs postnatale obligatoires Datation de début de grossesse: Echo 11 à 13 SA Déclaration de grossesse < 15 SA

Clinique: poids, TA, HU (normale âge en mois x 4 (-2 pour 8 et 9ème mois; ou âge en SA 4), BC, Mouvts foetus

Grossesse normale en flash !

Ex obligatoires:

Séro rubéole, toxo (si nég, à répéter ts les mois), syphilis (à la déclaration), BU (protéinurie glycosurie ts les mois), RACI (DG tt le monde + 6è, 8è,9è mois si Rh-), GS phénotypé.

Ex facultatifs:

HIV, AgHBs (oblig au 6 ème mois), HVC, NFS (oblig au 6 ème )

Dépistage T21:

Calcul risque intégré, marqueurs sériques, clarté nuque,

âge maternel

Proposé après info, consentement écrit

Grossesse normale en flash !

3 échos:

12 SA (datation), 22 SA (morpho), 32 SA (biométrie) Au 6 ème : NG, AgHBs Au 7 ème : Vitamine D, gamma glob anti D si Rh- Au 8 ème : cs préanaesth, PV strepto B, préparation à la naissance Congés mat: 6 pré (+/-2 patho), 10 post. À partir du 3ème enfant: 8 pré (+/-2 patho), 18 post

Grossesse normale en flash !

Besoins nutritionnels:

Supplémentation en folates en périconceptionnel

Vitamine D : Uvedose 100000 UI à 28 SA

Pas de tabac, pas dalcool, pas dAINS (> 24 SA+++), pas dautomédication

Fer au 6 ème mois si carence martiale Régime équilibré

Prise de poids: 500g/mois T1, 1kg/mois T2, 2 kg/mois T3

9 à 12 kg en tout