L'evaluation du dveloppement physique du nouveau n et du nourrisson

Croissance et dveloppement
La croissance est laugmentation des dimensions du corps. Ce phnomne, caractristique de lenfance, est li linteraction entre des facteurs gntiques et du milieu. Elle reflte ltat de sant dun enfant. Le terme de dveloppement dsigne lensemle des phnomnes qui participent la transformation progressive de ltre humain depuis la conception jusqu lge adulte.

Facteurs impliqus dans la croissance

Facteurs extrinsques
Alimentation : des apports caloriques et vitaminiques suffisants, de mme quune ration protidique correcte, sont ncessaires une croissance normale. Ceci est dmontr dans les cas de restriction alimentaire lchelon individuel (anorexie mentale) ou lchelon de populations (malnutrition endmique des pays du tiers-monde ). De mme, on a pu reprer des diffrences significatives entre des enfants de mme ethnie aliments dans des conditions diffrentes (adoptions). Facteurs socio-conomiques : le dveloppement staturo-pondral est statistiquement li aux conditions socio-conomiques : les enfants uniques, habitant une grande ville, issus des milieux aiss, sont en moyenne, plus grands et plus lourds que les enfants de familles nombreuses, habitant la campagne, issus de milieux dfavoriss. Dans les pays dfavoriss ces facteurs sadditionnent aux facteurs alimentaires et la plus grande morbidit. Facteurs psycho-affectifs : Ils interviennent dans les cas de carences graves o leffet dltre de ces mauvaises conditions semble tre mdi par une insuffisance de scrtion de lhormone de croissance. (nanisme psycho-social).

Facteurs impliqus dans la croissance

Facteurs intrinsques Influence du sexe : La croissance est moins importante dans le sexe fminin (12 15 cm de moins) mais la maturit est atteinte plus rapidement que dans le sexe masculin (en moyenne 2 ans de dcalage). L'acclration pubertaire de la croissance y est plus brve et de moindre amplitude que chez le garon. Facteurs hormonaux : effet stimulant des hormones thyrodiennes, hormone de croissance, andrognes et oestrognes. Antcdents de prmaturit/dysmaturit : un enfant est dit dysmature sil nat terme avec un poids/taille infrieur P10. Le rattrapage habituel des 2premires annes est moins constant chez ces enfants et cette dysmaturit peut tre lorigine de petites tailles ultrieures. Facteurs gntiques : A partir de lge de 2 ans, la taille et la croissance de lenfant reflteront le patrimoine gntique. La taille des parents influence la taille des enfants. Cette notion est aborde en pratique par le calcul de la "taille cible" : pour un garon (taille du pre + taille de la mre + 13)/2 pour une fille (taille du pre + taille de la mre -13)/2 Une taille cible faible ne doit pas empcher l'analyse des autres facteurs. Facteurs ethniques : les diffrences de tailles moyennes entre les ethnies ne dpendent pas seulement du milieu mais galement des prdispositions gntiques

La dynamique de la croissance
La croissance comporte deux types de phnomnes: quantitatifs: ils se mesurent: poids, taille, primtre crnien, tissu adipeux, diffrents segments; de maturation: modification qualitative des tissus ( maturation osseuse, dentaire, sexuelle, psycho-affective).

Lvaluation rgulire de la croissance devrait se produire lors des visites de lenfant en sant. On suggre les intervalles de surveillance suivants : dans la semaine ou les deux semaines suivant la naissance, deux, quatre, six, neuf, 12, 18 et 24 mois , puis une fois lan chez les enfants de plus de deux ans et les adolescents . Cette valuation devrait galement tre effectue lors des visites de soins aigus, compte tenu que la maladie peut avoir une incidence sur le poids.

Moyens de ltude de la croissance

1.Lanthropomtrie est la technique qui concerne la mesure des particularits dimensionnelles d'un enfant. Elle concerne notamment : Poids, Taille, Primtre crnien (PC), Primtre thoracique (PT). 2. La somatoscopie 3. La physiomtrie

METODA SOMATOMETRICA
Furnizeaza date OBIECTIVE asupra dezvoltarii fizice prin masurarea directa, cantitativa a unor dimensiuni corporale.

LA TAILLE
Augmentation moyenne de la taille de lenfant de la naissance 4 ans : AGE DE L'ENFANT Naissance 1 re anne 2 me anne 3 me anne 4 me anne TAILLE 50 cm 20 cm de plus 12 cm de plus 9 cm de plus 7 cm de plus

A 4 ans rvolus, l'enfant a donc doubl sa taille de naissance. Au cours des 6 premires annes de la vie, la croissance des os longs modifie des proportions du corps : les membres s'allongent plus vite que le tronc.

LE POIDS
A la naissance et immdiatement aprs, le corps de l'enfant est trs riche en eau (75 % du poids) La moiti de cette eau, stocke en dehors des cellules, est mobile, c'est--dire qu'elle slimine facilement. Par consquent, le jeune nourrisson est fort sensible la perte d'eau par chaleur, fivre, vomissements, diarrhe ou absence de boisson. L'eau doit lui etre fournie en abondance plusieurs fois par jour. La dose moyenne est de 140 g par kg et par jour la premire anne. Ensuite, elle est de 210 g par kg et par jour. En cas de chaleur, de fivre ou de troubles digestif, la ration d'eau doit etre augmente et non diminu comme le veulent certaines traditions. Cet quilibre instable de l'eau persiste au cours des premires annes, jusqu 2-3 ans. A 6 ans, il est devenu beaucoup plus stable. Le poids traduit avant tout ltat de nutrition de l'enfant, le jour de la consultation. II dpend de sa croissance, mais aussi et surtout de l'alimentation qu'il reoit, de son tat de sant, de ses rserves en eau. Une forte dshydratation entraine une perte brutale de poids. Aprs la naissance, l'enfant commence par perdre du poids : environ 1/10me de son poids total (et ceci, d'autant plus que son poids de naissance tait plus lev). II retrouve son poids de naissance aprs 1 3 semaines. Ensuite, le poids augmente de faon continue, d'autant plus rapidement que l'enfant est plus jeune. En moyenne l'enfant double son poids de naissance 5 mois ; il le triple 1 an ; il le quadruple 2-3 ans. La vitesse de croissance tout en restant relativement importante aprs 2 ans, diminue progressivement.

La tte
LA MESURE DU PERIMETRE CRANIEN Elle permet d'apprcier le volume du cerveau. On utilise un ruban mtrique mtallique ou plastifi plac sur les bosses du front et de l'occiput, au niveau du primtre maximum. On prend la prcaution de relever les cheveux. Cette mesure n'a d'intrt que jusqu' 3 ans. Elle sert dpister les croissances trop rapides, dues surtout l'hydrocphalie, et les croissances trop lentes, dues la microcphalie ou une malnutrition svre.

La croissance maximale du cerveau est trs prcoce puisqu'elle prcde la naissance.

AUGMENTATION DU POIDS PAR 24 H 3g

AGE DE L'ENFANT
6' au 9 mois de la vie intrautrine

PERIMETRE CRANIEN

POIDS DU CERVEAU

28 semaine de la vie intra-utrine

Naissance Naissance 6 mois 1 an 6 mois 3 ans 2 ans

27 cm 35 cm

150 g 335 g 2g

47 cm

800 g 0,35 g

49 50 cm 54 55 cm

1 000 g

3 ans 6 ans
6 ans 1 200 g

0,15 g

LE THORAX
Le primtre thoracique est difficile mesurer avec prcision chez le petit enfant. II se prend au niveau des mamelons et, si possible, dans la position intermdiaire entre inspiration et expiration. Cette mesure ne prsente pas beaucoup dintret en elle meme. Mais, par son rapport avec le primtre crqnien, elle peut donner une indication sur ltat de nutrition indpendamment de lage. AGE 1 mois 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 18 mois 24 mois 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans GARONS 1,06 1,03 1,01 1,00 0,99 0,98 0.97 0,95 0,92 0,91 0,89 FILLES 1,06 1,02 1,00 0,98 0.98 0,97 0,96 0.95 0,93 0,91 0,89

LE BRAS
La mesure du primtre du bras n'est pas d'un usage courant dans la surveillance du dveloppement physique. Elle est surtout utilise lors des enquetes nutritionnelles, car elle permet d'apprcier ltat de la musculature dont le volume est diminu dans la malnutrition protino-calorique. On utilise le meme ruban mtrique que pour le primtre cranien. La mensuration est effectue mi-hauteur du bras (au milieu de la distance entre l'acromion et l'olcrane) et par convention, gauche. Le bras doit etre en position de repos, pendant librement ou flchi . Entre 1 et 2 ans, le primtre normal est de l'ordre de 14 16 cm. Comme pour les autres mensurations, lvolution dans le temps du primtre du bras prsente plus dintret qu'une seule mensuration, pour valuer l'effet de prescriptions dittiques par exemple.

Par ailleurs, la circonfrence du bras mesure la fois le tissu osseux, le tissu graisseux et le tissu musculaire ce niveau. Le tissu osseux ne subit pas de variations de volume importantes dans un court laps de temps. Lpaisseur du pli cutan renseigne sur lpaisseur de la graisse sous-cutane. En le mesurant, on peut donc apprcier plus exactement le volume musculaire (calcul de la circonfrence musculaire).

tude prcise de la croissance

Les courbes de croissance La meilleure faon dqpprcier lq croissance est dutiliser des courbes de normes pour chacun des paramtres tudier (taille, poids, PT, PC). On utilise en pratique deux types de courbes:

1)Les courbes exprimes en cartstypes ou dviations standards (D.S.)

Certaines valeurs biologiques comme la taille, pour un ge, un sexe, une ethnie donns, se rpartissent selon une courbe en cloche( courbe de Gauss) symtrique un axe (moyenne ou mdiane); on dtermine partir de cette moyenne des cartes-types ou dviations standards (+/- 1 DS, +/- 2 DS) entre -1 et +1 DS sont compris 68% de la population; entre -2 et +2 DS sont compris 95% de la population; au-dessus -2 DS sont compris 2,5 % de la population; au-dessous +2 DS sont compris 2,5 % de la population; On admet habituelle,ent que les li,ites des variations normales sont situes entre -2 et +2 DS , cest--dire quau-del de ces chiffres, les enfants ont le plus de chance d tre anormaux

Elles sont plus fiables car elles peuvent tre utilises pour tous les paramtres de rpartition gaussienne ou non, comme le poids, la TA, la frquence respiratoire. Pour un paramtre donn, si on classe par ordre croissant 100 enfants de mme ge, de mme sexe, de mme ethnie, on peut valuer la mdiane (50e percentile) autour de laquelle 50 % des enfants se rpartissent (50 % au-dessus de la mdiane, 50 % en dessous de la mdiane). On peut faire ensuite des sous-groupes et dterminer le pourcentage de rpartition autour de la mdiane (50e percentile) . - 50 % des enfants se rpartiront entre le 75e percentile et le 10e percentile. - 80 % se rpartiront entre le 90e percentile et le 25e percentile. Des courbes avec des couloirs dlimits par les lignes du 50e, 90e, 10e, 97e et 3e percentiles sont tablies et les valeurs de la normale se situent entre le 97e et le 3e percentile. Lorsque la courbe est de type gaussien, la moyenne correspond au 50e percentile et 2DS correspond 2,5 % percentile, +DS correspond +97,5% percentile.

2) Courbes exprimes en percentiles ou centiles

La vlocit de croissance.
Cette mesure complte et aide l'interprtation des courbes de croissance. La vlocit de croissance exprime le gain annuel en cm, et peut tre reporte sur des courbes de percentile. Une vlocit de croissance P90 traduit une acclration, par exemple lors d'un rattrapage. Il faut considrer un intervalle minimum de 6 mois pour une interprtation fiable. La vlocit est exprime sur base annuelle. ex: un gain de 5 cm en 6 mois = une vlocit de croissance annuelle de 10 cm. Le point est plac sur la courbe au milieu de la priode considre. (ex: si le gain de 5 cm a eu lieu entre 5 ans et 5 ans 1/2, le point correspondant (10cm/an) sera positionn 5 ans 3/12me) . Il existe galement des courbes de vlocit pondrale.

Evolution de la croissance
La croissance d'un enfant subit des variations normales. Variations dans le temps Les diffrents facteurs qui interviennent dans la croissance n'ont pas la mme prpondrance chaque priode. L'aspect dynamique de cette croissance varie galement avec l'ge: - de 0 2 ans la croissance est trs rapide (25 cm dans la premire anne, 12 cm dans la 2 anne), elle dpend surtout de l'alimentation et de l'hormone de croissance, - de 2 ans la pubert, la vitesse de croissance devient rgulire d'environ 5 cm et 2 kg en moyenne par an, elle dpend alors de faon plus prpondrante de l'HGH que de l'alimentation. - la pubert la croissance s'acclre nouveau avant de s'achever vers 16 ans chez la fille, 18 ans chez le garon. Pendant cette priode les facteurs dterminants sont, dans l'ordre : les strodes sexuels (surtout les andrognes), l'hormone de croissance et l'alimentation.

Variations entre les appareils

Les diffrents appareils n'voluent pas de faon parallle : le cerveau atteint, 3 ans, 80% de ses dimensions adultes, le systme lymphode atteint son maximum de dveloppement vers 6-8 ans (ge de l'hypertrophie amygdalienne, de l'appendicite,...), l'appareil gnital ne complte son dveloppement pour acqurir la capacit la reproduction, qu' la pubert.

Variations des proportions du corps

Les rapports entre les diffrents segments du corps varient avec l'ge. La tte du foetus est grosse par rapport au reste du corps ; chez le nourrisson on constate le dveloppement du tronc puis chez l'enfant plus grand (6 12 ans) ce sont les membres qui s'accroissent. Ce rapport tabli sera nouveau modifi par la pubert avec tout d'abord un accroissement des membres (donnant l'aspect macroskle caractristique de l'adolescence) puis, en fin de pubert, du tronc pour aboutir aux proportions dfinitives de l'adulte (mesur en pratique par le rapport segment suprieur sur segment infrieur). De la mme faon, la proportion entre masse grasse et masse maigre volue au cours de la croissance (approche par l'indice de corpulence ou "Body Mass Index" -BMI), premier pic vers 912 mois puis minimum vers 6-7 ans, deuxime pic la pubert.

La somatoscopie

Cette tude utilise principalement trois paramtres qui sont les maturations dentaire, osseuse et sexuelle.

La maturation dentaire

La maturation osseuse
Elle permet une indication du potentiel de croissance dun individu et est base sur ltude de lapparition progressive du centre dossification des cartilages piphysaires ou des os courts. Il existe une variation normale autour de lge moyen dapparition. Par convention on tudie le squelette gauche. Jusqu 6 mois environ, on utilise une mthode de cotation dune radiographie du membre infrieur (gauche) de profil qui consiste reprer et coter diffrents points dossification des cartilages; on se reporte ensuite des tables de notes totales donnant lge osseux (mthode dACHESON). De 6 mois la fin de la pubert on utilise la radiographie du poignet et de la main gauches en comparant, globalement et os par os, laspect du clich des radiographies caractristiques des diffrents ges (dans chacun des deux sexes) qui sont rpertories dans un atlas de Greulich et Pyle. On dtermine ainsi lge osseux (AO), cest--dire lge not pour la radiographie se rapprochant le plus de celle du sujet tudi.

0%

100%

La maturation osseuse
Durant la premire anne, on peut voir apparatre des zones ossifies (opaques aux rayons X) : l'paule : la tte humrale (vers 1 mois en moyenne); le noyau de l'apophyse coracode (vers 4-6 mois) ; les tubrosits de l'humrus (chez la fille vers 1 an). au coude : le condyle (externe). au poignet : le grand os et l'os crochus (ce dernier interne ou cubital par rapport au prcdent) ; le pyramidal trs exceptionnellement. la hanche : la tte fmorale (vers 3 mois). au pied : le cubode (vers 2 mois) ; le troisime cuniforme (vers 3 mois chez la fille, 6 mois chez le garon) ; le point tibial infrieur (vers 7 mois) ; le point pronal infrieur (chez la fille seulement, partir de 9 mois).

La physiomtrie
La physiomtrie est la mthode qui comprend: 1)la spiromtrie-une mesure physiologique de la faon dont un individu inspire ou expire des volumes dair au cours du temps. On peut obtenir cette information soit au travers de la mesure de variations de volumes, soit au travers de la mesure de variations de dbit. 2)La dynamomtrie-technique de mesure des forces 3)lvaluation de la rsistance la traction 4) l'valuation de la pression artrielle 5) l'valuation de la frquence des contractions cardiaques