Dossiers de cardiologie

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Monsieur X., g de 74 ans, sans antcdent, encore fort alerte, prsente depuis peu des syncopes
frquentes, inopines avec chutes brutales dont l'une a entran un hmatome priorbitaire. La syncope
est de brve dure, sans morsure de langue, ni mission d'urines, et le patient reprend rapidement
conscience et poursuit son activit (en dehors de l'pisode traumatique). Vous l'examinez au dcours d'une
syncope ; l'examen cardio-vasculaire est normal. La tension artrielle 160/90. II ne prend aucune
thrapeutique. L'ECG suivant est enregistr
1. Dcrire les anomalies enregistres sur l' ECG vraisemblablement en rapport avec la clinique.
2. Quel est votre diagnostic du mcanisme responsable des syncopes ?
3. Qu'avez-vous particulirement recherch au dcours immdiat de la syncope avant de dcrter que
l' examen cardio-vasculaire tait normal ?
4. Quels examens complmentaires auriez-vous pu faire pratiquer ventuellement pour avoir confirmation
de votre diagnostic pourtant vident chez ce patient?
5. Quel est votre attitude thrapeutique ?

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1. Dcrire les anomalies enregistres sur l' ECG vraisemblablement en rapport avec la clinique. (20)
Sur un trac en rythme sinusal............................................................................................................5
on constate les anomalies suivantes
- un BAV (PR > 0,20 sec) de degr 1. ..................................................................................................5
- un BBD complet (QRS > 0,12 sec, rsR' en V1, onde S large en DlV6 et retard la dflexion intrinscode
> 0,05 sec en V1) ................................................................................................................................5
- un HBAG (dviation axiale gauche < - 45, aspect rS en D2, D3, aVf et qR en aVL) . ...............................5
Dans le contexte clinique actuel, cela est trs vocateur d'un bloc trifasciculaire

2. Quel est votre diagnostic du mcanisme responsable des syncopes? (20)

L'histoire clinique et le trac ECG intercritique sont en faveur d'un BAV complet paroxystique devant: .10
1) Cliniquement
- la survenue de syncopes rptes de type Stokes-Adams : (sans prodrome, brves, inopines,
brutales, avec chutes traumatisantes et retour rapide la conscience) correspondant une pause
cardiaque ou plus rarement des torsades de pointe.............................................................................2
- l'absence de signe de la ligne comitiale ............................................................................................2
- l'examen cardio-vasculaire intercritique normal ....................................................................................2
- l'absence de traitement favorisant les syncopes..................................................................................2
2)AI'ECG:
- la prsence des troubles conductifs intraventriculaires dcrits la question 1. ......................................2

3. Qu'avez-vous particulirement recherch au dcours immdiat de la syncope avant de dcrter

que l'examen cardio-vasculaire tait normal ? (20)
On doit rechercher la prsence d'un souffle carotidien.........................................................................5
Ainsi que d'un souffle valvulaire, notamment un roulement diastolique de rtrcissement mitral, (dont la
dcouverte pourrait orienter vers des accidents emboliques crbraux syncopaux) ou de rtrcissement
aortique ..............................................................................................................................................5
En l'absence de souffle carotidien, un massage carotidien droit puis gauche avec enregistrement de
l' ECG permettra d'carter l'existence d'une hypersensibilit sinocarotidienne symptomatique qui est
parfois syncopale ................................................................................................................................5
Une hypotension orthostatique doit tre galement limine (prise de tension artrielle couch puis
debout) ..............................................................................................................................................5

4. Quels examens complmentaires auriez-vous pu faire pratiquer ventuellement pour avoir

confirmation de votre diagnostic pourtant vident chez ce patient? (20)
L'examen de rfrence est l'enregistrement du faisceau de His (exploration lectrophysiologique
endocavitaire du faisceau de His) qui devrait confirmer l'existence d'un trouble conductif infra-Hissien (HV >
55 msec)...........................................................................................................................................15
L'enregistrement ECG-Holter des 24 heures ne sera pratiqu qu'en cas de normalit de l'examen
prcdent, pour rechercher des stigmates de dysfonctionnement sinusal ou un trouble du rythme
paroxystique .......................................................................................................................................5

5. Quel est votre attitude thrapeutique? (20)

L'implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre, sans dlai, fonctionnant en mode
sentinelle ....................................................................................................................................20