Choix et montage des dents en prothse complte

Rmi Schoendorff : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier des CSERD (centres de soins, d'enseignement et de recherches dentaires) Guillemette Orgiazzi : Assistante de chirurgie dentaire, odontologiste assistant des CSERD Catherine Millet : Assistante de chirurgie dentaire, odontologiste assistant des CSERD Facult d'odontologie - universit Claude-Bernard, Lyon I, rue Guillaume-Paradin, 69008 Lyon France

Rsum
En prothse complte, le choix et le montage des dents artificielles antrieures et postrieures sont conditionns par des considrations esthtiques et fonctionnelles. Si le montage peut tre ralis au laboratoire par un prothsiste dentaire, le choix des dents est sous la responsabilit exclusive du chirurgien-dentiste. Cette slection se fait suivant quatre critres : le matriau, les dimensions, la forme et la couleur. Dans les secteurs antrieurs, o les impratifs esthtiques sont prdominants, le choix et le montage sont guids par le sens clinique et le got artistique du praticien. La recherche d'une discrte harmonie ne peut s'appuyer sur aucune rgle scientifique, mais ne doit pas nuire aux ncessits fonctionnelles. La prothse doit satisfaire le patient et rester parfaitement crdible en fonction de son ge, de son sexe et de sa personnalit. Dans les secteurs postrieurs, les impratifs fonctionnels dpendent de l'anatomie et de la physiologie du patient. Une bonne collaboration entre le prothsiste et le dentiste doit aboutir une prothse efficace et confortable.

Plan
Introduction Choix des dents (+) Montage des dents (+) Individualisation du montage (+) Conclusion

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Introduction
Aprs avoir obtenu des modles de travail grce aux diverses techniques d'empreintes [86], et les avoir monts en articulateur selon les rapports intermaxillaires enregistrs [68, 87], on peut envisager trois tapes successives pour aboutir aux maquettes prfigurant les prothses polymrises :

le choix des dents, au cabinet par le dentiste, aprs examen et avis du patient, sans intervention du prothsiste ;

le montage des dents, au laboratoire par le prothsiste d'aprs les indications du dentiste, hors de la prsence du patient ; l'arrangement final au cabinet par le dentiste, en accord avec le patient, des dents montes par le prothsiste.

Mais pour certains auteurs, tous les problmes lis au secteur antrieur forment un tout, o les implications esthtiques sont prdominantes, et qui ne peut tre apprhend qu'au fauteuil [55]. Quant au choix et au montage des dents postrieures, c'est un ensemble, sous la dpendance d'impratifs mcaniques et fonctionnels qui peuvent tre envisags au laboratoire et dlgus au technicien. Cependant, cette dernire approche ne prend en compte ni le rle fonctionnel incontestable des dents antrieures ni la visibilit des secteurs latraux et notamment des premires prmolaires. En fait, suivant les modes d'exercice, la personnalit des partenaires et la difficult du cas, le rle de chacun des acteurs : patient, dentiste et prothsiste peut lgrement changer :

le patient peut intervenir plus ou moins dans les choix ; le dentiste peut raliser plus ou moins d'lments lui-mme ; le prothsiste peut avoir plus ou moins de libert.

D'ailleurs, il est toujours possible, et souvent ncessaire, de revenir, au laboratoire ou en clinique, sur certaines options initiales.

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Choix des dents

Gnralits Qui choisit ?
En prothse partielle, de nombreux lments permettant le choix des dents peuvent tre lus sur les modles par le prothsiste ; le dentiste se contente donc souvent d'indiquer la teinte. En prothse complte, en revanche, les modles donnent si peu d'informations que presque toutes les dcisions concernant les caractristiques des dents artificielles doivent tre prises par le praticien en concertation avec le patient.

Quand choisir ?
Le plus souvent les dents sont choisies aprs l'enregistrement du rapport intermaxillaire. Il est cependant parfois prfrable, pour des raisons psychologiques ou de commodit, d'entreprendre ce choix plus prcocement [3]. Certaines caractristiques des dents artificielles peuvent mme tre releves avant d'effectuer les extractions des dents condamnes.

Que choisir ?
Les fabricants proposent les dents par sries sur des plaquettes : les antrieures sont regroupes par six, quelquefois par paires, ce qui permet un choix plus raffin, et les postrieures par huit (fig 1). Le dentiste doit dcider, grce une carte de formes (fig 2) et un teintier (fig 3), de rfrences prcises chez un fabricant donn pour les antrieures haut et bas et pour les postrieures haut et bas. Certaines contingences pratiques ne doivent pas tre oublies, ainsi certaines dents ne sont plus disponibles, pour d'autres les dlais de livraison ou les prix peuvent tre rdhibitoires. Chaque dentiste a ses prfrences (ou ses habitudes). Il est d'ailleurs plus facile de faire un choix judicieux dans une gamme rduite que l'on connat bien. Une dcision est prise pour chaque groupe de dents en ce qui concerne quatre caractristiques : le matriau, les dimensions, la forme et la couleur.

Comment choisir ?
Certains facteurs pourraient tre dtermins presque objectivement, voire calculs, mais la plupart font appel des critres beaucoup plus subjectifs [23, 39]. L'exprience, le sens clinique ou artistique, sont trs importants en ce domaine, et les " rgles " sont sujettes de nombreuses exceptions. Il faut collecter le plus de donnes possible concernant les dents naturelles, surtout si le patient est examin avant les dernires extractions. Les dents extraites (fig 4), photographies (fig 5), moulages (fig 6), radiographies ou autres documents prextractionnels sont les bienvenus [92]. Les anciennes prothses, compltes (fig 7) ou partielles (fig 8), encore portes ou conserves en secours (ou en souvenir) constituent une source importante d'informations. Sans tre oblig de les copier servilement, elles servent de rfrence pour dcider en accord avec le patient de faire pareil ou diffremment (par exemple plus ceci... moins cela...) L'examen d'un membre de la famille encore dent, est susceptible aussi d'apporter des renseignements. On peut solliciter ainsi le frre ou la soeur, souvent le fils ou la fille (fig 9), mais mme un parent plus loign s'il prsente une certaine ressemblance [5, 55].

Choix des dents antrieures

Il s'agit d'une tape importante. C'est mme souvent la clef du succs ou de l'chec aux yeux du public qui possde un sentiment inconscient de ce que, comme l'a si souvent affirm Lejoyeux, les dents et la bouche constituent un miroir de tout l'individu [11, 37, 56]. Le choix se fait d'aprs des critres essentiellement esthtiques donc subjectifs que le montage interviendra aussi beaucoup dans l'aspect final [58].
[21]

, sans oublier

L'esthtique est une science mystrieuse qui touche la psychologie, la philosophie et mme l'sotrisme avec des notions comme " le nombre d'or " [10, 53, 54, 56]. Toutes les lois classiques, nonces dans la suite de cet expos, sont donc discutables, manquent de prcision et finalement ne prsentent que peu d'intrt pratique car les exceptions sont la rgle,

et le vraisemblable recherch peut ne pas tre le vrai.

[8, 15, 51, 65, 66, 72, 91]

La russite esthtique passe par une recherche de l'harmonie

[21]

de chaque dent dans ses proportions, dimensions, forme, couleurs ; des diffrentes dents entre elles ; de l'arcade avec le visage et l'ensemble de l'individu.

Le patient doit participer au choix et exprimer ses dsirs esthtiques. La prsence d'un proche qui va donner une opinion de spectateur et influencer habilement un patient indcis, ou dans l'erreur, peut s'avrer utile [17].

Matriau
Le choix est relativement restreint puisqu'il se situe seulement entre cramique (porcelaine) et matire plastique (rsine acrylique). Il existe cependant d'une fabrication l'autre des diffrences dans les qualits des matriaux et notamment des rsines.

Porcelaine
Avantages

Aspect naturel avec translucidit diffrentielle. Stabilit chimique, mcanique et esthtique. Rsistance l'abrasion. Maquillages et caractrisations possibles [7, 17, 58]. Excellente rtention dans la rsine de la base grce aux crampons mais, en cas de ncessit, dmontage facile par chauffage.

Inconvnients

Aspect parfois trop jeune par excs de translucidit. Possibilits de meulage limites. Grande fragilit notamment du bord incisif (brchures). Pas de liaison chimique avec la base. Apparition avec le temps d'un liser color disgracieux. Crampons en or parfois gnants. Maquillage complexe ncessitant une cuisson au four. Prix.

Indications

Patient qui exige des antrieures en porcelaine. Patient jeune, trs soucieux de l'esthtique.

Contre-indications

Postrieures en rsine (contre-indication absolue). Patients trs gs ou maladroits. Ncessit de meulages importants.

Manque de place notamment en hauteur.

Rsine
Avantages

Rsistance aux chocs. Meulages aiss sur toutes les faces, notamment le bord incisif. Abrasion progressive ne favorisant pas les pressions antrieures. Liaison chimique avec la base. Maquillage facile par plusieurs techniques [3, 41]. Prix de revient raisonnable.

Inconvnients

Difficult pour les dmonter si ncessit. Tranchant manquant d'efficacit aux yeux de certains patients. Rtention parfois insuffisante avec la base. Vieillissement amenant la perte des qualits esthtiques. Adhrence de certains aliments, ou du rouge lvres. Manque de translucidit (peu gnant chez les gens gs).

Indications

On pourrait dire " toujours, sauf contre-indication ". Ncessit de meulages importants. Patient trs g. Crte flottante.

Contre-indications - Patient qui exige des antrieures en porcelaine.

Dimensions
Lors de la recherche de la dimension des dents artificielles, les documents prextractionnels sont toujours trs utiles. On a l'habitude de tracer des repres sur les maquettes d'occlusion places en bouche et de les retranscrire sur les modles en pltre.

Largeur
Dents antrosuprieures De nombreux auteurs ont nonc des formules mathmatiques liant des repres faciaux la largeur de l'incisive centrale ou du bloc incisivocanin [3, 49]. On peut citer en exemple quelques propositions classiques [28, 51, 65]. Ainsi la largeur de l'incisive centrale correspondrait au quart de la largeur du nez (qui change d'ailleurs avec la mimique) (fig 10) [56]ou au quatorzime de la distance bizygomatique [9]. Il est classique de mesurer l'arc antrieur sur une maquette d'occlusion suprieure, rgle dans le

sens antropostrieur et en hauteur, selon des critres esthtiques (soutien harmonieux de la lvre suprieure) et phontiques (prononciation des phonmes F et V avec appui du bord antroinfrieur sur la lvre infrieure dans la zone de transition entre la partie sche et la partie humide). On note l'emplacement du point interincisif, et de la face distale de chaque canine dont la position peut tre estime par diffrentes mthodes : Par exemple, sa pointe est, de face l'aplomb du bord externe de l'aile du nez [52] (fig 10), de profil dans le plan de Simon [72] (plan vertical frontal passant par les points sous-orbitaires) (fig 11). On en dduit la place des faces distales et l'aide d'une rgle flexible, on mesure l'arc antrieur (fig 12), dlimit sur le bourrelet. Cette mesure est en gnral comprise entre 44 et 52 mm avec une moyenne de 48 mm. Pourtant le bourrelet n'tant souvent pas assez vestibul, l'arc mesur est en gnral trop court. D'aprs une tude [97] : 86 % des sujets dents prsenteraient une largeur globale des six antrieures de plus de 46 mm, 14 % entre 41 et 46 et aucun en dessous de 41. Des dents trop troites altrent le sourire dont l'allure artificielle (sourire 10 dents) est disgracieuse. La dtermination du point interincisif offre la possibilit de mesurer chaque demi-arc pour contrler une ventuelle asymtrie. Les femmes ont en gnral des incisives centrales bien plus larges que les latrales, diffrence moins marque chez les hommes, d'o l'intrt d'utiliser des dents vendues par paires ; mais on peut aussi dsassortir des plaquettes de six. Enfin, en matire de largeur, hors tout, des six antrieures, il ne faut pas oublier la possibilit de chevauchements ou de diastmes. Dents antro-infrieures En principe leur largeur globale reprsente les quatre cinquimes de celle des suprieures, et il existe dans chaque fabrication des tableaux de correspondance entre les rfrences du haut et celles du bas(fig 13). Mais en prothse complte il faut souvent choisir des incisives mandibulaires plus troites pour permettre un surplomb horizontal, avec absence de contact en relation centre.

Hauteur
Dents antrosuprieures Il faut tenir compte de la phonation et de la visibilit du bord libre. Celui-ci est trs apparent chez les sujets jeunes et les femmes. Il est moins visible chez les personnes d'ge moyen et souvent masqu chez les hommes gs par suite de l'usure [35]. Dans un sourire naturel (difficile obtenir), la position des lvres correspond la hauteur des incisives. Le collet est au niveau de la lvre suprieure, le bord incisif effleure la lvre infrieure en pousant sa concavit. Des repres sont donc tracs suivant ces critres sur le bourrelet d'occlusion, ce qui dtermine la hauteur des incisives [63] (fig 14). Il vaut mieux dcouvrir peu la fausse gencive, ce qui est ralisable par l'utilisation de dents suffisamment longues.

Dents antro-infrieures Il est parfois ncessaire de monter des dents assez courtes pour permettre un bout--bout en propulsion sans perte de contact postrieur. En fait, des dents plus longues permettent de supprimer le bord libre en simulant une abrasion en rapport avec l'ge (fig 15).

Forme
Des documents prextractionnels, ou la rfrence un ou plusieurs parents ressemblant au patient facilitent le choix. En l'absence de tout document, quelques procds classiques peuvent tre une aide efficace. On a l'habitude de se rfrer d'une part la forme du visage et d'autre part au facteur sexepersonnalit-ge [22, 29, 30, 31] appliqu chaque dent par Lombardi sous l'appellation de guide undeux-trois [57] (fig 16).

Dents antrosuprieures
Forme du visage En 1914, Williams souligne l'interrelation forme de l'incisive centrale et forme du visage, et dcrit quatre types de visages et de dents : carres, triangulaires, ovodes, mixtes. Cette " loi ", reprise dans tous les traits de prothse complte, prvaut encore aujourd'hui avec des cartes de formes qui prsentent toujours trois types de dents : carres, triangulaires, ovodes auxquelles s'ajoute souvent une forme intermdiaire (fig 17). Dans les plans sagittal et horizontal la dent rappellerait la face : un profil curviligne correspondrait des dents bombes, un profil plat des dents plates. Gerber a voqu des relations avec la forme du nez et Nelson avec la forme de l'arcade [14, 55]. Sexe Ces critres sont toujours dcrits de faon conventionnelle avec des formes fminines douces et arrondies et des formes masculines vigoureuses et carres [22, 29] (fig 18). Mais on a montr qu'il tait impossible de dterminer le sexe d'un dent vue hors de son contexte [15] (fig 19). D'aprs Lombardi, le sexe se traduit essentiellement au niveau de la latrale. Elle est plus troite chez la femme et plus arrondie, surtout dans l'angle distal [57]. Personnalit Les traits marquants d'un caractre sont souligns par la forme des dents antrieures Frush et Fisher
[22, 30] [56]

classent les personnalits en trois groupes :

les vigoureux, aux incisives centrales fortes et trs apparentes ; les dlicats, aux incisives centrales frles, fragiles et effaces ; les intermdiaires, aux incisives quilibres, de forme moyenne.

D'aprs Lombardi [57], la personnalit se traduit essentiellement au niveau de la canine : elle est en effet plus forte et plus pointue chez les sujets agressifs, ambitieux, vigoureux. Elle est adoucie chez les personnes calmes, sages.

ge En gnral, plus le patient est g, plus les dents sont trapues, abrases avec un bord libre pais et opaque. Cette usure, qui intresse toutes les dents antrieures, donne l'illusion de dents plus courtes. Les points de contact prennent souvent l'allure de surfaces de contact [22, 31]. Le collet est souvent dcouvert, entranant la visibilit d'une partie de la racine et parfois un allongement de la couronne clinique. D'aprs Lombardi [57], l'ge se traduit essentiellement au niveau de la centrale, plus abrase, avec un bord incisif fissure et plus sombre. Ainsi la recherche d'un caractre g ncessite des modifications de l'aspect des dents disponibles chez les fournisseurs. Mais des dents personnalises qui refltent le vieillissement peuvent tre mal acceptes par un patient qui dsire souvent se donner un sourire plus jeune grce des dents petites, blanches et rgulires rendant pourtant toute prothse facilement dcelable [37].

Dents antro-infrieures
L'aspect des incisives mandibulaires est souvent nglig. Elles sont pourtant de plus en plus visibles, avec l'ge notamment, pendant la phonation et chez les hommes [16]. Il faut penser carter les formes trop juvniles, aux bords libres minces et translucides et envisager un vieillissement se traduisant soit par une abrasion, soit par un dchaussement [12] (fig 20)

Couleur
Il est impossible de consulter les patients sans d'infinies prcautions, ils choisiraient presque tous des dents trop blanches [37] et dans ce domaine l'utilisation de documents est dlicate. Le recours des photographies est impossible car la prcision des couleurs y est insuffisante. Quant aux dents extraites conserves, elles se dshydratent et deviennent blanchtres. On peut, quelquefois, observer et noter la couleur des dents avant extraction. Mais est-elle esthtique ? Convient-elle au patient ? De plus la teinte des dents change avec les annes. Il faut, en revanche, toujours tenir compte de la couleur des dents des anciennes prothses, qu'elle soit bonne ou non. Cela permet souvent d'entamer le dialogue avec le patient et son entourage.

Rappels thoriques
La couleur est la rsultante de quatre lments
[17, 61]

la teinte de base : brun, jaune, gris bleut, rose orang ; la luminosit (ou luminance ou brillance) qui traduit la quantit de noir ou de blanc, et s'exprime par les adjectifs " clair " ou " fonc " ; la saturation qui reprsente la quantit de teinte par unit de surface donc sa dilution. On dit, par exemple qu'une dent est plus sature au collet qu'au tiers moyen ; la translucidit qui est l'aptitude pour un corps se laisser traverser par la lumire. Elle sige

au niveau des bords libres et proximaux.

Conditions cliniques optimales

Les conditions couleurs [17]. d'clairage et d'environnement sont importantes pour l'apprciation des

Pour viter des problmes de mtamrisme (c'est--dire que deux couleurs paraissent identiques sous un certain clairage et diffrentes sous un autre), le choix des dents artificielles est fait la lumire naturelle, ou dfaut sous un clairage diffus type lumire du jour. Cependant si le patient travaille en permanence sous une lumire particulire (artiste), il faut rechercher le mme clairage que celui de son exercice professionnel [55, 61]. Il faut se mfier des reflets engendrs par les murs et la dcoration du cabinet et proscrire les couleurs vives. Penser mme, au besoin, recouvrir les vtements trop colors du patient d'un tissu de teinte neutre. L'oeil peut aussi tre perturb par un maquillage excessif, il faut parfois demander aux patientes d'essuyer leur rouge lvres.

Critres de choix
Caractres ethniques Les dents sont plus claires chez les Occidentaux que chez les Orientaux, mais elles sont souvent trs blanches chez les Noirs. [61] Peau, yeux, cheveux De nombreux auteurs soulignent l'harmonie qui existe entre la couleur des dents, de la peau, des yeux et des cheveux [17, 61]. Saizar [83] distingue deux grands groupes de dents : l'un dominante jaune adapt aux individus peau claire, l'autre dominante grise pour les teints olivtres. Les yeux clairs amnent choisir des dents plus claires que des yeux sombres. Plus prcisment, on peut dire qu'au binme yeux bleus-cheveux blonds correspondent des dents jaunes bordes de gris et qu'au binme yeux bruns-cheveux bruns, des dents de ton jaune-brun. Les roux possdent en gnral des dents trs grises. Facteur sexe, personnalit, ge Les facteurs sexe, personnalit et ge de la dentognique se traduisent aussi dans la teinte des dents [22, 28, 33]. Les femmes ont des dents plus claires que les hommes
[29]

. .

Les sujets vigoureux prsentent des teintes plus satures

[30]

Plus les patients sont gs, plus leurs dents sont jaunes, satures, moins elles sont brillantes et translucides. Des fissures colores par les aliments, ou le tabac apparaissent sur l'mail. Les bords libres sont abrass de faon plus ou moins rgulire et perdent de leur translucidit [31]. Variations de teinte La position relative des dents modifie leur brillance. Elles paraissent plus sombres si elles sont en retrait et plus claires si elles sont vestibules. Inversement, elles paraissent plus antrieures si

elles sont claires, plus postrieures si elles sont sombres

[32]

On peut donc choisir des dents suprieures avec un degr de saturation plus important que les dents infrieures. Dans le cas d'une prognathie suprieure, une teinte plus sature rend ce caractre moins visible.

Technique du choix
Les dents du teintier sont places, une une, au niveau de l'angle externe de l'oeil. Ainsi la couleur apprcier est situe dans une zone carrefour entre les lments cutans, les sourcils, les yeux et les cheveux [58] (fig 21). Il ne faut pas fixer les teintes trop longtemps mais 5 10 secondes au maximum, et essayer de reconstruire mentalement l'effet esthtique global. On finit par extraire deux ou trois dents du teintier, et on les place en situation sous la lvre (fig 22). C'est alors seulement que l'avis du patient et de son accompagnateur peuvent tre intressants. Mais on ne choisit pas uniquement la couleur de l'incisive centrale maxillaire. Les six antrieures ne sont, en effet, pas toutes identiques. partir d'une teinte choisie pour la centrale, la latrale est un peu plus claire et plus grise, la canine plus sature et plus jaune. Les dents antro-infrieures, quant elles, sont, dans leur ensemble, lgrement plus claires. Il ne faut jamais montrer au patient l'ensemble du teintier en dehors du cadre labial car le patient choisirait immanquablement la couleur la plus claire [13]. Les patients trouvent en effet les teintiers " trop colors ", et se font une " ide blanche " des dents. Cette tape reprsente souvent une ngociation entre le patient et le praticien. Pour que le patient accepte sa prothse, il faut absolument que l'esthtique rponde ses exigences et qu'il participe au choix [69]. Si un patient s'obstine dans des choix opposs ceux du praticien, il n'y a que deux solutions : cder ou renoncer au traitement [46].

Choix des dents postrieures

Les dents postrieures, choisies essentiellement selon des critres fonctionnels, doivent nanmoins satisfaire certaines exigences esthtiques. Sans parler de la premire prmolaire qui est quelquefois trs visible. C'est pour cela que malgr quelques suggestions audacieuses (fig 23) les postrieures continuent ressembler des dents naturelles. Le choix du matriau et de la forme, qui ne dpend souvent que du prix et des habitudes du praticien ou du laboratoire, ne devrait se faire qu'en fonction de l'tat des tissus sous-jacents, des capacits musculaires, ligamentaires et articulaires du patient et de ses habitudes masticatoires. Les dents postrieures sont souvent choisies dans la mme gamme et chez le mme fabricant que les antrieures mais ce n'est en aucune faon une obligation.

Matriau
La duret du matriau, les possibilits de modification des formes ou dimensions, les qualits

occlusales aprs quilibration sont les facteurs prendre en considration

[55, 94]

Comme pour les antrieures, la dcision se fait essentiellement entre la porcelaine et la rsine mais il existe des rsines amliores et il a t aussi propos d'utiliser des faces triturantes partiellement ou totalement mtalliques.

Porcelaine
Avantages
[2]

Faible usure assurant la prennit de l'occlusion. Excellente rtention mcanique dans la rsine de la base. Dmontage trs facile par chauffage en cas de ncessit. Efficacit masticatoire maximale ;

Inconvnients

Difficiles polir parfaitement aprs meulage. Pas de liaison chimique avec la rsine. Meulage impossible la partie cervicale (logette rtentive). Pas d'adaptation " automatique " de l'occlusion par abrasion. Bruit occlusal parfois gnant.

Indications

On pourrait dire " toujours sauf contre-indication ". Lorsque les dents antrieures sont en porcelaine [6], le montage de postrieures en rsine serait catastrophique car leur usure prmature se traduirait par une prdominance rapide de contact antrieur dstabilisant, favorisant la rsorption antrieure et une tendance au syndrome de Kelly [43, 85].

Contre-indications

Surface d'appui fragilise ou prsence de crtes flottantes. Patients trs gs habitus des dents rsine. Ncessit de meulages importants. Manque de place notamment en hauteur.

Rsine
Avantages
[6]

Liaison chimique avec la base. Possibilit de meuler sur toutes les faces. Polissage parfait possible. Contact plus " doux " et absence de bruit lors de l'occlusion.

Inconvnients

Difficult pour les dmonter si obligation pour l'quilibration. Faible rsistance l'abrasion surtout aprs meulages occlusaux. Pas de stabilit occlusale durable. Faible efficacit masticatoire.

Cependant, afin de rpondre ces insuffisances, les fabricants proposent maintenant des postrieures dont la duret est nettement augmente [3] : en rsine charge (Orthosit d'Ivoclar), ou chanes fortement entrecroises : IPN Interpenetrating Polymer Network) chez Densply ou DCL (Double Cross Linked) chez Ivoclar. Indications

Patient qui redoute le claquement de la porcelaine. Tissus de revtement muqueux et /ou os sous-jacent dficients. Distance entre les crtes insuffisante. Importantes modifications occlusales prvues dans le cadre d'une mise en condition neuroarticulaire. Patients trs gs.

Contre-indications

Patient ncessitant une stabilit occlusale parfaite. Dents antrieures en porcelaine (contre-indication absolue).

Porcelaine et rsine combines

Intra-arcade Il semble qu'il y ait de nombreux avantages monter des antrieures en rsine et des postrieures en porcelaine [34]. Si d'importants meulages sont ncessaires sur une dent prvue en porcelaine, il est toujours possible de la remplacer par une dent en rsine (premire prmolaire ou deuxime molaire). Inter-arcade Il est possible dans certains cas de raliser un montage avec l'arcade mandibulaire en rsine et l'arcade maxillaire en porcelaine. Le systme fonctionne suivant le principe du couteau sur une planche dcouper [6, 20, 70, 74, 90]. Ainsi l'utilisation des dents " Quattro " Ivoclar (bloc en rsine figurant les quatre units occlusales mandibulaires) (fig 24) avec des antagonistes en porcelaine constitue une bonne solution pour un montage griatrique confortable et efficace. Certains auteurs affirment d'ailleurs, qu'opposes des dents en porcelaine bien polies, les dents en rsine s'abrasent moins vite que si elles ont comme antagonistes des dents en rsine [90]. De toute faon, le patient doit tre surveill rgulirement pour viter une dgradation ventuelle de l'occlusion avec perte de dimension verticale et proglissement mandibulaire.

Mtal
L'utilisation du mtal est aussi videmment possible. Il existe pour rsoudre un manque de hauteur des facettes mtalliques (or ou inox) estampes utilises parfois pour des motifs purement esthtiques. II est aussi possible, d'inclure dans une arcade prothtique une ancienne couronne pour conserver un aspect particulier auquel un patient se serait attach. Il a t conu, mais rarement commercialis de faon durable, des dents mtalliques ou

inclusions mtalliques dont l'allure s'loigne souvent de l'aspect des dents naturelles (Vincent 1942, Hardy 1946,[fig 23] Cook 1952, Bader 1957, Sosin 1961, Levin 1977) [74]. Il est enfin prconis par quelques auteurs de raliser des faces triturantes coules en or [45] aprs wax-up [25, 79] ou plus simplement en amalgame par une technique de FGP (functionally generated path[trajets fonctionnels induits]) [50, 75].

Dimensions
Elles doivent tre apprcies, sur les modles en articulateur, en fonction des caractristiques des arcades et de prfrence aprs le montage des antrieures.

Largeur
Le diamtre vestibulolingual est proportionnel au relief de la crte. Plus prcisment, sur une crte mince, en " lame de couteau ", ou au contraire plate voire concave, on place des dents troites. En revanche, pour une crte haute et large, on peut choisir des prmolaires et molaires face occlusale plus large. La face linguale des dents postrieures ne se projette jamais au-del de la ligne oblique interne pour ne pas restreindre l'espace lingual, et entraner une position haute et recule de la langue avec comme consquence un soulvement de la prothse mandibulaire. En rgle gnrale, les dents artificielles sont plus troites que les dents naturelles pour ne pas entrer en conflit avec les organes paraprothtiques (joues, langue, lvres) et pour rduire les pressions sur les crtes rsiduelles [4, 44].

Longueur
Les dents postrieures s'inscrivent dans l'espace situ entre la canine et la tubrosit au maxillaire, entre la canine et la limite antrieure du trigone rtromolaire la mandibule. Cet espace correspond la somme des longueurs msiodistales des postrieures. C'est la valeur qui apparat sur les cartes de forme. Elle est comprise entre 28 et 34 mm. Toutefois les dents peuvent sans inconvnient tre montes avec des diastmes. Il est aussi possible de supprimer une dent (deuxime molaire ou premire prmolaire mandibulaire) ou de remplacer une molaire par une prmolaire [1] (fig 25).

Hauteur
Quelques critres sont prendre en considration.

La hauteur de l'ensemble des molaires et prmolaires est choisie en fonction de l'espace intercrte repr sur l'articulateur. La premire prmolaire doit avoir une hauteur en harmonie avec celle du bloc incisivocanin car elle participe au sourire. Plus prcisment elle est lgrement plus courte que la canine. Les dents hautes amliorent l'esthtique car elles contribuent rduire la masse visible de la rsine de la base.

Forme
Il existe diffrentes formes de dents postrieures dont la caractristique principale est la

morphologie de la face occlusale. Il est vident que c'est le praticien qui choisit entre ces multiples formes, et non le prothsiste. De nombreux auteurs ont conu et dessin des dents postrieures suivant des thories anatomiques ou fonctionnelles plus ou moins complexes. En fait, le facteur le plus important est la pente cuspidienne [95](fig 26).

Dents anatomiques : de 28 33
Ces dents trs cuspides se rapprochent des dents naturelles. Diverses tudes sur la capacit masticatoire des dents prothtiques dmontrent que ce sont les plus efficaces, avec un effort musculaire moindre lors de la pntration des aliments [67]. Elles sont indiques pour les patient jeunes, avec des articulations temporomandibulaires (ATM) en bonne sant, sur des crtes correctes, avec un rapport intercrte favorable et des pentes condyliennes marques. Elles ont aussi l'avantage de prsenter une rserve de matriau et de hauteur permettant de garder un certain relief malgr des quilibrations un peu trop nergiques ou l'usure due l'utilisation. La plupart existent en porcelaine ou en rsine, on peut citer : Artiplus en rsine IPN, Candulor CT, Vitapan, Pilkington-Turner 33 (Densply), Anatoform 33 (De Trey), Cuspiform 28 (Vita), Duratomic 30 (Myerson), Articron (De Trey)

Dents semi-anatomiques : de 18 22
Ce sont les dents les plus courantes montes souvent de faon routinire par les prothsistes en l'absence d'indication contraire. Elles sollicitent moins les tissus sous-jacents et conviennent aux patients prsentant des reliefs osseux moins favorables [2], des crtes plus plates ou concaves dans le sens sagittal, voire des perturbations de l'ATM. Les montages sont facilits et l'esthtique est correcte. On peut citer : Orthotyp et Orthosit (Ivoclar), Anatoform 20 (De Trey), Biostatic et Biostabil (De Trey), Synoform (Vita), Bonartic et Condyloform (Candulor), Syncronized (Myerson).

Dents non anatomiques : 0

Moins utilises, certaines ne sont mme plus commercialises. Les faces triturantes plates portent des cavits pour amliorer l'efficacit masticatoire et permettre l'vacuation des aliments broys. Elles seraient indiques sur des crtes trs rsorbes, lorsque l'occlusion n'est pas clairement dfinie [14], chez les patients trs gs avec des pentes condyliennes trs plates [74]. Elles imposent un montage particulier
[20]

On peut citer : Sears (Myerson), Centrimatic de Frush (Swissedent).

Couleur
Bien que secondaire, cet aspect revt une certaine importance dans la mesure o la visibilit ne s'arrte pas aux canines. La teinte des dents postrieures doit tre en harmonie avec celle des dents antrieures. Plus prcisment, la premire prmolaire, moins sature que la canine, rappelle l'incisive centrale. La deuxime prmolaire est, comme la premire, avec un degr de saturation plus important. Les molaires suprieures et infrieures ne doivent jamais paratre plus claires que les dents antrieures.

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Montage des dents

Gnralits Qui monte les dents ?
Le montage des dents est en gnral dlgu un prothsiste qui ne connat pas le patient. Il est donc ncessaire de communiquer au laboratoire un certain nombre d'indications, qui ne sont pas donnes par les modles, mais doivent tre transmises par des repres tracs sur les maquettes d'occlusion et des informations crites. De toute faon, le praticien doit connatre les rgles du montage pour pouvoir dialoguer avec le laboratoire.

Comment monter les dents ?

Les dents artificielles slectionnes sont fixes avec de la cire sur les bases de montage, qui le plus souvent sont aussi en cire, mais peuvent tre en plaque-base, en rsine autopolymrisable ou constitues par les bases dfinitives cuites prcocement et dj utilises pour l'enregistrement du rapport intermaxillaire [59]. Les rgles classiques de montage fixent souvent un ordre prcis d'installation des dents artificielles sur les bases. En fait cet ordre varie beaucoup d'un auteur l'autre et d'un prothsiste l'autre. Certains montent tout le haut puis le bas [38, 71, 83], d'autres font l'inverse [40]. Certains montent l'ensemble du secteur antrieur, puis le secteur postrieur [39, 82]. Dans chaque secteur, l'ordre de montage des dents peut varier. Il est clair en tous cas que, dans chaque demi-arcade trois dents jouent un rle capital. Il s'agit de l'incisive centrale, de la canine qui assure la transition entre les secteurs antrieur et latral, enfin de la premire molaire qui fixe l'orientation des secteurs molaires. Le montage de ces trois paires de dents (montage 1-3-6) dfinit prcisment la forme et la situation de chaque arcade (Schoendorff 1994) (fig 27 A, B).

De plus, les positions relatives des antagonistes fixent compltement l'occlusion :ainsi le rapport en relation centre et en propulsion des centrales mandibulaires avec les centrales maxillaires, le passage des canines mandibulaires sous les canines maxillaires dans les latralits, et l'engrnement des premires molaires maxillaires et mandibulaires (fig 27 C, D, E). Les autres dents comblent les espaces, sont tributaires des positions donnes aux 1, 3 et 6 et jouent des rles complmentaires.

Ralisation d'une table de montage

Cet artifice issu des directives de Gysi suprieures.
[38]

constitue un guide prcieux pour le montage des dents

Elle reproduit un plan de rfrence passant par le bord incisif des incisives centrales maxillaires et la pointe de la cuspide msiopalatine de chacune des premires molaires maxillaires [18]. Elle peut tre ralise en pltre : pour cela on bloque la tige incisive la bonne dimension verticale puis on adapte sur le modle mandibulaire une plaque-base sur laquelle on dpose du pltre prise rapide et on referme l'articulateur pour imprimer dans le pltre la surface du bourrelet suprieur. La surface est aplanie au niveau du bourrelet. La table ainsi ralise, reproduit le " plan d'occlusion " dtermin en clinique. Cependant si le dentiste fixe, de faon fiable, au fauteuil, suivant des critres esthtiques et phontiques, le niveau du plan d'occlusion dans le secteur antrieur ; dans les zones postrieures il est souvent ncessaire d'envisager une correction au laboratoire pour assurer une parfaite symtrie, faire passer ce plan classiquement par le tiers moyen de chaque trigone et le situer midistance des crtes dentes stabilises sur l'articulateur. La table de montage est donc ventuellement rectifie pour tenir compte d'impratifs mcaniques et fonctionnels non pris en compte en clinique (fig 28 A).

Trac des repres pour le montage

Sur le modle maxillaire sont tracs (fig 29 A) :

le la la la

plan sagittal mdian [10, 48] ; position de la pointe des canines ; ligne de crte ; limite antrieure de chaque tubrosit.

Sur le modle mandibulaire sont tracs (fig 29 B) :

le plan sagittal mdian ; la zone antrieure de sustentation comprise entre le sommet de la crte antrieure et le fond du vestibule ; la limite antrieure de chaque trigone rtromolaire ; la ligne de crte latrale mandibulaire secteur 5-6 et son prolongement antrieur et postrieur.

Sur la table de montage sont tracs (fig 28 B) :

l'empreinte du bourrelet suprieur dont le bord externe limite le couloir prothtique et dans sa partie antrieure l'emplacement des faces vestibulaires des incisives ; le plan sagittal mdian [10, 48] ; la projection, suivant l'axe intercrte, du segment rectiligne de la crte mandibulaire (toujours prsent au niveau de 5 et 6), et ses prolongements antrieurs et postrieurs = ligne guide ; une ligne allant de la face msiale de la canine au bord lingual du trigone rtromolaire (ligne de

Pound)

[79]

Montage des dents antrieures

La position des dents antrieures intervient dans l'quilibre prothtique. Les rgles de l'occlusion en prothse complte proscrivent tout contact antrieur en relation centre (sauf pour les classes III o un bout--bout est acceptable) et imposent un contact quilibrant (associ des contacts postrieurs) en propulsion [24]. Mais le montage antrieur concerne surtout l'esthtique. Comme pour le choix des dents il est possible de tenir compte de tous les documents disponibles pour rappeler la position des dents naturelles ; on peut ainsi retrouver, avec l'accord du patient, un diastme interincisif, un lger chevauchement, une rotation. Mais hors du cadre labial et facial du sourire, il est dlicat de russir vraiment un montage. C'est la raison pour laquelle il peut tre entrepris par le dentiste proximit du fauteuil. Il est plus facile ainsi de tenir compte de l'esthtique globale du patient et de ses dsirs. L'effet obtenu est contrl immdiatement. De toute faon, un montage antrieur fait au laboratoire est toujours revu et amlior en bouche lors de l'essayage, c'est ce que l'on appelle l'animation. Il a bien t propos la profession une technique pour reproduire en silicone au laboratoire la morphologie et la position des lvres du patient afin de guider le montage des dents antrieures. Mais ce procd confidentiel ne semble pas trs convaincant [84].

Maxillaire suprieur (fig 30 A, B)

Incisives centrales
Elles sont places de part et d'autre de la ligne indiquant le plan sagittal mdian
[10]

Les bords incisifs, meuls, dans le sens vestibulopalatin, pour simuler une abrasion naturelle, reposent sur la table de montage. Dans le plan frontal, les axes sont peu prs verticaux. Dans le plan sagittal, la face vestibulaire se situe sur le bord externe de l'empreinte du bourrelet soit 8mm environ en avant du centre de la papille rtro-incisive. Elles assureront ainsi un soutien harmonieux de la lvre suprieure.

Canines
Elles sont places grce aux repres transcrits du bourrelet sur la table de montage. Les pointes, en contact avec la table, se trouvent en principe sur la perpendiculaire au plan sagittal mdian passant par le centre de la papille. Dans le plan frontal, les axes se dirigent vers le centre des pupilles. Dans le plan sagittal, les axes sont verticaux. Elles dterminent par leurs faces vestibulaires l'orientation de l'ensemble des dents postrieures, et rglent l'importance du corridor buccal entre les dents et les commissures.

La position saillante et la rotation des canines empchent la formation d'un sourire de molaire molaire.

Incisives latrales
Chacune est monte dans l'espace laiss libre entre la face distale de la centrale et la face msiale de la canine. Cet espace n'est pas obligatoirement identique droite et gauche, ce qui peut entraner une certaine asymtrie au caractre naturel [10]. Le bord incisif est une lgre distance de la table. Dans le plan frontal, le grand axe est inclin de 10 15 avec la verticale. Dans le plan sagittal, le collet est lingual par rapport aux centrales et aux canines.

Mandibule
La position des six dents antrieures est rgie par des impratifs esthtiques et fonctionnels et un certain nombre de directives classiques aident le montage en cas de normocclusion (fig 31 A, B). Mais les difficults pour obtenir une stabilit de la prothse mandibulaire poussent rechercher avant tout des conditions mcaniques favorables :

par rapport aux pressions musculaires de la langue et de la lvre ; par rapport aux forces masticatrices

En relation centre, une bance horizontale est indispensable, sa valeur dpend de la position relative des crtes, de l'importance du recouvrement incisif impos par l'esthtique (qui gagne tre le plus rduit possible) et du dplacement antrieur de la mandibule lors de l'mission de certains phonmes comme le " s " ou le " ch " qui annule presque compltement cette bance horizontale (position " S " de Pound) : les bords incisifs sont alors trs proches avec un espace vertical et un espace horizontal de l'ordre du millimtre [80] (fig 32). La position des antrieures mandibulaires doit donc souvent tre corrige ou mme tablie en bouche.

Incisives centrales
Dans le plan frontal, les axes sont verticaux. Dans le plan sagittal, les collets sont trs rentrs avec des axes qui passent par le sommet de la crte. Les bords incisifs se projettent dans " l'aire de sustentation " c'est--dire dans la zone comprise entre le sommet de la crte et le fond du vestibule [36, 55, 77].

Canines
Dans un montage en normocclusion, la pointe des canines mandibulaires passe en avant de la pointe des canines maxillaires, avec un glissement du versant distal mandibulaire contre le versant msial maxillaire. La difficult d'obtenir ce passage correct est lie, le plus souvent, un choix d'incisives mandibulaires trop larges mais aussi des formes inadquates des pointes des canines maxillaires ou mandibulaires qui imposent des meulages appropris. Le collet est distal dans le plan frontal et vestibul dans le plan sagittal. La canine acquiert ainsi une certaine force et provoque une rupture dans la courbe de l'arcade en amorant dans les secteurs postrieurs des segments parfaitement rectilignes.

Dans certains cas de classe II avec forte rtrognathie mandibulaire, on peut envisager un passage distal de la canine mandibulaire avec, pour retrouver une occlusion normale des 6, suppression d'une prmolaire mandibulaire.

Incisives latrales
Comme au maxillaire suprieur, chaque latrale occupe la place disponible entre la centrale et la canine. Dans le plan frontal, l'axe est plus inclin que celui de l'incisive centrale mais moins que celui de la canine. Dans le plan sagittal, cet axe est proche de la verticale. Le collet se situe entre la position linguale de celui de l'incisive centrale et la position vestibule de celui de la canine.

Montage des dents postrieures

C'est une tape capitale pour la stabilit et l'efficacit des prothses. D'innombrables auteurs se sont penchs du point de vue thorique et pratique sur ce problme. Les principes des chercheurs et l'empirisme des techniciens de laboratoire se sont combins pour dicter des rgles de montage. Mais il semble aujourd'hui un peu vain de dcrire par le menu les montages classiques attribus tel ou tel auteur [89] avec des notions aussi subtiles que, par exemple, la diffrence entre " le montage de Gysi avant 1948 avec inclinaison ad linguam de la premire prmolaire " et le " montage de Gysi aprs 1948 avec inclinaison ad vestibulum de la premire prmolaire " [1]. La presque totalit des auteurs s'accordent pour prconiser un schma occlusal particulier appel longtemps " occlusion bilatrale balance ", ou mieux " articul entirement quilibr " [13, 42, 60, 98].

Principes gnraux
Impratifs statiques
En relation centre, il doit exister entre les surfaces triturantes postrieures des contacts stabilisants, gaux de chaque ct, sans contact des dents antrieures. Les forces occlusales doivent tre diriges vers les crtes. Le plan d'occlusion doit tre parallle aux crtes et situ gale distance de celles-ci. Suivant Gysi (1912), les prmolaires ne doivent pas dborder vestibulairement une ligne droite joignant les faces vestibulaires de la canine et de la cuspide msiopalatine de la premire molaire [38] (fig 33 A, B). La pente cuspidienne doit tre proportionnelle au relief des crtes.

Impratifs dynamiques
Un articul quilibr en propulsion suppose un glissement de la relation centre au bout--bout incisif sans perte de contact des molaires et prmolaires antagonistes. Cet impratif conditionne la surface triturante suivant une courbe sagittale, la courbe de Spee
[73]

Le montage suivant l'axe intercrte dtermine une courbe frontale, la courbe de Monson

[1]

Cet quilibre dynamique impose la coordination des cinq facteurs du " quint de Hanau " (fig 34) [14, 47,77] : trajectoire condylienne (TC), trajectoire incisive (TI), inclinaison du plan d'occlusion (PO), incurvation de la courbe d'occlusion (CO), pente cuspidienne (PC), suivant la formule classique de Thielemann : Mais un contact tripodique incisif et bilatral postrieur est suffisant. Il peut tre obtenu en inclinant de faon approprie la deuxime molaire mandibulaire, sur la face occlusale de laquelle vient glisser l'angle disto-occlusal de la premire molaire maxillaire alors que la deuxime molaire maxillaire a t exclue du montage. Un articul quilibr en latralit ncessite un contact quilibrant (deux cuspides de nom oppos = linguales maxillaires sur vestibulaires mandibulaires) du ct non travaillant lors d'une pression fonctionnelle exerce du ct travaillant (quatre cuspides de mme nom = linguales maxillaires sur linguales mandibulaires et vestibulaires maxillaires sur vestibulaires mandibulaires) (fig 35).

Impratifs physiologiques
Les dents doivent tre montes dans la zone neutre o les forces centrifuges transmises par la langue et les forces centriptes de la musculature labiojugale s'quilibrent [4, 27, 44]. Le plan d'occlusion doit se trouver au niveau o le bord externe de la langue s'approche de la convexit des joues. Les dents mandibulaires ne doivent pas surplomber la langue et donc rester en de de la ligne de Pound(fig 36).

Montage de Gysi avec dents anatomiques

Ce montage est retenu par de nombreux spcialistes en prothse complte
[55]

Un surplomb horizontal de 1 2 mm est mnag entre les suprieures et les infrieures pour viter toute morsure des joues, mais dans les cas o l'axe intercrte est infrieur 70, un montage crois s'impose. Les prmolaires et molaires sont montes en ligne droite en accord avec le segment 5-6 de la crte mandibulaire recentr suivant l'axe intercrte (ligne guide) (fig 36). La courbe d'occlusion est, dans la mesure du possible, proportionnelle la profondeur de la courbe de rsorption mandibulaire (fig 37).

Montage des dents suprieures

Les prmolaires et molaires suprieures sont montes les premires en s'aidant de la table de montage et des repres qui y figurent. Leurs six cuspides palatines se projettent sur la ligne de crte mandibulaire rectiligne (fig 38 A, B)). Prmolaires Dans le plan sagittal, leur axe est perpendiculaire la table de montage ; dans le plan frontal, les pointes cuspidiennes palatines et vestibulaires sont en contact avec la table de montage.

La premire prmolaire est monte derrire la canine avec un lger diastme. En bouche on devra la deviner plus que la voir ; elle doit prserver le corridor buccal. Premire molaire Seule sa cuspide msiopalatine est en contact avec la table. Les cuspides vestibulaires et distales sont releves, ce qui amorce tout la fois la courbe de Monson et la courbe de Spee. Deuxime molaire Elle ne prsente aucun contact avec la table de montage.

Montage des dents infrieures

Montes aprs les suprieures, les prmolaires et molaires mandibulaires sont places dans l'intercuspidie la plus prcise possible avec celles-l. Cependant pour rpondre certaines rgles, il faut souvent envisager de revenir sur le montage du maxillaire. Les rapports d'occlusion doivent tre envisags en relation centre, mais aussi dans toutes les positions excentres pour maintenir un quilibre de l'articul (fig 39). Du ct lingual, les dents ne dpassent pas la ligne de Pound. Les sillons mdians se projettent sur la ligne de crte. Ainsi les dents centres sur la crte mnagent vestibulairement et lingualement des surfaces de fausse gencive qui apparaissent plutt rectangulaires que triangulaires (" rgle des deux rectangles roses ", Schoendorff 1986) (fig 40). Un surplomb horizontal suffisant vite les morsures jugales (fig 41). Premire molaire C'est la dent cl du montage postrieur. Sa fosse centrale reoit dans un engrnement intime la cuspide msiopalatine de la premire molaire suprieure. Elle devrait se trouver la partie la plus dclive de la crte mandibulaire. Deuxime prmolaire Son grand axe est vertical. Dans une latralit travaillante, sa cuspide vestibulaire doit passer prcisment dans l'embrasure entre les deux prmolaires suprieures. Deuxime molaire Elle suit la courbe de compensation et assure l'quilibre en propulsion et en latralit. Normalement, elle ne doit pas tre plus haute que le bord postrieur de la prothse. Si c'est le cas, c'est que le plan d'occlusion est trop haut dans sa partie distale et/ou que le trigone rtromolaire

n'est pas assez recouvert par la base. Premire prmolaire On peut envisager de ne pas la monter avant d'avoir fait l'essayage, car un dplacement ventuel des antrieures ou des postrieures peut modifier les conditions de son implantation. De toute faon c'est une dent " bouche-trou " que l'on a parfois du mal placer, notamment dans les cas de classe II. Il est possible de meuler ses faces proximales (choisir dans ce cas une dent en rsine). On peut aussi envisager de rduire la largeur de la canine ou de lui faire subir une rotation approprie. Il faut viter une trop grande visibilit de cette dent, monte en retrait par rapport la canine et mme la deuxime prmolaire. Il est aussi envisageable de ne pas la monter du tout. Il faut alors prendre garde de ne pas laisser un diastme trop important, qui entrane toujours des rcriminations de la part du patient (gne, esthtique, salive qui s'coule par les commissures).

Autres montages classiques

De nombreux auteurs ont propos des montages un peu diffrents qui souvent s'loignent de l'occlusion et de l'articul naturels pour essayer de minimiser les forces transversales dstabilisantes.

Montage d'Ackermann
C'est un montage hlicodal caractris par une version linguale des prmolaires et molaires mandibulaires. Les postrieures maxillaires ont un relief plus plat, et seules leurs cuspides palatines entrent en contact avec les dents mandibulaires [1, 55].

Montage de Sears avec dents 0

Les dents antrieures sont montes avec un surplomb horizontal marqu, d'o l'absence de contacts en occlusion centre [20]. Les postrieures plates sont montes plat. Les contacts triturants sont limits aux seules cuspides linguales des deuximes prmolaires et premires molaires. Les deuximes molaires mandibulaires trs inclines assurent l'quilibre en propulsion lors du bout-bout incisif [20, 55].

Montage de Frush
Il n'existe aucun recouvrement incisif. Les prmolaires et molaires mandibulaires sont trs rduites en largeur, et forment une lame rectiligne qui correspond la ligne mdiane des suprieures [88].

Montage lingual de Pound

Il consiste essentiellement supprimer tout contact des cuspides vestibulaires maxillaires en relation centre et dans les latralits. Il peut tre obtenu en utilisant des suprieures 33 et des infrieures 20. Il est aussi possible de relever ou de rduire les cuspides vestibulaires maxillaires
[45, 47, 76, 96]

Montage de Gerber
Il utilise les dents Condyloform dont la morphologie est particulire. Les cuspides palatines des molaires maxillaires simulent un pilon et se placent au centre des fosses occlusales des dents antagonistes qui jouent un rle de mortier [19]. Il s'associe un dplacement latral immdiat important bien reproduit par l'articulateur Condylator de Gerber ou le Stratos 200 de la socit Ivoclar.

Montage biofonctionnel
Concept dvelopp par Stttgen, de Dsseldorf, et la firme Ivoclar. Aprs le montage des dents antrieures, les postrieures mandibulaires sont mises en place grce un guide de montage, solidaire de la branche suprieure de l'articulateur, qui intgre les courbes de Spee et de Wilson. On termine par le montage des postrieures maxillaires. L'utilisation conjointe de l'articulateur Stratos 200 avec sa calotte et des dents Orthotyp d'Ivoclar permet une occlusion prprogramme et quilibre sans meulages [40].

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Individualisation du montage
Animation
Il doit exister une harmonie de la prothse et du visage, qu'aucune rgle ne peut assurer, l'animation au fauteuil du montage ralise hors de la prsence du patient est donc indispensable [63, 81]. Elle se pratique habituellement, une fois toutes les dents montes ou quelquefois lors d'un essayage du seul montage antrieur. Elle ncessite une certaine complicit avec le patient dont il est important de comprendre les aspirations avoues ou secrtes [93]. Elle consiste " bousculer " un tant soit peu l'alignement rgulier et standard des dents artificielles pour obtenir un aspect plus naturel [56]. Ainsi, chez le vivant l'asymtrie est la rgle [10]. Des diffrences subtiles entre les dents de droite et de gauche sont cres. N'a-t-on pas montr [64] que presque 90 % des jeunes adultes n'avaient

pas les incisives centrales symtriques et qu'une majorit de spectateurs trouvaient que l'esthtique tait meilleure quand les rgles de Williams n'taient pas respectes [65]? Pour cela, faute de pouvoir reproduire la disposition des dents du patient, il faut rechercher un accord avec sa personnalit et s'inspirer, avec un rel sens artistique, de l'aspect des individus du mme ge porteurs de dents naturelles [12, 23, 62]. Les patients qui prsentent des dformations faciales, ce qui n'est pas rare chez des gens gs dents, demandent certaines astuces particulires [34, 97]. Le bord incisif est la partie des dents antrieures que l'on peroit en tout premier parce qu'il se dtache sur le fond sombre de la cavit buccale ; sa silhouette est trs importante et peut tre matrise par le montage ou le meulage [55, 57]. La relation des centrales entre elles et la variation de la position de l'une par rapport l'autre des degrs plus ou moins importants, donne un effet de force, d'activit et de vigueur. Suivant la position donne aux latrales, l'importance des incisives centrales est accentue ou masque. Un montage typiquement masculin est ainsi cr en dissimulant sous les centrales l'angle msial des latrales, un montage typiquement fminin en masquant l'angle distal des centrales par les latrales (fig 34 A, B). Elles jouent ainsi un rle majeur dans l'animation du montage. Dans un montage vigoureux, masculin, les canines sont mises en relief. Pour un montage doux, fminin, il est bon de meuler les pointes des canines, d'arrondir leurs formes et de les placer en position lgrement recule. Il est quelquefois ncessaire, surtout la mandibule, d'avoir recours des diastmes ou au contraire des rotations ou des chevauchements, ce qui est frquent en denture naturelle. La modification des formes et de la taille de certaines dents, l'abrasion des bords libres ou des pointes canines, la reproduction par meulage des rcessions gingivales contribuent de faon majeure la crdibilit de la prothse.

Maquillage
L'aspect de surface et la couleur des dents artificielles peuvent aussi tre modifis par des techniques de maquillages. La caractrisation s'obtient aussi bien sur des dents en rsine que des dents en cramique.

Dents rsine
Le procd le plus simple consiste dans un maquillage de surface recouvert par un vernis acrylique [3, 41](Minut Stain de chez Taub). Certes le rsultat n'est pas toujours trs durable mais il permet, lors de la livraison de la prothse, d'viter le caractre neuf des dents et artificiel du sourire trs choquant chez certains patients (fig 42). Un procd plus durable consiste, dans un premier temps, rduire en volume chaque dent afin d'obtenir une espce de moignon qui est recouvert dans un deuxime temps par une rsine composite monte couche par couche. L'utilisation de masses incisales et transparentes allie la diversit des teintes permet d'obtenir de vritables " dents sur mesure ".

Dents porcelaine
La personnalisation des dents en porcelaine est possible avec des poudres cramiques, incisales et translucides et des agents de maquillage [7, 17]. On trouve d'ailleurs maintenant sur le march une nouvelle gnration de biscuits en cramique qui servent de prformes sur lesquelles sont montes poudres et colorants. Mais une cuisson au four est ncessaire, ce qui limite cette pratique assez coteuse.

Fausse gencive
l'animation du montage peut s'associer une personnalisation de la fausse gencive, notamment au maxillaire suprieur, avec restitution des collets et des papilles interdentaires correspondant l'ge du patient [21, 23, 78, 79].

Volume
Le volume de la fausse gencive attnue les rides sans altrer la valeur des sillons nasogniens. Elle suppose, en fonction de la rsorption, des paisseurs vraisemblables : rduite au niveau des insertions des freins latraux et mdian, plus importante en regard de toute la crte et surtout des bosses canines. La partie de la fausse gencive en contact avec les dents artificielles est la plus apparente, sa sculpture doit donc tre trs soigne. Plus pointu chez les plus jeunes, le sommet des papilles interdentaires s'arrondit et s'lve progressivement avec l'ge. En revanche, quel que soit l'ge du patient, les papilles interdentaires doivent toujours tre convexes dans tous les plans pour des questions d'esthtique et de nettoyage.

Couleur
Une coloration en profondeur de la rsine de base participe aussi la caractrisation des prothses et l'quilibre esthtique recherch. Il existe des teintiers proposant pour la fausse gencive une gamme allant du rose ple au rouge vif avec possibilit de modifier la teinte de base par l'adjonction de diffrents colorants, pour simuler des pigmentations ou de lgres variations localises (fig 43) [17, 26]. Cependant une teinte non uniforme et adapte chaque patient est difficile raliser, et ne peut tre envisage qu'avec une technique classique de bourrage excluant les systme d'injection (type Ivoclar) ou de coule (type Perform), ce qui fait que cette tape est souvent nglige dans les laboratoires.

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Conclusion
Il est certain que trop de sourires prothtiques ne prsentent pas un aspect naturel surtout chez les patients gs.

Les dentistes auraient intrt observer et collectionner ces sourires omniprsents dans les magazines. Ils constateraient que, mme chez les jeunes mannequins professionnels choisis pour leur esthtique, les arcades dentaires prsentent toujours des irrgularits et des asymtries notamment la mandibule. Ils pourraient aussi examiner et photographier les dents naturelles des patients gs qu'ils sont amens soigner. En s'inspirant de ces vrais sourires, ils amlioreraient la crdibilit de leur ralisations prothtiques. En effet tous les systmes et toutes les rgles, bass souvent plus sur des ides que sur des ralits, ne peuvent dispenser le praticien de cultiver son sens de l'esthtique pour russir harmoniser chaque prothse avec la personnalit du patient. Mais il ne faut surtout pas que s'instaure, au sujet de l'esthtique, un conflit entre le praticien et le patient, c'est la raison pour laquelle il faut parfois savoir cder pour obtenir cet accord si prcieux entre le patient et sa future prothse. Quant au confort et l'efficacit fonctionnelle, ils sont le rsultat d'une qualit constante de l'ensemble du traitement et donc, bien entendu, du choix judicieux des dents postrieures et du montage qui doit recrer une occlusion et un articul favorables.
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Rfrences
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