Hernie

perineale
Delmas Saint Hilaire Caroline
Service de Chirurgie
14/10/2021
 TABLE DES MATIÈRES

01 Epidémiologi 02 Etiopathogéni 03 Signes 04Diagnost

e e cliniques ic

Traiteme 06 Traiteme 07 Gestion Complicat

05 08
nts nts postopérat ions
médicau chirurgic oire
x aux
09 Discussion 10 Bibliograp
hie
2
 Rappel: Le diaphragme pelvien
-Muscle sphincter externe de l’anus: entoure l’anus

-Muscle releveur de l’anus: plancher du bassin -vertèbres

caudales 4–7

-Muscle coccygien: épine ischiatique - processus transverses

des vertèbres caudales 2-5

+ Muscle obturateur interne: face dorsale de la table ischiatique

(éventail) – fosse sous trochantérienne (tendon)

+ Ligament sacro-tubéreux: tubérosité ischiatique - apophyse

transverse de la dernière vertèbre sacrée et la première vertèbre
caudale (chat)

+ Artère et Veine honteuse interne: face ventro latérale du

muscle coccygien -face dorsale du muscle obturateur interne

+ Nerf honteux (donne le Nerf rectal caudal) (idem)

+ Nerf sciatique: crânio-latéral au ligament sacro-tubéreux

3
 EPIDEMIOLOGIE

• Chiens mâles entiers (97%), pic à 7-9 ans (rare chez les chiennes et les chats)

• Prédispositions: Boston terriers, Caniches, Bouviers des Flandres, Boxer, Berger anglais,
Pékinois, Berger Allemand, Epagneul breton, Teckel, Colley…

• Unilatéral (47 % à 66 %) à droite (59 % à 84 %) symptomatiquement mais les muscles

sont affaiblis des 2 côtés

4
 Etiopathogénie
• Ténesme chronique : pathologies prostatiques, cystite, obstruction urinaire/colorectale, inflammation
périanale/des glandes anales, diarrhée, constipation

• Effet hormonal (androgènes) : chiens mâles entiers prédisposés, tumeurs testiculaires  

• Anatomiques : femelles ont un diaphragme pelvien plus développé (muscle releveur anus)

• Pathologies prostatique (25%-60%) : ténesme chronique 2nd à la prostatomégalie, prostate déplacée

caudalement, pression due à un kyste paraprostatique, expression plus élevée des récepteurs de la relaxine

• Atrophie musculaire neurogénique : (muscle releveur de l’anus >>> coccygiens> obturateurs interne) ténesme chronique
2° à la prostamégalie avec une traction sur les nerfs du plexus sacré, constipation

 MULTIFACTORIELLE

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 Signes cliniques
• Gonflement périnéal uni/bilatéral, fluctuant, non douloureux, mou (pourrait
devenir dur et douloureux si rétroflexion de la vessie) (48%)

• Ténesme (15%)

• Constipation 

• « Fausse » incontinence fécale 

• Dyschésie

• Prolapsus rectal

• Strangurie/Anurie/Dysurie si rétroflexion de la vessie dans 15-30% des cas  

(+ signes systémiques si azotémie) = URGENCE

⇒ soit   cathétérisme urétral rétrograde 

⇒ soit   cystosynthèse

6
 Diagnostic
Toucher
rectal
• Perte du diaphragme pelvien normal : doigt enfoncé très latéralement et caudalement

• Dilatation/déviation du rectum uni/bilatérale avec accumulation de matières fécales

7
 Diagnostic
+/- Radiographie
• (+contraste)
Contenu de l’hernie (>90%) :

- rectum dévié/dilaté (>90%)

- prostate (50%), kystes paraprostatiques
- vessie (15-25%) = URGENCE
- graisse rétropéritonéale,
- anses d’intestins
- sérosités

+/-
• Echographie
Périnéale : contenu de l’hernie

• Abdominale : position de la vessie + les pathologies prostatiques

éventuelles

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 Traitements
Hernie périnéale
1) Traitements 2) Traitements
médicaux chirurgicaux
• Régime hyperdigestible (Hills I/D, RC intestinal) Temps abdominal
• Laxatifs (dulcolax, lactulose: (0,5 à 1,0 ml/kg BID à • +castration
TID)) • +/- pexies
• Lavements biquotidiens d’eau savonneuse les 24h ou
48h préopératoires
• Vidange manuelle rectum Temps perineal
• Herniorrhapie simple
 Adjuvant à la chirurgie • Transposition du muscle obturateur interne
• Transposition du muscle fessier superficiel
• Transposition du muscle semi-tendineux
• Filet synthétique
• Biomatériaux (fascia lata, sous-muqueuse intestinale
porcine..)
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 Premier temps opératoire: le temps
BUT=
abdominal
- Traiter les lésions associées (rectales, vésicales et prostatiques)
- Diminution de la pression sur le diaphragme pelvien
- Faciliter le temps périnéal (meilleure observation anatomique, facilité de la mise en place des sutures, diminution taux de
récidive)
- MAIS…. controversé……

Þ Castration : sinon taux de récidive est 2,7 fois plus importante (Hayes 1978).

Þ Colopexie, Cystopexie, Déférentopexie

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 Premier temps opératoire: le temps
abdominal COLOPEXIE
 Favorise la cicatrisation, diminue le ténesme et la pression sur
le diaphragme, éviter le prolapsus rectal

1) Colon tiré crânialement

2) Incision de 5cm de la séro-musculeuse sur le bord anti-

mésentérique du colon descendant

3) Incision de 5cm de la séro-musculeuse de la paroi

abdominale gauche , et d’au moins 2,5 cm latéralement à la
ligne blanche.

4) Sutures bord à bord des lèvres d’incision

(surjet simple au monofilament résorbable)
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 Premier temps opératoire: le temps
abdominal CYSTOPEXIE
 Si rétroflexion vésicale constatée, réduire la pression sur le diaphragme, éviter les récidives de
rétroflexion de vessie

1) Placement de points simples (monofil novosin PDS résorbable 2-0), chacun passés dans la paroi
abdominale droite puis dans la musculeuse vésicale ventrale latéralement au grand axe de la vessie
et au niveau de l'apex

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 Premier temps opératoire: le temps
abdominal deferentopexie
 Maintien en position physiologique de la vessie et de la prostate

1) Extériorisés de la vaginale

2) Deux incisions transverses : un canal de 2 cm de long est créé dans le muscle

transverse de la paroi abdominale dorso-latérale gauche.

3) Le conduit déférent gauche est alors introduit dans le canal gauche, puis replié et
suturé à lui-même sur la paroi abdominale (points simples)

4) Idem à droite

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Second temps opératoire: le temps
périnéal
= correction l’hernie périnéale : diaphragme pelvien est reconstitué et renforcé par des
transpositions musculaires ou des prothèses.
 24h à 48h  après  le  temps  abdominal  

 Que faire si l’hernie périnéal est bilatérale?

Chirurgie bilatérale possible mais augmente

- l’inconfort postopératoire
- le ténesme
- les tensions (sutures)

Certains chirurgiens préfèrent attendre 4 à 6 semaines

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 Traitements chirurgicaux: Préparation
•
préopératoire
Lavement stoppées au moins 24 h avant l’opération

• A jeun 24h avant l’opération

• Antibiotiques prophylactiques (céfazoline 20 mg/kg IV)

• Vidange manuelle du rectum après l’induction de l’anesthésie

• Suture en bourse autour de l’anus

• Décubitus sternal avec les membres pelviens dans le vide

• Bord de la table rembourrés (nerf fémoral)

• La queue est tirée crânialement et fixé à la table

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 Traitements chirurgicaux: Abord
●
incisionnel
Incision incurvée vers l’exterieur à 1 à 2
cm latéralement à l'anus de la base de la
queue à la tubérosité ischiatique

● Inciser le tissu sous-cutané et sac

herniaire

● Identifier et réduire le contenu herniaire

en disséquant attaches sous-cutanées et
fibreuses.

 ! Identifier le faisceau vasculo-nerveux

honteux et les vaisseaux périnéaux
dorsaux !

16
 Herniorrhaphie simple
1) Réduire la hernie

2) Points simples pré placés puis serrés entre les différents plans
musculaires (monofilament non résorbable) et le ligament
s c
sacro tubéreux au besoin
r
oi

17
 Transposition du muscle obturateur
= Technique de référence ! interne
1) Réduction de la hernie

 Identifier le faisceau vasculo nerveux honteux interne !

2) Muscle obturateur interne soulevé de la table ischiatique (désinsertion périostée dans sa

portion caudale)

3) Tendon du muscle obturateur interne sectionné  plus grande élévation dorsale du

lambeau et réduire la tension sur la ligne de suture

 Eviter le nerf sciatique !

4) Transposition dorso médiale du muscle obturateur interne

5) Suture du muscle obturateur interne aux muscles du diaphragme pelvien et au ligament

sacro-tubéreux (= absolument pour obtenir une réparation solide) avec des points
simples pré-placés (monofilament résorbable 2-0 (PDS) de ventral à dorsal) puis serrés

6) Palpation rectale  s'assurer la reconstruction du support musculaire

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 Transposition du muscle fessier
superficiel
= hernie dorsale, procédure de sauvetage

• Incision de la cuisse proximale au muscle

sphincter anal externe

 Eviter l'artère et la veine fessière caudale +

nerf tibial

• Section du tendon du muscle (sur le grand

trochanter)

• Réfléchi pour couvrir le déficit

• Tendon est suturé au muscle sphincter

anal externe

• Muscle suturé tissu adjacent

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 Transposition du muscle semi
tendineux
=hernies ventrales (surtout bilatérales), procédure de sauvetage

 réfléchie dorsalement à 180 degrés pour combler une hernie du côté ipsilatéral ou
controlatérale
 
1) Incision s'étend distalement sur la face caudale du membre pelvien entre le
grasset et le jarret.

 Eviter l'artère et la veine fessière caudale + artère fémorale caudale + nerf fessier
caudal.

2) Sectionné le plus caudalement possible avant sa terminaison tendineuse sur la

crête tibiale

3) Transposé médialement puis suturé au muscle coccygien, ligament sacro-

tubéral, sphincter anal externe, obturateur interne, ischio-urétral, périoste de
l’ischium

20
 Filet synthétique
=Le treillis en polypropylène, en cas de récidive

 n’est pas résorbé, mais est colonisable par les cellules de l’organisme
(fibroblastes)

L'approche similaire à celle décrit pour une herniorraphie classique

1) Sutures pré-placées dans le muscle coccygien, dans le ligament

sacrotubulaire, dans le fascia du muscle obturateur interne, au releveur de
l'anus et au sphincter anal externe

2) Un morceau de treillis de polypropylène est plié en deux puis inséré

3) Les sutures pré-placées sont passées à travers le treillis et nouées

4) Tissus sous-cutané est apposé pour couvrir le maillage avant fermeture de la

peau.

21
 Biomatériaux : fascia lata
=pour augmenter une autre procédure ou pour le traitement d'une récidive

1) Segment de fascia lata prélevé sur le cuisse du coté latéral

2) Suturée aux muscles du diaphragme pelvien, ligament sacrotubulaire et le

périoste ischiatique

22
 Biomatériaux : Sous-muqueuse de
l'intestin grêle porcin
= biocompatible, comme procédure de sauvetage ou pour
augmenter une autre technique

entraîne la régénération de tissus spécifiques au site, est

résistant à l'infection, favorise la croissance tissulaire

1) Sutures matelassées horizontales préplacés aux muscles

coccygiens, obturateurs internes et sphincter anal puis
serrés

23
 * sauvetage lors de récidive,
avantages et inconvénients des techniques augmenter TOI

*
*
*
Boiterie

*
24
Complications et récidives des techniques

25
 Gestion post opératoire
• Les opioïdes analgésiques (ex: méthadone 0,2 mg/kg toutes les 4h, morphine 0,1mg/kg IV au besoin) et AINS (ex:
méloxicam 0,2 mg/kg SC SID) sont recommandés pendant les 24 à 48 premières heures après opération (confort, tenesme)),
poursuivis à domicile pendant 5 à 7 jours.

• Antibiotiques (ex: KESIUM 500 (amoxicilline, acide clavulonique): 20 mg/kg PO SID pendant 6 jours)

• Régime hyperdigestible minimum 1 mois en plusieurs petits repas

• Laxatif (lactulose 1ml/kg PO SID) pendant 1 mois

• Nettoyé et désinfecté deux à trois fois par jour et au moins après chaque émission de selles

• La miction et la défécation surveillée

• Colerette pendant 10 à 12 jours

 Contrôle 1 mois postop : toucher rectal.

26
 Complications
• Infection/abcès (5-60%) : dissection excessive, contamination fécale, sutures à travers rectum/glandes anales.

• Sérome/hématome/gonflement périnéal/hémorragie (<15%)

• Incontinence fécale
-Lésion bilatérale (<15%) du nerf honteux, nerf rectal caudal ou sphincter externe
-Lésion unilatérale : incontinence temporaire suivie d’une réinnervation du coté opposé en quelques semaines.

• Lésion du nerf sciatique (<5%)

-Douleur extrême post anesthésie : retrait de la suture par une approche caudo-latéral de la hanche = URGENCE !

• Ténesme (10-30%)
-Douleur, inflammation post-op, dilatation rectale sévère, tension sur réparation bilatérale, suture à travers la paroi rectale

• Prolapsus rectal : (2-15%)

-Du à un ténesme excessif, plus souvent si chirurgie bilatérale

• Dysfonctionnement urinaire (20 – 30%)

-Atonie vésicale : incontinence , strangurie : résultat d'un étirement prolongé de la musculature de la vessie ou d'une lésion du nerf

• Récidive (0% - 70%) : après TOI  = 3-36%, jusqu'à 1an post-op

27
 Pronostic
 Lié à différents facteurs:

-technique utilisée
-le type de hernie
-les lésions associées
-l’expérience du chirurgien (70% vs 10%)
-les précautions pré, per et post opératoires.

 généralement de moyen à bon SAUF si rétroflexion de la vessie : réservée

28
 Discussion
Évaluer l‘effet bénéfique du temps
abdominale?
 Sachant que le problème primaire vient d'une faiblesse du diaphragme pelvien,
est ce que le temps abdominale apporte une diminution des complication/récidive?

Brissot et al, 2004, “Use of Laparotomy in a Staged Approach for Resolution of

Bilateral or Complicated Perineal Hernia in 41 dogs”

Groupe de 41 chiens, chirurgie en 2 temps ( cystopexie, colopexie, deferentopexie

puis TOI)
 hernie résolu chez 37 chiens (90 %), 4 chiens ont eu une récidive (dans les 6
mois)
 taux de récidive de 10 % >< TOI seule (3 – 36%)

 Effet bénéfique du temps abdominale

MAIS ,,,,
29
 Discussion
Évaluer l‘effet bénéfique du temps abdominale?
(Grand et al. 2013: «   Effects of urinary bladder
retroflexion and surgical technique on postoperative
complication rates and long-term outcome in dogs with
perineal hernia: 41 cases (2002–2009)”

=Taux de complications
1/7 et 0 récidives 1/13 2/3 5/18
  Groupe TOI vs CYS/COL + TOI : taux complications postopératoires pas significativement différents entre les groupes
TOI (2/20) vs CYS/COL + TOI (7/21)
 
 Dans le groupe sans RV: , taux de complications postopératoires pas significativement différents entre les groupes
TOI (1/13) et CYS/COL + TOI (5/18).
 
 Dans le groupe RV, les taux de complications postopératoires n'étaient pas significativement différents entre les groupes
TOI (1/7) et CYS/COL + TOI (2/3).

 Aucun avantage de la colopexie /cystopexie pour diminuer le taux de complications ou récidive après la chirurgie
même chez les chiens avec une rétroflexion de la vessie.

30
 Discussion
Évaluer l‘effet bénéfique du temps abdominale?

 Il n'existe actuellement aucun consensus sur le besoin de pexies abdominales, car toutes les études ne s'accordent pas sur
ces apports bénéfiques rapport à l'abord périnéale seul

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 Conclusion
• La   hernie   périnéale   touche   préférentiellement   les   chiens   mâles   entier de 7 à 9ans
  plus   rarement  les  chiennes  et  les  chats

• Elle  doit  être  systématiquement  suspectée  lors  de  constipation/ténesme

  
• Elle  est  diagnostiquée  par  toucher  rectal  

• La rétroflexion de la vessie est une URGENCE

• Le   traitement   est   chirurgical   et   peut   inclure   un temps abdominal (castration, +/-pexies controversé)   et un
temps périnéal  (technique   d’herniorraphie: TOI >>>: récidives de 3-36%, jusqu'à 1an post-op)

• La gestion post opératoire est essentielle pour limiter au maximum le ténesme qui le facteur majeur de récidive

MERCI POUR VOTRE

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-
Bibliographie
Brissot and all, « use of laparotopy in a staged approach for resolution of bilateral or complicated perineal hernia in 41 dogs », in veterinary surgery,
t33 (2004), p 412-421

- Monnet and all, » internal obturator muscle transpostion for treatment of perineal hernia in dogs: 34 cases (1998-2012), in journal of the american
veterinary medical association, t246 (2015), p321-326

- Grand and all, « effects of urinary bladder retroflexion and surgical technique on postoperative complication rates and long-term outcome in dogs with
perineal hernia: 41 cases (2002-2209), in journal of the american veterinary medical association, t243 (2013), p 1442-1447

- Pekcan and all, « clinical and surgical evaluation of perineal hernia in dogs: 41 cases », in kafkas univ vet fak derg, t 16 (2010), p 573-578

- Théophane BROSSARD, « la hernie périnéale chez le chien: étude rétrospective sur 154 opérés à l’ENVA de 2008 à 2018 », thèse pour le grade de
docteur vétérinaire, ENVA, 2019

- Gill and all, « a review of the surgical management of perineal hernias in dogs », in american animal hospital association, ju/aug (2018), p 179-187

- Bernardé and all, « surgical findings and clinical outcome after bilateral repair of apparently unilateral perineal hernias in dogs », in journal of small
animal practice, vol 59 (2018), p 734-741

- Frédéric Sanspoux, « les hernies périnéales », revue bibliographique, 2012

- Monnet Eric (éd), « Small Animal Soft Tissue Surgery », John Wiley & Sons, Inc, 2013

- Tobias, « Veterinary Surgery Small Animal », Vol 1, Elsevier, 2012

- Welch Fossum, « Small Animal Surgery, Ed 4, Elsevier, 2013

- Tobias, « Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery », John Wiley & Sons, Ltd, 2010

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