Définition de la douleur :

 Selon l’OMS, la douleur est une expérience

sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à une lésion réelle ou potentielle
ou décrite en termes d’une telle lésion.

 En pratique, on distingue différents types

de douleur.

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 Les différents types de douleur :

 Douleur par excès de nociception :

 Liée à la stimulation des nocicepteurs
périphériques,
 De type mécanique ou inflammatoire,
 Examen neurologique normal,
 Forte sensibilité aux antalgiques habituels des
3 paliers de l’OMS donc à la morphine.

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Les différents types de douleur :
 Douleur neuropathique :
 En rapport avec une lésion nerveuse
périphérique ou centrale,
 Elle résulte d’une altération des mécanismes
de contrôle de la douleur,
 L’examen neurologique est anormal : déficit
moteur ou sensitif, allodynie, hyperalgésie,
anomalie du système neurovégétatif,
 Sensibilité très peu marquée pour la morphine,
 Traitement : antidépresseurs, antiépileptiques,

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Les différents types de douleur :
 Douleur mixte :
 Associe l’excès de nociception et la douleur
neurogène,
 Fréquente surtout en cancérologie,
 Sensibilité probable à la morphine et aux
antalgiques usuels mais,
 Nécessite une prise en charge
multidimensionnell

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 Les différents types de douleur :
 Douleur aiguë :
 elle est habituellement de courte durée, elle
est utile
 c’est une douleur symptôme qui se rapporte à
une cause déterminée de façon linéaire,
 Elle disparaît avec le traitement de la cause,
 Le comportement est orienté vers l’anxiété et
les défenses,
 Le traitement étiologique est curatif

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 Les différents types de douleur :
 La douleur chronique :
 Elle a une durée prolongée,
 Elle n’a plus de lien avec la cause dont le
traitement a été inefficace sur la douleur,
 Elle est destructrice, inutile et devient une
maladie,
 Elle est associée à une dépression qui est
primaire ou secondaire,
 Sa prise en charge doit être pluridisciplinaire
(physique, psychique et social),
 Le but du traitement est la réadaptation.

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 Objectifs de l’évaluation :
 Reconnaissance de la douleur par les
soignants,
 Adapter le traitement antalgique à
l’intensité de la douleur,
 Mesurer l’efficacité du traitement
antalgique,
 L’évaluation est un outil de communication
entre le soignant et le praticien.
Elle est le support d’un langage commun
professionnel et non émotionnel.
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 Les outils d’évaluation
unidimensionnelle :

 L’autoévaluation : évaluation de la douleur

par le malade lui-même grâce à
différentes échelles :
 Échelle visuelle analogique (EVA),
 Échelle numérique (EN),
 Échelle verbale simple (EVS).

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 Les échelles d’autoévaluation de la
douleur :
 Échelle visuelle analogique :
 Outil de référence recommandé par le
ministère,
 Avantages : grande sensibilité et fidélité des
réponses dans le temps,
 Limites : mauvaise compréhension du patient,
l’EVA nécessite un apprentissage et une
adhésion de la part du patient.
De plus elle est de réalisation longue pour le
soignant.

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 Les échelles d’autoévaluation de la
douleur :
 Échelle numérique : elle demande au
patient de noter sa douleur entre 2
valeurs extrêmes : 0 : absence de douleur
et 10 : douleur intolérable,
 Avantages : utilisation simple et possible dès
la scolarisation, ne nécessite pas de support.
C’est l’échelle la plus utilisée actuellement.
 Limites : défaut de compréhension, sensibilité
inférieure à l’EVA mais supérieure à l’EVS

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 Les échelles d’autoévaluation de la
douleur :
 Échelle verbale simple : choisir le
qualificatif qui est la plus approprié à la
douleur ressentie entre :
 0 : absente ; 1 : faible ; 2 : modérée ;
3 : intense et 4 : extrêmement intense.
 Avantages : toujours disponible, ne nécessite
pas de support,
 Limites : manque de sensibilité et nécessite de
bien maîtriser les nuances de la langue.

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 Les traitements antalgiques :
 Les traitements médicamenteux :
 L’OMS a établit une classification des antalgiques en 3
paliers selon l’intensité douloureuse :
 Palier 1 : Antalgiques périphériques,
 Palier 2 : Opioïdes faibles,
 Palier 3 : Opioïdes forts.
 D’autres médicaments sont utilisés à visée antalgique :
antiépileptiques, antidépresseurs, myorelaxants,
spasmolytiques, calcitonine, anesthésiques locaux,
Kétamine.
 Les traitements non médicamenteux : , massage
détente, prise en charge psychologique…

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 Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3
 Paracétamol : Doliprane*, Efferalgan*,
Perfalgan*
 Antalgique et antipyrétique,
 Posologies :
 Adulte : 1 gr toutes les 4 à 6 heures avec un
maximum de 4 gr par 24 heures,
 Enfant : 60 mg/kg/J en 4 prises.
 Délai d’action :
 Per os : 30 à 90 minutes,
 IV : 20 minutes.
 Contre indications : insuffisance hépatique et
allergie
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 Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3
 Néfopam : Acupan*
 Pas d’effet antiinflammatoire, pas de forme
orale,
 Antalgique d’action centrale avec un effet
atropinique,
 Posologie : 1 ampoule de 20 mg reproduite
toutes les 6 heures avec un maximum de
120 mg/24 heures,à passer sur 30 mn
 Délai d’action : 15 à 30 minutes,
 Contre indications : antécédents convulsifs,
enfant de moins de 15 ans, adénome
prostatique et glaucome à angle fermé.
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 Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3
 Acide acétylsalicylique :
 Antalgique, antipyrétique et antiinflammatoire,
 Effet antalgique à partir de 400 mg avec un
effet plafond à la posologie de 1 gr,
 Posologie :
 Adulte : 1 gr 4 fois par jour avec un maximum de 4
gr/24 heures en espaçant les prises de 4 heures,
 Enfant : 50 mg/kg/j.
 Délai d’action : minimum de 45 minutes,
 Contre indications : UGD évolutif, hémorragie
digestive, allergie, grossesse au 1er et 3ème
trimestre, varicelle, insuffisance rénale sévère
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 Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3
 AINS : per os, IV ou IM,
 Posologie : variable selon la molécule utilisée,
 Délai d’action de 20 à 60 minutes selon la
forme d’administration et la molécule,
 Effet plafond :
 Kétoprofène : 100 mg,
 Ibuprofène : 400 mg.
 Interactions médicamenteuses nombreuses :
AVK, Ticlid*, héparine, autres salicylés ou
AINS, sulfamides hypoglycémiants
(hypoglycémie)
 CI : les mêmes que l’aspirine.
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 Antalgiques de palier 2 : EVA de 4 à 7
 Ils associent ou non un opioïde faible (codéine,
dextropropoxyphène, tramadol) à un antalgique
périphérique.
 Codéine seule (Codenfan*, Dicodin*) ou
Paracétamol + codéine (500 mg/30 mg) :
l’association permet d’obtenir une antalgie
additive.
 Posologie : 30 à 120 mg/j de codéine soit 1 à 4 cp par
jour avec un maximum de 6 cp par jour,
 Délai d’action : 45 à 60 minutes
 Durée d’action : 4 à 6 heures
 Effets secondaires : nausées, vomissements,
somnolence

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Antalgiques de niveau 2 : EVA de 4 à 7
 Paracétamol + dextropropoxyphène
(400 mg/30 mg):
 Posologie : 1 à 2 cp 3 fois par jour espacés de
4 à 6 heures
 Délai d’action : 60 à 90 minutes
 Durée d’action : 4 à 6 heures
 Effets indésirables : constipation, somnolence,
hypoglycémie

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 Antalgiques de palier 2 : EVA de 4 à 7
 Tramadol : seul ou associé à du paracétamol
(325 mg/37,5 mg) :
 Formes LP actives sur 12 heures et formes à LI actives
sur 4 à 6 heures,
 Posologie : maximale : 400 mg par 24 heures
 Forme LP : 100 à 200 mg toutes les 12 heures,
 Forme LI : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures,
 Forme IV : ampoule de 100 mg à passer au minimum sur
30 minutes
 Délai d’action : 45 à 60 minutes pour les formes orales,
20 à 30 minutes pour les formes IV,
 Effets indésirables : nausées, vomissements,
constipation

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 Antalgiques de palier 3 : EVA ≥ 7
 Classification des opioïdes forts :
 Opioïdes agonistes purs : Morphine, Fentanyl
(Durogésic*), Hydromorphone (Sophidone*),
Oxycodone (Oxycontin*) qui ont une forte affinité pour
les récepteurs morphiniques µ
 Opioïdes agonistes partiels : ils ont une affinité 25 fois
supérieure à la morphine pour les récepteurs
morphiniques µ
 Opioïdes agonistes/antagonistes : ils sont agonistes
jusqu’à une dose plafond au-delà de laquelle ils ont une
action antagoniste au niveau des récepteurs
morphiniques (comme lorsqu’ils sont administrés après
un agoniste pur) : Nalbuphine (Nubain*)

 Antagoniste : Naloxone (Narcan*).

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 Antalgiques de palier 3 : EVA ≥ 7
 Quand faut il prescrire de la morphine ?
 Utilisation d’emblée dans la douleur aiguë avec une EVA
≥ 7 ou
 Devant une douleur qui ne cède pas aux antalgiques de
palier 2

 La morphine est principalement indiquée dans les

douleurs par excès de nociception. En cas de douleur
neuropathique, elle est moins efficace et nécessite des
doses importantes.
 Après un diagnostic étiologique clair,
 Quel que soit le stade de la maladie.

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Opiacés Agonistes purs : Morphine
 Contre indications :
 Insuffisance respiratoire décompensée,
 Insuffisance hépato-cellulaire,
 Déconseillée lors d’allaitement.

 Précautions d’emploi :
 Insuffisance rénale (adapter les posologies en
diminuant les doses), insuffisance respiratoire,
 Personne âgée (diminuer les doses de 50%),
nouveau né et prématuré,
 Interactions médicamenteuses (psychotropes).
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Opiacés agonistes purs : Morphine orale
 Avantages de la voie orale :
 Voie naturelle et simple,
 Technique non douloureuse,
 Pas de risque d’hématomes ou d’infections,
 N’entrave pas la mobilité du patient.
 Limites de la voie orale :
 Vomissements, occlusions, après la chirurgie
digestive,
 Patient inconscient,
 Problème d’observance.
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 Opiacés agonistes purs : Morphine IV
 Morphine par voie injectable : Chlorydrate de
Morphine. Il faut préférer la voie IV qui est
efficace en 7 à 10 minutes, moins douloureuse
que la voie IM et avec une biodisponibilité plus
précise sans effets indésirables supplémentaires
si l’on respecte les précautions d’emploi et les
contre indications.
La voie parentérale est indiquée lors de douleur
aiguë violente ou de voie orale impossible.
Elle nécessite une surveillance rapprochée de
l’état de conscience, de l’état hémodynamique et
de la fréquence respiratoire.

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 Opiacés agonistes purs : Morphine
 Effets indésirables de la morphine :
 Il n’existe pas de dépendance physique à la morphine
chez un patient douloureux. Par contre, en cas de
traitement chronique, on réalisera un sevrage
progressif.
 Nausées et vomissements qui disparaissent en 5 à 10
jours et qui nécessitent la prescription systématique
d’un traitement antiémétique,
 Constipation : elle est constante et durable imposant
une information du patient et une prescription
systématique de laxatif,
 Dépression respiratoire : plus rare pour la forme orale,
elle cède à l’administration de Naloxone.

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 Opiacés agonistes purs : Morphine
 Autres effets indésirables de la morphine :
 Somnolence (ou dette de sommeil), confusion, agitation,
angoisse, cauchemars,
 Myosis,
 Rétention urinaire surtout chez le sujet âgé,
 Dépression des centres de la toux facilitant
l’encombrement bronchique,
 Sueurs rares,
 Prurit,
 Tolérance ou accoutumance qui nécessite d’augmenter
la posologie pour avoir un effet constant.

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 Opiacés agonistes partiels et agonistes-
antagonistes :
 Leur prescription simultanée avec des opioïdes
agonistes faibles ou forts est contre
indiquée.
 Opiacés agonistes partiels µ : Buprénorphine
(Temgésic*, Subutex*):
Ils sont de moins en moins utilisés dans le
traitement de la douleur mais plutôt en
traitement substitutif d’une toxicomanie aux
opiacés. De plus, ils ont une affinité pour les
récepteurs morphiniques supérieure à la
morphine ce qui explique qu’ils soient peu
antagonisables par la Naloxone.

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 Opiacés agonistes partiels et agonistes-
antagonistes :
 Opiacés agonistes K-antagonistes µ : Nalbuphine
(Nubain*): préférentiellement utilisé dans le
traitement des douleurs post opératoires,
notamment chez l’enfant de plus de 18 mois,
avec la possibilité d’une administration intra-
rectale (mais aussi IV ou IM). Il existe un effet
plafond (0,3mg/kg), l’administration peut être
réalisée toutes les 3 à 6 heures. La Nalbuphine a
une activité antagoniste lorsqu’elle administrée
après un opiacé ou lorsque la dose est supérieure
0,3 mg/kg.

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 Antagoniste des opioïdes :
 Naloxone : Narcan*: utilisée IV comme
antidote de l’intoxication aux opiacés
(1er signe de surdosage : dépression
respiratoire avec une diminution de la
fréquence) en raison d’une très forte
affinité pour les récepteurs morphiniques.
Posologie : 0,04 mg en IVL toutes les 2 à
3 minutes jusqu’au réveil

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