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Article original

Facteurs de risque de pose de sonde gastrique en chirurgie colorectale e, dans le cadre dun programme de re habilitation postope ratoire : programme e une analyse multivarie
Risk factors of nasogastric tube placement after elective colorectal surgery included in a rehabilitation programme: A multivariate analysis
C. Aveline a,*, A. Le Roux a, H. Le Hetet a, P. Vautier a, F. Cognet a, F. Bonnet b
a b

partement danesthe sie-re animation chirurgicale, ho pital prive Se vigne , 3, rue du Che ne-Germain, 35510 Cesson-Se vigne , France De partement danesthe sie-re animation chirurgicale, universite Pierre-et-Marie-Curie, ho pital Tenon, groupe hospitalier universitaire de lEst Parisien, Paris VI, 75020 Paris, France De

I N F O A R T I C L E

S U M E R E

Historique de larticle : Rec u le 24 juin 2012 le 13 novembre 2012 Accepte s : Mots cle Sonde gastrique Chirurgie colorectale us postope ratoire Ile

matique dune sonde gastrique (SG) nest pas recommande e en chirurgie Objectifs. Linsertion syste ` laspiration digestive. Lobjectif colorectale. Certains facteurs peuvent inuencer le recours secondaire a tude a e te de de terminer les facteurs de risques de mise en place postope ratoire de SG. de cette e tude observationnelle sur 290 patients ope thodes. E re s dune chirurgie colorectale avec Patients et me coce : immunonutrition, analge sie pe ridurale thoracique (APD), pre vention des habilitation pre re sithe rapie es-vomissements, ablation de sonde urinaire, absence de SG et de drainage, kine nause alimentation protocole es et magne sium oral. Le crite ` re principal de respiratoire, mobilisation et re tait la pose dune SG pour vomissements et distension abdominale. Lanalyse univarie e a jugement e ge, sexe, index de masse corporelle (IMC), classe American Society of Anesthesiologist Physical inclus : a e et site chirurgical, tempe rature (T8), dure e dAPD et de Status Classication System (ASA), dure ` te, ne oplasie, cardiopathie, bronchopneumopathie chronique obstrucmobilisation, remplissage, diabe alisation dune stomie, abord clioscopique ou non, conversion en laparotomie, tive (BPCO), re ridol, transfusion, nutrition parente rale. Une re gression logistique (p  0,1 en administration de drope termine les facteurs pre dictifs de pose de SG. e) a de univarie s, lincidence de SG e tait de 10,5 % (IC95 %, 7,414,6 %). Lanalyse sultats. Sur 277 patients analyse Re e a retrouve comme facteurs de risque : IMC, scores ASA > 2, dure e dintervention, de univarie sections rectales, sigmo ridol, transfusion, nutrition parente rale, T8 en des, drope mobilisation, dAPD, re ` te, laparotomie et conversion. Les trois facteurs surveillance postinterventionnelle (SSPI) < 35 8C, diabe taient : T8 en SSPI < 35,5 8C (OR = 14,49 ; IC95 % [4,5245,45], p < 0,0001), IMC < 21 kg/ pendants e inde ridol (OR = 3,37 ; [1,0211,39], p = 0,04). m2 (OR = 8,40 ; [1,9935,71], p = 0,0038), absence de drope nutrition pre ope ratoire et hypothermie perope ratoire retardent la reprise de Discussion. De ratoire de drope ridol sont susceptibles lalimentation orale. Leurs corrections et ladministration postope de faciliter la reprise de lalimentation orale. par Elsevier Masson SAS pour la Socie te franc sie et de re animation (Sfar). aise danesthe 2012 Publie
A B S T R A C T

Keywords: Nasogastric tube Colorectal surgery Postoperative ileus

Objective. Nasogastric tube placement (NTP) is no more systematically recommended in patients scheduled for elective colorectal surgery but could be necessary in case of postoperative vomiting. The aim of this study was to determine independent risk factors for NTP after colorectal surgery. Patients and methods. We performed an observational study including 290 patients scheduled for elective colorectal surgery included in an enhanced recovery programme: immunonutrition, thoracic epidural analgesia, antiemetic prophylaxis, respiratory physiotherapy, absence of NT and drainage, forced mobilization and oral nutrition. The main outcome was the occurrence of vomiting requiring NTP.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : caveline@club-internet.fr (C. Aveline). par Elsevier Masson SAS pour la Socie te franc sie et de re animation (Sfar). 0750-7658/$ see front matter 2012 Publie aise danesthe http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.11.009

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Univariate analysis included: age, sex, BMI, American Society of Anesthesiologist Physical Status Classication System (ASA), duration of surgery, epidural analgesia, and mobilization, intraoperative uid, temperature, laparotomy, use of droperidol, parenteral nutrition, stoma, diabetes, hypertension or coronary disease, COPD, type of surgery. A logistic regression was performed to determine independent risk factors of NTP. Results. Among the 290 patients included, 277 were analyzed. The incidence of NTP was 10.5% (95%CI [7.414.6%]). Univariate analysis documented BMI, low temperature in PACU (< 35 8C), ASA scores, duration of surgery and epidural analgesia, rectal and sigmoid resections, diabetes, transfusion, no use of droperidol, duration of mobilization, conversion to laparotomy. Three independent risk factors were associated with NTP: temperature in SSPI < 35.5 8C (OR: 14.49; IC95% [4.5245.45], P < 0.0001), BMI < 21 kg/m2 (8.40; [1.9935.71], P = 0.0038) and lack of postoperative droperidol administration (3.37 [1.0211.39], P = 0.04). Conclusions. After colorectal surgery tolerance to rapid oral feeding is impaired by denutrition and postoperative hypothermia. The combined used of postoperative droperidol should also be considered to avoid postoperative NTP. te franc sie et de 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Socie aise danesthe animation (Sfar). re

1. Introduction habilitation digestive pre coce (RDP) apre `s Le principe de re veloppe e depuis plus de dix ans [1,2] chirurgie colorectale, de gie globale initie e de ` s la phase pre ope ratoire repose sur une strate duction de la dure e de se jour ayant comme objectif principal la re cessite apre `s e valuation clinique et des patients. La RDP ne alable, un support nutritionnel oral pre - et postbiologique pre ratoire pre coce, le contro le de la douleur en particulier par ope sie pe ridurale thoracique (APD), labsence de drainage et de lanalge sonde gastrique (SG), la limitation du traumatisme tissulaire que la le voie dabord choisie soit laparoscopique ou non, le contro riope ratoire, une kine sithe rapie respiratoire et une thermique pe coce du patient [15]. Cependant, malgre le mobilisation pre ne ce attendu par rapport a ` une approche conventionnelle, sur be e de se jour et la reprise du transit digestif, la ne cessite dune la dure es et/ou de vomissements, aspiration digestive en raison de nause nest pas rare puisquelle varie entre 6,6 et 28 % [2,3,68] et ce me en labsence de complication chirurgicale pre coce. Lobjectif me tude observationnelle monocentrique a donc e te de de cette e nir lincidence et les facteurs de risques de pose de SG apre `s de section colique ou colorectale programme e be ne ciant dune re ` inclure dans les programmes de RDP de ventuels RDP de fac on a dicale et/ou chirurgifacteurs correctifs en labsence de cause me cale directe. thodes 2. Patients et me tude observationnelle a inclus 290 patients American Cette e Society of Anesthesiologist Physical Status Classication System re s de chirurgie colorectale programme e be ne ciant (ASA) I-III ope termine e apre ` s concertation multidisciplinaire dune RDP de sistes-re animateurs, chirurgiens, die te ticiens et associant anesthe rologues en cas de pathologie ne oplasique. La RDP associait cance ope ratoire en un support nutritionnel avec immunonutrition pre nutrition et/ou de ne oplasie, apport de solute s cas de de riope ratoire protocole , une strate gie analge sique intraveineux pe sie pe ridurale (APD) thoracique et syste massociant une analge sique, une prophylaxie antie me tique, une ique, antihyperalge sithe rapie ainsi quune mobilisation active pre coce. Ces kine le ments, e tablis en 2006, ont e te suivis dune pe riode de faisabilite e e. La RDP a e te adapte e selon les e tudes princeps [13] dune anne ` s colectomie puis valide e par lensemble des intervenants. La apre riode dinclusion a de bute le 1er octobre 2008 pour sachever le pe ` res dexclusions sur cette pe riode ont e te : 31 janvier 2011. Les crite cessitant une anastomose ile o-anale, les les interventions ne colectomies totales, les pathologies inammatoires intestinales

es, lurgence, locclusion et lexistence dune pe ritonite. non stabilise taient les suivantes : Les indications chirurgicales retenues e micolectomie droite, re secdectomie, colectomie gauche, he sigmo rieure rectale. Labord par clioscopie ou laparotomie e tait tion ante a ` lappre ciation des ope rateurs. Apre ` s ve rication de labsence laisse ` res dexclusion, les patients ont e te informe s du programme de crite sique. En raison de la en consultation chirurgicale et anesthe du protocole des soins aux recommandations actualise es conformite te sur la RDP en chirurgie abdominale, seul laccord des patients a e ` s information de taille e. Lobjectif principal e tait la recueilli apre cessite du recours a ` une aspiration digestive transitoire pour ne e de vomissements apre `s distension abdominale accompagne limination dune cause chirurgicale conse cutif a ` lintervention e a ` la re alisation dun examen tomodensi(examen clinique associe trique) ou la survenue dune de tresse ventilatoire ne cessitant tome canique transitoire. une intubation et une ventilation me taille le PRD applique aux patients sur les Le Tableau 1 de riodes pre -, per- et postope ratoires. pe 2.1. Technique chirurgicale en une incision transversale Labord par laparotomie a consiste sus-ombilicale droite pour la chirurgie colique droite, ou en une butant en fosse iliaque gauche remontant vers incision oblique de e en suslombilic pour la chirurgie colique gauche prolonge de de collement de langle gauche. Les ombilical en cas de difculte sections ante rieures ont e te re alise es le plus souvent par abord re tendu en sous-ombilical par une incision curviligne sus-ombilical e ostomie de protection a e te confectionne e sil verticale. Une ile de lanastomose. Un existait des facteurs de risque de fragilite te re alise uniquement en agrandissement de labord chirurgical a e s majeures dexposition ou dexe re ` se difcile. cas de difculte te me canique ou manuelle selon lappre ciation Lanastomose a e rateurs. des ope tait initie par la cre ation dun pneuLabord clioscopique e ritoine soit en aveugle (aiguille de Veress) ou par open-clio mope ` cinq trocarts ; les pressions ombilicale, suivi de linsertion de trois a taient limite es en perope ratoire a ` 10 mmHg. Le dinsufation e lon et les vaisseaux e taient aborde s et mobilise s exclusivement co riorisation de la pie ` ce et la pre paration a ` en intra-abdominal. Lexte taient re alise es apre ` s incision limite e, lanastomose lanastomose e canique e tait faite en intra-abdominal pour les colectomies me sections ante rieures. Au cours des colectomies gauches et les re tait le plus souvent faite manuellement en droites, lanastomose e e. Une extra-abdominal par une incision sous-costale limite tait re alise e en cas de difculte de conversion en laparotomie e mobilisation colique lors de la dissection ou lors de lanastomose.

sie et de Re animation 32 (2013) 3136 C. Aveline et al. / Annales Franc aises dAnesthe Tableau 1 habilitation digestive. Protocole de re Soins ope ratoire Pre Nutrition paration digestive Pre tails dure e De , Marne-la-Valle e, France) : 3 a ` 5/j, de but j-7, syste matique si ne oplasie. Immunonutrition (Oralimpact1, Nestle cente supe rieure a ` 10 % et/ou dIMC < a ` 20 kg/m2 Objectif : apport calorique > 1000 kcal/j en cas de perte de poids re gime sans re sidu 7 jours avant lintervention Re lon gauche, sigmo paration pour de ou rectum, pas de pre Lavement rectal le matin de lintervention pour co colectomie droite lon droit), T8-T9 ou T9-T10 (co lon gauche et rectum), bolus de APD thoracique en T6-T7 ou T7-T8 (co vobupivaca ne 5 mg/mL + 10 mg de sufentanil avant incision 5 mL de le chauffement par convection en pre ope ratoire (matelas a ` air pulse ), comme objectif le maintien dune Re rature (T8) > 36 8C tempe injection 1 g/100 mg au-dela ` de 2 heures Antibioprophylaxie : amoxicilline/acide clavulanique 2 g/200 mg, re dintervention mifentanil 0,51 mg/kg relaye s par administration continue (de bit initial 0,10 mg/kg/min) AG : propofol (1,52 mg/kg) + re ou sufentanil 0,3 mg/kg, curarisation par cisatracurium (0,1 mg/kg puis 0,05 mg/kg/h IVSE) vourane + air-O2 (5050 %), de bit de gaz frais a ` 1 L/min, mode pression contro le e, maintien EtCO2 3035 mmHg Se Monitorages de la curarisation (TOFwatch1) et de la T8 (sonde thermique sophagienne) vobupivaca ne 1,25 mg/ml + sufentanil 0,5 mg/mL, 45 mL/h APD : le mifentanil de 0,01 mg/kg, du sufentanil par bolus de 0,1 mg/kg, si pression arte rielle systolique et/ou Variation re quence cardiaque > 30 % des valeurs de base fre curarisation selon les donne es du monitorage (prostigmine 40 mg/kg + atropine 20 mg/kg) De thylamidon (Voluven1) 3 mL/kg/h Apports intraveineux : Ringer Lactate1 4 ml/kg/h + hydroxye rielle moyenne < 65 mmHg, re duction du de bit danalge sie pe ridurale de 30 % et bolus Si baisse de la pression arte phe drine (6 mg) puis Voluven1 250 mL de ` 8 g/dl (ou 10 g/dl en cas de cardiopathie ische mique) Transfusion : si Hb < a vention NVPO : dexame thasone 8 mg (de but dintervention) + drope ridol 1,25 mg (30 min avant fermeture) Pre tamine 0,5 mg/kg avant incision puis 0,15 mg/kg/h interrompue 30 minutes avant le de but de la fermeture Ke tale si laparotomie et lors de lanastomose si clioscopie parie fopam 20 mg avant incision, inltration cicatricielle (le vobupivaca ne 0,5 %, 1520 mL) ainsi que les orices de Ne trocarts de clioscopie ratoire, pas de drainage abdominal Ablation SG en n dintervention si pose perope ` 48 h O2 nasal 24 a ` j2 (de bit continu 3 mL/h + bolus de 5 mL/30 min), prolonge possible au-dela ` APD jusqua 1 Bionolyte 1000 mL/24 h tron 4 mg si NVPO isole es, poursuite du drope ridol (1,25 mg 2/24 h) non syste matique selon avis me dical Ondanse de re alimentation apre ` s j0 et/ou si survenue de nause es. en cas dabsence de gaz et/ou de difculte ` s h6 ingestion de 500 mL deau, de but dalimentation orale (bouillon, yaourt et compote), puis boissons De ine es et magne sium (Magne B61), poursuite de lOralimpact1 hyperprote noxaparine 40 mg/j postope ratoire + bas de contention pose s en pre ope ratoire Thromboprophylaxie : e sie : parace tamol 1 g 4/j + ke toprofe ` ne 50 mg 4/j (sauf contre-indication) a ` J1 puis, de ` s J2, relais oral : Analge 1 tamol 1 g 4/j + ce le coxib 200 mg 2/j, Actiske nan 20 mg si EVA > 4 a ` la mobilisation parace H6 : mise au fauteuil sur 12 heures ambulation progressive 50 m matin et soir J1 : fauteuil > 2 h/j + de ambulation + fauteuil > 8 h/j de ` s j2 De sithe rapie respiratoire 2/j, j0j3 Kine ` j1j2 Ablation de la sonde urinaire a ope ratoire Reprise du transit, alimentation orale solide sans obstacle ni distension abdominale > 60 % de lapport oral pre e Miction spontane ` la marche EVA < 3 au repos, < 4 a Marche sans aide > 100 m/j ne ral Absence de signes infectieux local ou ge

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sie pe ridurale (APD) Analge

ratoire Phase perope sie ge ne rale (AG) Anesthe Monitorage vention nause es-vomissements Pre (NVPO) APD sie syste mique associe e Analge

ratoire Phase postope sie Analge nodie te tiques Mesures hygie NVPO

Mobilisation

`res de sortie Crite

IMC : index de masse corporelle.

2.2. Analyse statistique tude e tait dappre cier lincidence Lobjectif principal de cette e e de de pose dune SG pour distension abdominale accompagne `s e limination darguments cliniques et/ou vomissements apre e a ` lintervention radiologiques dune complication abdominale lie cessitant une reprise chirurgicale ou la survenue dune initiale et ne cessite dintubation. Le de lai de complication ventilatoire avec ne ve ` nement principal a e te releve . Les variables survenue de cet e terminer les facteurs pre dictifs de pose de SG ont retenues pour de te les suivants : la ge, le sexe, le score ASA, lindication e oplasique ou non), lindex de masse corporelle (IMC), la dure e (ne e dAPD, la localisation de re section, la dintervention, la dure alisation dune stomie, transfusion postope ratoire, la ne cessite re dune conversion en laparotomie, labord clioscopique ou par utilise en perope ratoire (sufentanil ou laparotomie, lopiace mifentanil) lexistence dun diabe ` te, dune hypertension re

rielle (HTA), dune bronchopneumopathie chronique obstrucarte mique, la dure e de mobilisative (BPCO), dune cardiopathie ische ` j1, la ne cessite dune nutrition parente rale postope ratoire, la tion a ridol apre ` s lintervention et la tempe rature (T8) poursuite du drope en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). te exprime e en nombre de cas et Lincidence de pose dune SG a e ` 95 % [9]. La normalite de pourcentage avec intervalle de conance a te e value e par le test de la distribution des variables a e e a e te re alise e par test Kolmogorov-Smirnov. Lanalyse univarie de Mann-Whitney ou par test t de Student pour les variables continues et par un test exact de Fischer ou de x2 pour les variables gorielles en fonction de la distribution. Les variables pre cate e ont e te inte gre es dans une sentant un p  0,1 en analyse univarie gression logistique avec lincidence de pose de SG comme re pendante. LIMC et la T8 en SSPI ont e te se pare s en variable de fonction des quartiles (IMC  21 kg/m2, 21,124,9 kg/m2, 25 29,9 kg/m2, 3034,9 kg/m2,  35 kg/m2 ; T8 en SSPI  35,4 8C,

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es dintervention, 35,535,9 8C, 3636,4 C,  36,5 8C), les dure sie pe ridurale et de mobilisation en fonction des danalge dianes. La calibration du mode ` le logistique a utilise le test de me Hosmer-Lemenshow avec une valeur x2 faible (ou p > 0,05) et comple te par un test retenue comme index de abilite thode du c-statistic. Lanalyse statistique dassociation selon la me te re alise e avec le logiciel SPSS 10.0 (Chicago, IL). Les odd-ratios ae te de termine s ainsi que leurs intervalles de conance a ` 95 % ont e lais avec une valeur de p < 0,05 retenue comme signicative. Les de mission de premie ` res selles et de re alimentation orale comple ` te de te estime s en utilisant la me thode de Kaplan-Meier et ont e s par Log-Rank test. compare sultats 3. Re te inclus sur Deux cent quatre-vingt-dix patients ASA I-III ont e riode de 14 mois (1er novembre 200931 de cembre 2010). une pe sente une complication chirurgicale laissant Treize patients ont pre te les 277 patients inclus dans lanalyse. Ces complications ont e sunions anastomotiques, deux abce ` s pelviens suivantes : trois de cessitant un drainage, cinq syndromes occlusifs avec une cause ne ` s de parois, une e ventration a ` j5, une de hiscence chirurgicale (2 abce ` j3, un volumineux he matome parie tal sous antiagre gant stomiale a ` j2), une de couverte dune carcinose pelvienne plaquettaire a tendue avec occlusion postope ratoire, une ische mie anastomoe ratoire hypoxe miante se ve ` re tique et une pneumopathie postope ` j3. Concernant lobjectif principal, la ne cessite de recours survenue a ` une SG en postope ratoire a concerne 29 des 277 patients, soit une a lai incidence de 10,5 % (IC95 %, 7,414,6 %). Chez ces patients, le de tait de deux (13) entre la n de lintervention et la pose de la SG e lai de mission de gaz a e te plus tardif en cas de pose de SG jours. Le de cupe ration dun transit franc (4 [34] j vs 2 [12] j, p < 0,0001), la re tait signicativement prolonge e (7 [67] j vs 3 [24] j vs, p = 0,0001, e lai avant re alimentation orale comple ` te (8 [7 Fig. 1) ainsi que le de e de se jour a aussi e te 10] j vs 6 [57] j, p < 0,0001, Fig. 2). La dure diane de 14 (1317) e en cas de pose de SG avec une me prolonge jours contre neuf (711) jours (p < 0,0001). Trois patients du groupe s par voie orale (comme SG+ ont rec u avant la pose de la SG des opiace vue dans la RDP, Tableau 1) contre 18 du groupe SG pre (respectivement 10,3 % vs 6,9 %, risque relatif 1,4 (0,44,5), es nont pas e te diffe rentes avec p = 0,57). Les doses administre 33 15 mg pour le groupe SG et 27 12 mg pour le groupe SG+, rence moyenne 6 mg [IC95 %, -13 mg/26 mg], p = 0,48). diffe taille les re sultats de lanalyse univarie e. Lanalyse Le Tableau 2 de e (Tableau 3) a retrouve trois e le ments associe s a ` la pose multivarie dune SG : la T8 en SSPI < 35,5 8C (OR 14,49 ; IC95 % [4,5245,45], ope ratoire (OR 8,40 ; p < 0,0001) lIMC < 21 kg/m2 en pre

e) sans Fig. 2. Courbe de Kaplan-Meier du pourcentage de patients (ordonne alimentation orale comple ` te solide et liquide apre ` s le jour de lintervention re ratoires, 0 = Jour ope ratoire), p = 0,0001 (Log-Rank test). (abscisse : jours postope us ne cessitant la pose dune sonde gastrique) Les patients du groupe SG+ (ile sentent un de lai allonge par rapport aux patients indemnes (groupe SG), huit pre [710] jours vs six [57] jours.

ridol [1,9935,71], p = 0,0038) et labsence de poursuite du drope ratoire (OR : 3,37 ; IC 95 % [1,0211,39], p = 0,04). en postope

4. Discussion tude, la mise en place dune SG pour absence de Dans cette e du tube digestif est de lordre de 10 % et fonctionnalite cupe ration fonctionnelle plus difcile, saccompagne dune re moigne laugmentation de la dure e dhospitalisation. comme en te e ne re duit ni la Lutilisation dune SG en chirurgie programme e de lile us ni lincidence de NVPO et aggrave me me son dure es [1,1012]. Insufsamment incidence et les complications associe e dans les e tudes, lincidence de pose de SG pour ile us rapporte ` s exclusion dune cause chirurgicale dans notre e tude leur est apre cependant comparable [2,3,68]. Linhibition produite par la rique est un des stimulation sympathique sur le plexus myente canismes propose s. Parmi les facteurs endoge ` nes, on retrouve le me traumatisme tissulaire impliquant de nombreux neuropeptides duction marque e de la motilite intestinale responsables dune re tale inaugure une cascade [13]. Linltration musculaire parie ` cytokines, cellules neuroendocrines et neutroinammatoire, ou rer la contractilite des cellules musculaires lisses philes vont alte ` me nerveux [14,15]. Ces deux processus interagissent avec le syste diaire des mastocytes, des monocytesautonome par linterme rales, avec activation macrophages et des cellules gliales ente rences inhibitrices de la contractilite intestinale et libe ration daffe ` nes [16]. des endoge dopio tude, lexistence dune T8 infe rieure a ` 35,5 8C en Dans notre e e a ` un risque de pose de SG pour ile us. Cela rejoint SSPI est associe es observe es apre ` s colectomies ou ` une T8 perope ratoire les donne lai de de 34 0,4 8C saccompagnait dune prolongation du de alimentation solide (6,5 2 j vs 5,6 2,5 j) [17]. Paralle ` lement re rations de la vasoconstriction et de la phagocytose, aux alte duit la capacite des cellules immunocompe tentes lhypothermie re es dans les processus et majore lexpression de cytokines implique us postope ratoire [18]. Le re chauffement infectieux ainsi que dans lile ope ratoire re duit la redistribution initiale de la T8 centrale pre ` re phase de lhypothermie sous anesthe sie responsable de la premie ne rale. En chirurgie abdominale, le re chauffement pre ope ratoire ge permet dobtenir une T8 de 36,5 0,4 8C contre 35,9 0,3 8C prolonge duit les pertes sanguines et les complications [20]. Le seuil de [19], re tude conrme aussi la difculte dobtenir une T8 obtenu dans notre e

Fig. 1. Courbe de Kaplan-Meier du pourcentage de patients sans transit (en e) apre ` s colectomie (abscisse : jours postope ratoires, 0 = jour ope ratoire), ordonne e lorsque les patients ont p = 0,0001 (Log-Rank test). La reprise du transit est allonge

sie et de Re animation 32 (2013) 3136 C. Aveline et al. / Annales Franc aises dAnesthe Tableau 2 e des facteurs de risque de mise en place dune sonde gastrique Analyse univarie ratoire. (SG) en postope ` tres Parame ge (anne es) A minin Sexe fe ASA 1 ASA 2 ASA 3 IMC (kg/m2)  21 21,124,9 2529,9 3034,9  35 e chirurgie (min) Dure ridol apre `s j0 Drope e de lanalge sie Dure ridurale (h) pe ` j1 (min) Mobilisation a Apport IV perop (mL/kg/h) oplasie Ne Colectomie gauche dectomie Sigmo Colectomie droite Rectum `te Diabe BPCO HTA mique Cardiopathie ische T8 SSPI (8C)  35,48 35,5835,98 36836,48  36,58 Transfusion rale Nutrition parente Conversion laparotomie mifentanil Sufentanil/re Abord clioscopique SG+ (n = 29) 65 12 13 (45) 3 (10) 18 (62) 8 (28) 21,5 [19,025,3] 14 (48) 8 (28) 2 (7) 2 (7) 3 (10) 194 82 12 (41,4) 57 [4577] SG (n = 248) 63 10 115 (46) 39 (16) 175 (71) 34 (14) 27,7 [23,831,6] 16 (7) 62 (25) 91 (37) 56 (23) 23 (9) 145 54 170 (68,5) 50 [4559] p 0,43 0,9 0,46 0,4 0,04 < 0,0001 < 0,0001 0,9 0,03 0,08 0,9 0,0003 0,007 0,09 rature < 35,58 en SSPI Tempe ope ratoire IMC < 2 kg/m2 en pre ridol Absence de drope ratoire apre ` s j0 postope

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Tableau 3 e des facteurs de risque de mise en place dune sonde gastrique Analyse multivarie ratoire. en postope OR 14,49 8,40 3,37 IC 95 % 4,5245,45 1,9935,71 1,0211,39 p < 0,0001 0,0038 0,04

` 95 % (IC95 %). gression logistique. Odds ratios (OR) avec Intervalle de Conance a Re ` le par test de Hosmer-Lemenshow, p = 0,44, test dassociation cCalibration du mode statistic 0,71. IMC : index de masse corporelle ; j0 : jour de lintervention.

54 [3496] 8,6 2,7 17 (59) 11 (38) 4 (14) 5 (17) 9 (31) 6 (21) 4 (14) 8 (28) 3 (10) 35,4 [35,135,6] 19 (66) 7 (24) 2 (7) 1 (4) 6 (21) 18 (62) 5 (28) 16 (55)/13 (45) 23 (79)

78 [45135] 8,9 2,9 119 (48) 84 (34) 94 (38) 45 (18) 25 (10) 20 (9) 20 (9) 54 (22) 13 (5) 36,0 [35,636,5] 23 (9) 120 (48) 52 (21) 53 (21) 8 (3) 31 (13) 18 (4) 165 (67)/83 (33) 230 (93)

0,05 0,59 0,37 0,81 0,02 0,67 0,003 0,06 0,49 0,63 0,49 < 0,0001 < 0,0001 0,018 0,08 0,03 0,0003 < 0,0001 0,03 0,31 0,04

SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle ; IV : intraveineux ; IMC : index de rielle ; BPCO : bronchopneumopathie masse corporelle ; HTA : hypertension arte rature. Valeurs en moyenne DS, me diane [25e chronique obstructive ; T8 : tempe 75e percentiles] ou nombre (%).

ratoire en labsence de re chauffement pre normothermie perope ratoire sufsamment prolonge (de lai entre APD et lentre e en salle ope ration de 14 8 minutes dans notre e tude). En effet, la position dope quemment en Trendelenburg force e et la ne cessite dun du patient fre ` s pelvien re duisent la surface accessible au re chauffement par acce re e sous le convection. Lutilisation dune couverture corps entier inse patient est une solution pour assurer le transfert de chaleur sur une e sufsante. La plupart des e tudes inte ` grent le surface cutane chauffement perope ratoire, mais les T8 sont rarement rapporte es re volution de la T8 centrale en particulier [25,7,8]. LAPD inuence le ration de la thermore gulation avec un effet plus marque chez par alte ge [21]. Malgre labsence dimpact de la dure e dAPD le sujet a le thoracique, on ne peut exclure par insufsance de puissance un ro le te ` re sur la capacite dadaptation de certains patients, en de

chauffement pre ope ratoire, de nutrition particulier en labsence de re ge avance . et a tude, un IMC pre ope ratoire infe rieur a ` 21 kg/m2, Dans cette e termine lors de lanalyse multivarie e par classication des seuil de us IMC en fonction des quartiles, augmente le risque dile ratoire. Les seuils de de nutrition actuellement retenus postope ` s 70 ans, les autres crite ` res sont de 18,5 ou de 21 kg/m2 apre tant la perte de poids supe rieure a ` 10 % ou une retenus e mie infe rieure a ` 30 g/L [22]. Nous avons inte gre lIMC, albumine oplasie ou la perte de poids ainsi que lindication chirurgicale (ne terminer le statut nutritionnel des patients. La non) pour de nutrition allonge aussi la dure e dhospitalisation [2325]. de us postope ratoire et de nutrition na Cependant, le lien entre ile te documente . La de nutrition modie les fonctions immupas e duit les proprie te s fonctionnelles musculaires assurant nitaires, re es dans la correction de la la mobilisation et celles implique rations de la dysfonction ventilatoire. De plus, elle majore les alte gulation pe riope ratoire. Ces anomalies compromettent thermore dune RDP et lagression inammatoire postope ratoire lefcacite ` majorer les alte rations neurohumorales pre sentes au concourt a nutrition pour prolonger la reprise du transit. cours de la de ridol a prouve son efcacite avec un grade Lutilisation du drope leve de recommandation au cours de la pre vention du risque de e ` notre connaissance, es et/ou de vomissements [26]. A nause re t de prolonger ladministration de drope ridol na pas e te linte ` une reprise des tabli. Sa fonction antidopaminergique sassocie a e riode de contraccomplexes migratoires coliques de phase III, pe maximale des cellules musculaires lisses avant la relaxation tilite tude sugge ` re que dans le contexte de la chirurgie [27]. Notre e rcolorectale avec RDP, la prolongation dadministration du drope le ment de re exion pour ame liorer la idol pourrait constituer un e cupe ration fonctionnelle en re duisant le risque de distension re coce. abdominale compromettant une reprise alimentaire pre me tique proprement dit devra aussi e tre individualise Leffet antie ` re prospective pour de terminer de nitivement le ro le de de manie cule par le valuation dobjectifs de re alimentation cette mole alablement de nis. pre dures comme lAPD, lencadrement du remplisCertaines proce te propose es pour le sage vasculaire et labord chirurgical ont e ` s dune RDP [1]. Une APD thoracique maintenue en moyenne succe ratoire re duit la dure e dile us sans modier la 60 heures en postope e dhospitalisation [28]. Lanalge sie pe ridurale, souvent dure sique local de longue incluse dans les RDP, utilise un anesthe e daction seul ou associe a ` un opiace hydro- ou liposoluble dure ` T12 produit un bloc pre ganglion[2,3,5,8,29]. Le blocage de T5 a favorisant la vasodilatation splanchninaire sympathique limite intestinale et lame lioration de la que, laugmentation de la motilite tendue de microcirculation intestinale susceptibles de limiter le mie intestinale [30]. Ladministration perope ratoire de lische importante de solute s est susceptible dimpacter lile us quantite ratoire. Dans notre e tude, le volume total administre en postope ratoire, de lordre de 1800 mL, na pas inuence lincidence perope tait de ja ` contro le . Une de pose de SG mais ce volume e

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ta-analyse a montre une re cupe ration plus rapide de la me alimentation solide apre ` s colectomie (1,7 j ; IC 95 % [1,9/ re par Doppler sophagien [31]. 1,5] j) avec un remplissage guide ` te observe e dans notre e tude est La reprise alimentaire comple ` celle observe e dans une autre e tude utilisant le Doppler similaire a s, la localisation de re section ou sophagien [32]. Les comorbidite serve vasculaire me sente rique sont autant de facteurs a ` la re valuer lobjectif de remplissage comme le sugge ` rent grer pour e inte sultats de cette e tude [32]. Enn, la clioscopie dailleurs les re e dans notre collectif (91 % de leffectif) ne modie largement utilise us. Lexpertise chirurgicale re duit les complicapas le risque dile ratoires dont lile us fait partie. Basse et al. [3] ont tions postope une incidence dile us clinique retardant la sortie non observe rente entre clioscopie et laparotomie signicativement diffe cemment, une e tude (respectivement 6,7 % vs 0 %, NS). Plus re une re cupe ration plus rapide du transit et de prospective a observe alimentation solide (2,9 0,2 j vs 3,8 0,3 j, p = 0,025) apre `s la re ` une AG seule colectomie clioscopique sous AG et APD par rapport a ta-analyse regroupant des essais re alise s jusquen 2002 a [33]. Une me une re duction denviron 33 % du de lai moyen de reprise du montre ` un transit lors de la chirurgie colorectale clioscopique par rapport a e dhospitalisation re duite de abord par laparotomie ainsi quune dure ta-analyse plus re cente [35] ne retrouve 21 % [34]. A contrario, une me ratoire renforc pas dinuence de la technique ope ant lexpertise des ` s dune RDP. intervenants dans le succe 5. Conclusion e sur lanalge sie, le support nutritionnel, la Une RDP base riope ratoires saccompagne dune mobilisation et le dynamisme pe us cliniques transitoires apre ` s chirurgie incidence de 10,5 % dile rieur a ` 21 kg/m2, une hypothermie colorectale. Un IMC infe ratoire et labsence de drope ridol en postope ratoire sont perope s les trois facteurs de risque de mise en place dune SG, identie le ments sont accessibles a ` dans cette cohorte de 277 patients. Ces e chauffement pre ope ratoire, des mesures correctrices simples (re ope ratoire) qui peuvent encore ame liorer les perfornutrition pre habilitation pe riope ratoire. mances dun programme de re claration dinte re ts De clarent ne pas avoir de conits dinte re ts en Les auteurs de relation avec cet article. fe rences Re
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