ditions ESKA, 2013

PHLBOLOGIE

Varices des membres infrieurs / le diagnostic et la prise en charge des varices (recommandations de Nice/ juilllet 2013)
Varicose veins of the leg / The Diagnosis and Management of Varicose Veins. Clinical guideline / Methods, evidence and recommendations/July 2013
Recommandations commentes par le GT SFA RSUMS FRANAIS / ANGLAIS MOTS-CLS FRANAIS / ANLGLAIS ) )

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Ces recommandations avaient pour objectifs daider les professionnels de sant lors du diagnostic et du choix du traitement des varices des membres infrieurs, afin damliorer la prise en charge et de diminuer les disparits des soins au Royaume Uni. Cela passe par plusieurs tapes : Identifier des patients qui doivent tre examins et / ou traits dans un centre vasculaire (centre regroupant des cliniciens, des chographistes vasculaires et des experts dans les diffrents traitements des varices sclrothrapie, chirurgie classique et endovasculaire). Proposer le traitement ayant le meilleur rapport efficacit/ cot. Informer les patients variqueux. Si les conclusions relatives la suprmatie du traitement endoveineux des varices des membres infrieurs ont t largement reprises par les mdias cet t, il nous parait intressant de revoir lensemble de ces recommandations, en particulier celles relatives la prise en charge du patient variqueux avant le traitement. Nous rapporterons les commentaires du Groupe de Travail de la SFA. Nous

laissons le soin aux puristes de retrouver la version originale de ce texte sur le site www.nice.org.uk avec en particulier tous les dtails concernant la mthodologie. Soulignons demble que toutes les recommandations proposes sont bases sur les preuves issues des tudes cliniques, en privilgiant les essais randomiss et contrls et en les gradant (tableau I) Tableau I : Niveau des tudes contrles randomises (ECR) et des tudes observationnelles Niveau Haut Modr Bas Trs bas Description Inutilit de recherche complmentaire : on peut se fier aux rsultats Une recherche complmentaire pourrait changer lapprciation des rsultats Une recherche complmentaire changerait surement notre apprciation Toute estimation est incertaine

ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

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I. Rsum du rapport de Nice 2013
Ce rapport commence par linformation des patients ds leur premire visite au mdecin gnraliste puis lors de la visite au spcialiste, dans un Centre Vasculaire (avec une quipe capable de raliser un examen clinique, un Echo-Doppler (ED) et de proposer plusieurs traitements au patient).

valuation et traitement au centre vasculaire

5. Raliser un cho-Doppler pour confirmer le diagnostic de varices et ltendue du reflux tronculaire, et planifier le traitement des patients avec varices primitives ou rcidives de varices.

Traitement interventionnel
6. Devant des varices confirmes avec un reflux tronculaire : proposer* lablation endothermique (radiofrquence) et le Laser endoveineux (LEV) pour le traitement de la grande veine saphne si le traitement endoveineux est irralisable, proposer la sclrothrapie choguide la mousse si celle-ci nest pas ralisable, proposer la chirurgie. Si des veines tributaires incontinentes doivent tre traits, considrer leur traitement dans le mme temps. 7. Si la compression par bandes ou bas est propose aprs le traitement interventionnel, ne pas la porter plus de 7 jours.

Liste complte des recommandations

1. Linformation des patients variqueux doit inclure : lexplication de ce quest une varice les causes possibles de varices lhistoire naturelle de la progression et des complications ventuelles, incluant la thrombose veineuse profonde, les troubles trophiques, les ulcres de jambe, les hmorragies et les thromboses veineuses superficielles. Corriger les ventuelles ides fausses concernant les complications. Les options thrapeutiques en tenant compte de la disparition des symptmes, dune vue globale des traitements interventionnels et du rle de la compression. conseiller : la perte de poids (en appliquant les recommandations NICE sur lobsit), lactivit physique de lgre modr, viter les facteurs connus pour majorer les symptmes et savoir o et quand avoir recours au mdecin. 2. Lors de la discussion du traitement des varices au centre vasculaire, expliquer au patient : les options thrapeutiques les bnfices attendus et les risques de chaque option le prvenir que de nouvelles varices peuvent de dvelopper aprs le traitement que le traitement peut ncessiter plusieurs sances et que les risques de rcidives lors du traitement des rcidives variqueuses sont plus levs que pour les varices primitives. 3. Adresser un patient dans un centre vasculaire immdiatement sil sagit dhmorragies variqueuses 4. Adresser un patient dans un centre vasculaire sil prsente : des varices primitives symptomatiques ou des rcidives variqueuses symptomatiques des troubles trophiques des membres infrieurs comme pigmentation ou eczma, pouvant tre dus une insuffisance veineuse chronique une thrombose veineuse superficielles (cordon veineux douloureux) et suspicion dincontinence veineuse. un ulcre veineux des membres infrieurs (ulcration sous le genou non gurie depuis deux semaines) ou ulcre de jambe veineux cicatris. ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

Traitement non interventionnel

8. Ne pas proposer la compression mdicale pour traiter les varices sauf si le traitement interventionnel nest pas ralisable. *NDLR : Nous avons traduit le mot offer par proposer et consider par considrer, le premier se rapprochant dune recommandation.

Prise en charge chez la femme enceinte

9. Informer la patiente enceinte variqueuse des effets de la grossesse sur ses varices. 10. Ne pas pratiquer de traitement interventionnel des varices pendant la grossesse hors circonstances exceptionnelles 11. Considrer la compression mdicale pour diminuer les symptmes de gonflement des jambes associs aux varices chez la femme enceinte.

Perceptions et attentes du patient

Ce chapitre reprend les perceptions du patient vis--vis de ses varices et de ses attentes, l aussi en se basant sur les tudes ddies ces thmes. Peu de travaux ont t recenss. On peut synthtiser les rsultats ainsi : Attentes du patient concernant lhistoire naturelle des varices : il existe souvent une exagration du risque de la maladie veineuse chronique tout en msestimant celui dulcre.

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En ce qui concerne la connaissance du risque des varices, 56% considre quil existe un risque lev dulcre et 50% redoutent une thrombose veineuse. Attentes sur leffet du traitement : 75% des patients attendent une amlioration des symptmes, alors que lattente de lamlioration de leur mode de vie est plus modeste (choix des vtements, loisirs, performance au travail) et 25% comptent sur une amlioration de leur relationnel. Un quart des patients pensent que larrt de travail aprs chirurgie est suprieur 1 mois. Connaissance des traitements : la plupart des patients ne connaissent pas les traitements endoveineux. Connaissance des facteurs de risque : plusieurs tudes confirment les erreurs dopinion des patients sur les facteurs favorisant le dveloppement des varices. Par exemple 58% seulement connaissaient le rapport entre grossesse et varices. Ils reconnaissent par contre leffet nfaste du surpoids (pour 85%), de la position debout au travail (71%) mais incriminent aussi la position assise (61%). 20% pensent que lactivit physique augmente le risque de varices. Parmi les tudes ddies limpact dune information claire sur ces attentes du patient, celle de Dillon (2005) est particulirement analyse dans le rapport de NICE : Dillon note une petite amlioration dans tous les domaines numrs ci-dessus. la suite de ces 11 premires recommandations les experts ont dress une liste de questions pour mieux cerner la maladie veineuse chronique et son volutivit ?

Facteurs de risque de progression a) de C2 C3-6

1. Sexe fminin : tude prospective(1) avec 290 patients en faveur dune progression plus rapide de C2 vers C3-6 chez les femmes, sur un suivi de 6,6 ans 2. Age : dans cette mme tude, plus le sujet est g linclusion, plus il a des risques de progression de C2 vers C3-6, sur un suivi de 6,6 ans. 3. Indice de Masse Corporelle (IMC) : toujours selon la Bonn Vein Study (1) un IMC compris entre 25 et 30 linclusion est un facteur de risque de progression vers C3-6, par comparaison un IMC<25. Idem si IMC entre 30 et 40 ou > 40. Le risque relatif est respectivement de 2,56(1,54-4,28), 2,86 (1,54-4,94) et 3,47(1,01-11,93). 4. Sensation de jambes lourdes ou de tension ou de gonflement - prsente depuis plus de 4 semaines versus absence de jambes lourdes. linverse, les dmangeaisons et une douleur des membres infrieurs pendant une marche prolonge agiraient en freinant lvolution par rapport aux patients ne prsentant pas ces manifestations.

b) Facteurs de risque dulcration (progression vers C6)

Sexe masculin : dans deux tudes cas-contrles (2-3) runissant 888 participants, le sexe masculin est un facteur de risque de dveloppement des ulcres (niveau de preuve trs bas). Diabte et antcdent de traumatisme des membres infrieurs : dans une tude cas-contrle (3) de 222 participants, ils seraient des facteurs de risque dulcration. 2. Facteurs prdictifs (signes cliniques, symptmes ou apprciation des rsultats par le patient) de lefficacit - ou linverse - des traitements interventionnels sur les varices ? Pour lapprciation des rsultats, les experts ont retenu plusieurs items figurant dans le tableau II. Tableau II : Apprciation des rsultats. Lapprciation du rsultat par le patient : La qualit de vie apprcie par questionnaire gnrique ou spcifique Apprciation des symptmes par le patient Les rsultats selon le mdecin (bass sur la CEAP) La prsence dun reflux La ncessit de traitements complmentaires ultrieurs Les effets indsirables de lintervention La prvention des complications des varices Le retour au travail ou une activit normale

Principales questions
1. Chez les patients variqueux C2 selon la classification CEAP, quels sont les signes ou symptmes et / ou les caractristiques du patient associs avec une progression de la maladie vers C3, C4 ou C6 ? **Rappelons que les pres de la CEAP ont toujours insist sur le fait quil sagissait dune mthode de classification de la maladie veineuse chronique et non dune succession de stades. Mme si les 4 tudes prises en compte nont que le niveau de preuve Bas ou Trs Bas (voir tab.1) par les experts de NICE, nous rapportons leurs rsultats qui permettent une mise au point sur plusieurs de ces facteurs de risque de progression et confirment bien quactuellement en 2013 - rien nest certain dans ce domaine.

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a) Facteurs prdictifs du rsultat post chirurgie des varices
Facteurs influenant les rcidives de reflux 6,6ans. Dans ltude prise en compte (Fischer) (4) lacte chirurgical consistait en une ligature de la jonction saphnofmorale associe au stripping. Deux facteurs ont t retenus : lobsit (IMC>29 avant lintervention compar <29) et la parit (compar 0 grossesse) avec un RR de rapparition dun reflux respectivement de 1,65 et 2,69. Facteurs relatifs la qualit de vie. Dans ltude de MacKenzie (5) les facteurs indpendants de la dtrioration de la qualit de vie, apprcie par le questionnaire dAberdeen (test spcifique de qualit de vie) post chirurgie de la grande saphne les classes C4-C5 de la CEAP.avant chirurgie. Les rsultats ont t apprcis au sixime mois post opratoire et 2 ans. En ce qui concerne les patients prsentant des rcidives de varices, leur qualit de vie post chirurgie des varices est moins bonne que chez les patients sans rcidive au 6e mois, mais cela ne se confirme pas aprs 2 ans. versus stripping) plusieurs facteurs peuvent intervenir : un stade clinique de 3 ou > 3 serait associ un plus grand risque de rcidive que les C<3 comme le fait davoir des antcdents familiaux de maladie veineuse chronique. Pour tous ces rsultats concernant les facteurs de risque de progression, les experts considrent que le niveau de preuve est BAS ou TRES BAS. En ce qui concerne les bnfices/ risque des interventions, le niveau de preuve est MODERE ou BAS. Tout ceci explique lincitation des tudes concernant la progression de la MVC. Autre thme dtude : relation entre lincomptence des varices pelviennes er les varices des membres infrieurs.

valuation prcdent le traitement

Valeur diagnostique du doppler continu par rapport lchographie-Doppler chez le patient variqueux ? Le doppler continu (DC) a t compar lcho-Doppler (ED) pour lestimation du reflux veineux. Les rsultats sont bass sur leur sensibilit et leur spcificit respectives, sur leur valeur prdictive ngative et positive, sur les pourcentages de diagnostic positif et ngatif, sur la probabilit post-test. Toutes les tudes cites dans NICE confirment la moins bonne sensibilit et spcificit du DC compar lED pour le diagnostic des reflux, quel que soit le sige de celui-ci et quelle que soit la valeur seuil retenue (O,5 sec ou 1 sec). Par exemple, pour la veine poplite, le DC a une sensibilit de 0,50. Do la question suivante : LED pr-opratoire amliore-t-il le rsultat aprs lintervention comparativement pas dED chez le patient variqueux ? Les rsultats sont bass sur les items dj mentionns (tableau II). Quatre tudes randomises contrles ont t revues (10-13) toutes concernant lED avant chirurgie des varices. Les trois premires tudes sont issues de la mme quipe avec un suivi de 7 ans pour la dernire versus 2 ans pour la premire. En ce qui concerne la qualit de vie il ny a pas de diffrence 2 ans et 7 ans lorsquun ED est ralis ou non. La plupart des autre items (symptmes, signes cliniques et reflux la jonction saphno-fmorale ou saphno-poplite) confirment un bnfice de lexploration par ED pr-opratoire. Lincidence des r-interventions est mojndre lorsquun ED a t ralis en pr-opratoire, que ce soit 2 ans ou 7 ans de suivi. Considrations conomiques : Au Royaume Uni, lED cote 28 de plus que le DC. Pour que lED soit rentable en

b) Facteurs prdictifs du rsultat post Laser endoveineux (LEV)

Deux tudes sont cites : celles de Gibson (6) et Gonzalez-Zeh (7). Dans ltude de Gibson, aucun facteur ne peut tre significativement mis en relation avec le pourcentage de recanalisation. Lautre tude - avec seulement 48 patients - confirme quaucun des facteurs de risque pris en compte parle mdecin (comme le score de svrit clinique veineux, la classe CEAP ou lge) ne peuvent statistiquement tre relis lexistence dun reflux un an de suivi post LEV.

c) Facteurs prdictifs du rsultat aprs sclrothrapie la mousse

Le dlai dapparition des rcidives a servi de fil conducteur. Selon Myers (8), lge joue un rle important et plus le patient est jeune, plus le risque de rcidive augmente. Cest le facteur de risque qui ressort le mieux de cette tude. Noter que le fait de traiter des rcidives de varices nintervient pas. Faut-il proposer un autre traitement des varices pour les < 40 ans ? Les experts de NICE ne retiennent que le sexe fminin comme facteurs augmentant le risque de complications post sclrose.

d) Facteurs prdictifs du rsultat aprs traitement associant chirurgie des varices et sclrothrapie la mousse
Selon une tude rtrospective (5 ans) (9) comparant les deux traitements (sclrose la mousse avec crossectomie ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

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termes de QALYs additionnelle, compar au DC, il faudrait des tudes diagnostiques spcifiques qui nexistent pas actuellement. LED pr-opratoire apporte un surcot de 128 sur une priode de deux ans mais le cot rapport la qualit de vie nest pas pris en compte, donc srieuses limitations. Rappel des recommandations Raliser un cho-Doppler pour confirmer le diagnostic de varices et ltendu du reflux tronculaire (axial) et pour planifier le traitement chez les patients avec suspicion de varices primitives ou de rcidives de varices (Reco 16). Le niveau de preuve des tudes retenues ne dpasse pas le TRES BAS compte-tenu dimportantes limitations en particulier lies aux valeurs retenues pour les reflux (voir notre analyse plus loin). sagisse des douleurs, de la sensation de jambes lourdes, des dmangeaisons ou du gonflement. La chirurgie saccompagne de moins de patients insatisfaits du rsultat que la compression seule. Les considrations conomiques sont aussi en faveur du traitement interventionnel et en particulier du traitement endoluminal.

Traitement interventionnel
Pour le traitement des troncs saphnes, trois mthodes sont rpertories : la chirurgie classique avec stripping, la sclrothrapie la mousse et lablation endothermique regroupant le Laser EndoVeineux (LEV) et la Radiofrquence RF). Le but de ce travail tant de donner des recommandations pour ces deux dernires mthodes, elles ont t analyses ensemble sans analyse comparative entre elles. Ctait le choix des experts qui a surement du tre trs discut entre eux. Pour le traitement des veines tributaires, la phlbectomie et la sclrose la mousse peuvent tre proposes dans le mme temps que la chirurgie des gros troncs saphnes ou distance.

Traitement conservateur (compression mdicale ) (cm) Efficacit clinique et rapport cot/bnfice de la compression versus pas de compression ou conseils dhygine de vie chez le variqueux ?
En tenant compte des critres retenus dans le tableau II, 8 tudes dont seulement 3 randomises contrles ont t analyses. Nous nanalyserons pas lensemble de ces tudes bien connues chez nous depuis le rapport de la HAS sur la compression mdicale (2011). Les symptmes tels que douleur, sensation de jambes lourdes, fatigabilit des membres infrieurs, crampes nocturnes, gonflements sont rduits par la compression mdicale dans toutes les tudes cites. Il en est de mme pour linsatisfaction de limage corporelle. Sur le plan conomique lestimation du cot annuel de la CM est de 107 234 .

Efficacit clinique et rapport cot /bnfice du stripping compar la sclrothrapie la mousse chez le patient avec des varices tronculaires des membres infrieurs ?
Huit tudes contrles, randomises ont t revues.

Rsultats :
a. sur la qualit de vie : Aucune des tudes rpertories ne permet de dmontrer significativement la supriorit du stripping ou de la sclrothrapie la mousse, que ce soit sur les composantes physiques ou mentales des questionnaires retenus (SF-36, EQ5D ou AVVQ (questionnaire dAberdeen cher aux anglo-saxons). b. sur les symptmes ressentis par le patient : Il nexiste pas non plus de diffrence significative entre les deux modalits thrapeutiques sur les douleurs, la sensation de jambes lourdes, les crampes. c. sur lapprciation des rsultats par le mdecin. Pas non plus de conclusion possible en ce qui concerne les modifications du score de svrit clinique veineuse entre le stripping et la sclrose la mousse. d. mme absence de donnes statistiquement significatives en ce qui concerne la prsence dun reflux 3 mois, 1 an ou 5 ans quel que soit le traitement prconis, mme si le stripping semble plus efficace. ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

Efficacit clinique et rapport cot/bnfice de la compression mdicale compare a) chirurgie avec stripping, b) ablation endothermique, c) sclrothrapie la mousse chez le patient variqueux,
Seulement deux tudes contrles randomises ont t retrouves. Elles concernent la CM versus stripping (Michaels) (14-15). En ce qui concerne la qualit de vie (questionnaire SF-6D et EQ-5D) les rsultats sont quand mme en faveur de lintervention. Les donnes concernant les symptmes sont aussi en faveur de la chirurgie quil

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e. mmes rsultats quant au risque daccident neurologique majeur, de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire. Comme on pouvait sy attendre, le stripping saccompagne dune majoration du risque de lsion nerveuse. Pour le risque de douleur post procdure les tudes divergent. f. quant la reprise du travail, les tudes retrouvent toutes une reprise du travail plus prcoce aprs sclrothrapie quaprs stripping mais elles nont pas grce aux yeux des statisticiens de NICE. Sur le plan conomique, lanalyse des experts montre que la sclrose la mousse a un meilleur rapport bnfice/ cot que la chirurgie mais sans atteindre celui du traitement endoveineux (LEV et RF confondus). 12 semaines de suivi, les reflux sur la GVS sont moins frquents aprs traitement endothermique mais cela nest pas confirm 3 ans, voire mme infirm. e. En ce qui concerne les effets indsirables, la frquence des douleurs la 72 me heure est diminue aprs traitement endothermique versus stripping, mais augmente une semaine. La douleur postopratoire (que ce soit en post-op immdiat ou aprs deux semaines) est infrieure aprs LEV ou RF versus stripping. Autre donne issue de 6 tudes (16-21) avec 1062 membres infrieurs oprs : lincidence de phlbite ou de thrombo-phlbite est augmente entre Jo et J12 aprs traitement thermique endoveineux comparativement au stripping (RR=2,86 (1,55-5,29) f. En ce qui concerne la reprise du travail ou dune activit normale, mmes si les tudes sont considres de basse qualit, elles vont dans le sens attendu avec une reprise plus rapide du travail et dune activit normale aprs chirurgie laser ou radio-frquence mais ne trouvent pas grce auprs des analystes qui jugent le niveau de preuve des tudes BAS ou TRES BAS.

Efficacit clinique et rapport cot/bnfice du stripping compar au traitement thermique endoveineux chez le patient avec des varices tronculaires des membres infrieurs ?
En reprenant toujours la mme mthodologie, 16 tudes comparant les deux mthodes ont t retenues avec deux sessions : lune pour les varices primitives et lautre pour les rcidives de varices.

Rsultats dans les rcidives des varices Rsultats dans les varices primitives
a. La qualit de vie : Que ce soit en utilisant le CIVIQ-2 ou lAVVQ, aucune tude ne donne de rsultats significatifs sur lamlioration de la qualit de vie 12 semaines, avec un petit avantage pour les mthodes endothermiques. Les rsultats sont discordants 1 an et 2 ans de suivi avec CIVIQ-2. Le questionnaire gnrique SF-36, que ce soit dans ses composantes mentales ou physiques, ne permet pas non plus de donnes valables que ce soit avec le LEV, la RF ou le stripping. b. Sur les symptmes ressentis par le patient : l encore les niveaux des tudes sont considres comme de trs basse qualit et ne permettent donc pas de privilgier lune ou lautre mthode de traitement, en ce qui concerne la diminution des douleurs ou de ldme 1 an et linsatisfaction de lapparence physique, avec cependant une opinion plus favorable pour les mthodes endothermiques. c. Lapprciation des rsultats par le mdecin, en se basant sur le Score de Svrit Clinique donne des rsultats identiques pour les deux modalits de traitement. En ce qui concerne lvolution de la CEAP, les rsultats sont discordants. Pas de diffrence significative des scores dinvalidit. d. Mmes conclusions pour lapprciation de la diminution des reflux sur la GVS 1 an ou 3 ans. A ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013 Aucune conclusion ne peut tre mise en faveur de lun ou lautre traitement, quel que soit litem retenu (tableau II). Lanalyse conomique des experts est en faveur du traitement thermique endoveineux. Pour ce faire, les experts ont pris en compte lincidence des rcidives sur 5 ans de suivi. Cest le laser endoveineux qui aurait le meilleur rapport cot/efficacit probable (page 156 du rapport).

Efficacit clinique et rapport cot/bnfice de la sclrothrapie la mousse compare au traitement thermique endoveineux chez le patient avec varices tronculaires des membres infrieurs.
Rsultats. Ils reposent sur deux tudes randomises contrls (Rasmussen (22) et Lattimer (23)). a. La qualit de vie : aucun des rsultats issus des tudes randomises analyses ne permet de dire quel traitement agit le plus favorablement sur les composantes mentales ou physiques des questionnaires de qualit de vie (SF-36) que le recul soit de 4 semaines ou 1 an avec un avantage (non significatif (ns) sur le plan statistique) aux traitements thermiques endoveineux. Idem en utilisant lAVVQ. b. Pas de conclusion possible quant aux symptmes rapports par le patient aprs un an, avec un avan-

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tage ns pour les traitements par LEV ou RF versus sclrothrapie. c. Deux tudes de niveau de preuve MODERE - reconnaissent la supriorit du LEV et de la RF pour une diminution de lincidence des reflux sus ou sous genou respectivement 3 semaines (LEV) et 1 an (RF). La sclrose la mousse semble aussi plus souvent associe un recours un traitement ultrieur complmentaire, daprs une tude sur 100 membres infrieurs, reconnue de qualit modre. d. Il existe un effet clinique clairement apprciable de la sclrose versus LEV sur la diminution de la douleur au septime jour. e. Pas de conclusion possible concernant la prvalence de la TVP aprs lune ou lautre procdure ni les lsions nerveuses. Une tude sur 288 participants montre une plus forte prvalence de phlbite superficielle aprs slrothrapie versus LEV (qualit modre) (22). f. Mme si la validation statistique ne suit pas, la reprise du travail ou dune activit normale aprs sclrothrapie est plus rapide quaprs LEV et identique aprs RF. g. Lanalyse conomique des experts de NICE retrouve un meilleur rapport cot/efficacit des mthodes thermiques endoveineuses versus sclrothrapie la mousse. b. pas de donnes interprtables en ce qui concerne les autres lments cliniques (reflux la JSF, thrombophlbite superficielle, pigmentation) avec un petit bmol concernant les cruralgies, recenses dans le groupe LEV et phlbectomies. Il y a moins de recours aux phlebectomies ultrieures dans le groupe LEV et phlbectomies versus LEV seul 6 semaines ; c. Le retour lactivit normale ou au travail est plus tardif en cas de traitement mixte (mais pas de conclusion nette possible).

Rappel des Recommandations 1. Traitement interventionnel (RECO 17)

Varices confirmes avec reflux tronculaire Recommander le traitement thermique endoveineux (LEV ou RF) de la GVS Si ce traitement nest pas ralisable, recommander lchosclrose la mousse. Si ce traitement nest pas ralisable, recommander la chirurgie. Si des varices tributaires doivent tre traites, proposer de le faire dans le mme temps.

Efficacit clinique et rapport cot/efficacit de la phlbectomie compare la sclrothrapie la mousse dans les varices des veines tributaires ?
Aucun essai contrl randomis na t retrouv ni dtudes de cohorte. Pour laspect conomique, les experts se sont bass sur une estimation du cot de la phlbectomie compris entre 85 et 135 et celui de la sclrose la mousse : 60. Restait savoir si lun ou lautre de ces traitements demandait plus de traitement complmentaire que lautre

Le choix entre bnfice clinique et risque

Sclrose la mousse versus stripping : Les experts concluent une absence de donnes suffisantes pour recommander lun des traitements en particulier. Traitement thermique endoveineux versus chirurgie : Pas de diffrence importante entre les deux interventions. Les douleurs pots-opratoires (10-14e jour) sont plus importantes aprs stripping versus RF mais plus importantes aprs LEV quaprs chirurgie. Comme les experts ont dcid que LEV et RF taient une mme entit, ils ne peuvent tirer de conclusion sur cet item des douleurs postopratoires. Traitement thermique endoveineux versus sclrose la mousse : Petit avantage de lablation thermique endoveineuse versus sclrose la mousse. Phlbectomies versus sclrose la mousse pour les varices tributaires. Comme il nexiste aucune tude contrle, randomises, il ny a pas de recommandation. Traitement interventionnel des varices tronculaires avec traitement des veines tributaires dans le mme temps versus traitement du tronc isolment. Il nexiste pas de diffrence nette en se rapportant la seule tude disponible, concernant le traitement endoveineux. ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

Efficacit clinique et rapport cot/efficacit du traitement des troncs saphnes avec traitement des veines tributaires versus traitement des troncs saphnes seul chez le variqueux ?
Une seule tude contrle randomise a t retrouve : celle de Carradice (24)

Rsultats
a. les experts de NICE confirment limpact de lassociation des deux traitements sur la qualit de vie (AAVQ) 6 semaines.

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Au total : En comparant les bnfices et risques des trois traitements des varices tronculaires saphnes, les experts concluent la supriorit des mthodes thermiques endoveineuses. Comme les tudes conomiques vont dans le mme sens, les experts donnent une recommandation forte pour le traitement thermique endoveineux des varices. Pour les veines tributaires, compte tenu de labsence de preuve solide, on peut proposer soit les phlbectomies, soit la sclrose la mousse. Leur ralisation dans le mme temps est plus conomique. Niveau de Preuve : Bas TRS BAS

Autres considrations
1. Type de compression et classe de la compression : pas de sous-groupe dans les tudes randomises contrles, donc pas de rponse possible. 2. Si la CM est dcide, on doit prendre en compte : Lvaluation du patient sur le plan de la circulation artrielle priphrique, de sa dextrit enfiler la compression et de la svrit des symptmes. Les mesures doivent tre prises rigoureusement. Les bas doivent tre correctement enfils et des aides lenfilage peuvent tre prescrits Lapprentissage du patient est important et les conseils de surveillance du traitement La compliance la compression entre en jeu dans lefficacit du traitement. 3. Travaux de recherche recommands : ils concernent lefficacit et le rapport cot/ efficacit de la CM versus pas de CM dans la prise en charge des varices.

Autres considrations
1. Le choix du patient doit tre pris en compte dans la dcision du traitement. 2. Applicabilit au traitement des varices de la petite veine saphne(PVS). Les experts ne pensent pas quil existe de raison valable pour diffrencier la prise en charge des varices de la PVS. 3. Mthodologie des diffrentes procdures Cest certainement un problme important qui nest que superficiellement trait dans le rapport. 4. Travaux de recherche recommands. Traitement optimal des varices aux diffrents stades de la maladie veineuse chronique : La plupart des tudes contrles randomises concernent des variqueux C2 et C3. Peu de donnes sont disponibles pour les formes plus svres C4-6. De par ce fait les recommandations ne sont pas valables pour tous les patients. Il est ncessaire de disposer dune tude contrle randomise, large chelle, avec des patients diffrents stades de la maladie. tudes comparatives de lefficacit clinique et du rapport cot / efficacit des phlbectomies ou de la sclrose la mousse des varices tributaires pendant le traitement des troncs saphnes variqueux versus lablation du tronc par mthode thermique endoveineuse seule ou traitement en deux temps (phlbectomie ou sclrose 6 -12 semaines plus tard) : Mme si chaque phlbologue a ses habitudes, peu dtudes contrles randomises sont disponibles. valuation ultrieure sur les effets systmiques de la sclrose la mousse er des traitements thermiques endoveineux. Cet item repose sur les questions dun patient du groupe NICE relatives leffet des nanoparticules mises lors du traitement sur les lments du sang, le passage dans la circulation crbrale, et les effets indsirables possibles.

Compression mdicale aprs traitement interventionnel Efficacit et rapport cot/ bnfice dun traitement interventionnel suivi par une compression mdicale versus traitement interventionnel seul chez les patients avec varices des membres infrieurs, et quel type de compression, quelle classe et quelle dure sont les meilleurs ?
Deux tudes ont t retenues : celle de C. Hamel Desnos et celle de Houtermans-Auckel (25,26).

Rsultats
Chirurgie plus compression versus chirurgie seule. a. Pas de diffrence sur la douleur au 3e jour post-opratoire mais la douleur semble plus importante la 4e semaine lorsque la CM est associe (ns) b. La reprise du travail est plus tardive chez le patient avec CM (ns). Sclrose la mousse plus compression versus sclrose seule. a. la qualit de vie apprcie par CIVIQ est moins amliore chez les patients avec CM (ns) 14 jours mais cest linverse qui est observe 28 jours (ns). b. pas de reflux not dans aucun des deux groupes. c. pas de diffrence significative concernant les effets indsirables. En ce qui concerne le risque de trouble visuel (scotome) rgressif en moins de 15 minutes, la CM rduit son incidence (mais ns).

2. Compression mdicale
Ne pas recommander la compression mdicale pour le traitement des varices sauf si le traitement interventionnel nest pas ralisable (RECO 18). (niveau de preuve BAS TRS BAS) ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

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Rappel des Recommandations
Si la CM est propose aprs le traitement interventionnel, ne pas la prolonger plus de 7 jours (RECO 19) (niveau de preuve TRES BAS) Sur le plan conomique, la prescription dune CM en post-opratoire majore le prix de 182 par an, en se basant sur 4 paires de bas-cuisse sur mesure, la dure defficacit dun bas tant de 3 mois. Si lon prescrit un bas jarret le prix tombe 55. Pour tre dun bon rapport cot/ efficacit, la CM doit nettement amliorer la qualit de vie, ce qui nest pas dmontr dans les tudes. Le groupe de travail nayant pas trouv assez de preuve pour ou contre la CM au dcours du traitement interventionnel des varices, le port est conseill aux patients qui se trouvent mieux avec, mais compte tenu du surcot, il ne doit pas tre prolong. Le groupe de travail propose une date limite de 3 6 mois aprs laccouchement et la priode dallaitement, mais attend des tudes plus spcifiques. Le traitement des varices peut il tre fait entre deux grossesses ou doit-on attendre que la femme ne souhaite plus denfant ? La tendance actuelle est de traiter sans attendre la fin des grossesses ventuelles mais l aussi on manque de preuves qui ne seront apportes que par des tudes observationnelles.

Compression mdicale pendant la grossesse

Proposer la CM pour diminuer les symptmes (gonflement des jambes) chez la femme enceinte avec varices pendant la grossesse (Reco 22) La CM est considre efficace sur le plan cot/ bnfice et cest la seule option thrapeutique dans ce contexte de grossesse.

La grossesse
La grossesse est reconnue comme un facteur de risque dapparition de la maladie veineuse chronique. Compte tenu de la difficult de raliser des tudes randomises chez les femmes enceintes, on ne peut actuellement conclure au rle de la grossesse comme facteur de risque de progression des varices. Par ailleurs, le risque de rcidive aprs traitement (stripping et ligature) est major chez les femmes ayant eu une (ou plusieurs) grossesses compar au nullipare (OR=2,69 (1,454,97). Une grossesse pendant le suivi post chirurgical est aussi un facteur indpendant de rcidive (OR=4,74 (2,47-9,12).

2. Commentaires et questions des experts du groupe de travail / SFA 2.1. Sur la mthodologie
Les membres participant la rdaction de ces guides sont-ils objectifs 100% ? Les pr-requis pour faire partie temps complet du groupe des experts permettent thoriquement dliminer tout conflit dintrt. Quels sont les pathologies non prises en compte ? Les tlangiectasies, les varices pelviennes sauf celles associes des rcidives de varices des membres infrieurs, les varices non localises aux membres infrieurs. Les varices chez les moins de 18 ans ont aussi t exclues, comme les malformations veineuses. Ces recommandations mentionnent-elles les veinotoniques ? Il ny a pas de nouvelles recommandations concernant les traitements pharmacologies (veinotoniques) ni les traitements complmentaires ou alternatifs. Retrouve-t-on des tudes francophones ? Non, seuls les textes publis en anglais ont t pris en compte que ce soit les tudes cliniques ou socio-conomiques.

Rappel des Recommandations

Informer la femme enceinte prsentant des varices de leffet de la grossesse sur ces varices (Reco.20) Pas de traitement interventionnel des varices chez la femme enceinte sauf dans des circonstances exceptionnelles (Reco 21). Parmi les circonstances exceptionnelles qui imposeraient une prise en charge des varices, en milieu vasculaire spcialis, figurent les hmorragies variqueuses. Autres considrations : La patiente doit aussi tre informe que si les varices apparaissent pendant la grossesse, il y a aussi une chance pour quelles disparaissent aprs.

2.2. Sur lanalyse des tudes

En ce qui concerne les recommandations des traitements interventionnels de la GVS, prises dans leur ensemble, elles sont en accord avec les lignes de conduite nord-amricaines (28), que nous rappellerons brivement : Pour le traitement de lincontinence de la GVS, nous suggrons la ligature haute et le stripping de la saphne ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

Travaux de recherche recommands

Quel dlai entre laccouchement et le traitement interventionnel des varices ?

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jusquau genou (2 B). Pour le traitent des rcidives, nous suggrons la ligature de la crosse, la phlebectomie, la sclrothrapie ou lablation endoveineuse thermique en fonction de ltiologie, de la source, de la localisation et de lextension des varices (2.C) Les mthodes endoveineuses thermiques (LEV et RF) sont sures et efficaces et nous les recommandons pour le traitement des incontinences saphnes (1.B) Les traitements endoveineux thermiques sont recommands avant la sclrothrapie des saphnes incontinentes (1.B). Celle-ci a un grade 1B dans le traitement des tlangisectasies. A noter que CHIVA et ASVAL bnficient dune recommandation de 2B et 2C respectivement. Nous sommes un peu tonns de trouver dans NICE lanalyse dun article de Gibson et al (6) destin rechercher les facteurs de risque de TVP post LEV lis au patient. Dans cet article, les auteurs ne prenaient en compte que le traitement endoveineux de la petite veine saphne (particularit non note dans lanalyse de NICE) et concluaient que le principal facteur de risque de TVP taient li aux diffrences anatomiques de la jonction saphno-poplit. Cette donne nest absolument pas prise en compte dans NICE opratoire. Sil est mentionn la possibilit dextension dun thrombus saphne dans la veine fmorale dans les sries de Rasmussen et Rass (19,21) aucun incident thrombo-embolique svre na t signal. Les experts de NICE confirment dailleurs labsence dembolie pulmonaire dans toutes les tudes. Les conclusions des auteurs de ces tudes randomises allaient toutes dans le sens dun avantage pour les mthodes thermiques endoveineuses versus stripping classique. On retourne au problme de la place dun traitement prophylaxique de la MTEV chez les patients oprs des varices, avec certainement une apprciation ncessaire du risque individuel thrombo-embolique et hmorragique. Dans le chapitre concernant le risque de TVP-Laser et sclrose la mousse, et comme pour toutes les tudes rpertories dans NICE sur cet effet indsirable, on dispose de peu de renseignements sur ces phlebitis en particulier sur les critres chographiques retenus pour diffrencier sclrus et thrombus, lextension du thrombus en hauteur, son volution court terme et le traitement prconis. Aussi les donnes nous paraissent insuffisantes pour privilgier lune ou lautre mthode de traitement des varices en fonction de ce risque de phlebitis . Pour clore le chapitre des complications thromboemboliques, trois cas dembolie pulmonaire ont t tout rcemment dcrits par lquipe de la Mayo Clinic (29) aprs RF associe des phlbectomies. Donc cela est possible et justifie la mise en place de mesure thrombo-prophylaxique chez les patients avant chirurgie des varices en fonction de leur risque de MTEV.

2.3. Sur le bilan vasculaire prcdant la prise en charge des varices

Pour les valeurs du reflux pourquoi ne pas admettre une fois pour toutes celles des recommandations nord-amricaines avec un seuil de 1 sec pour les reflux des veines profondes et de 0,5 s pour ceux des grandes et petites veines saphnes et des perforantes (Grade 1 B) En ce qui concerne lintrt de lED pr-opratoire, aucune remise en question de recommandations nord amricaines qui donnent un grade 1 A (le meilleur) la ralisation dun ED dans le cadre de varices, fortiori dans le cadre dun bilan pr-opratoire. En France dailleurs, la place de lED dans le bilan pr-opratoire ne se discute plus.

2.6. Extrapolation des recommandations au traitement de la Veine Petite Saphne (VPS)

Pour nous, la prise en charge des petites saphnes ne peut pas tre systmatiquement calque sur celle de la grande saphne, en particulier en raison des variantes anatomiques de cette veine. Les lecteurs peuvent se rapporter aux articles sur le LEV parus dans Angiologie 2013 (30). La ncessit dun excellent bilan pr-intervention sur les varices de la petite saphne simpose et si lED ne suffit pas il faut savoir recourir une exploration complmentaire (comme le phlboscanner). Cest aussi le cas pour le traitement des rcidives de varices de la PVS. Le risque thrombotique post traitement des varices de la PVS a fait lobjet dtudes rcentes. Dans une tude franaise prospective, multicentrique et contrle incluant 331 patients avec traitement des varices de la VPS par sclrose la mousse, le risque de thrombose veineuse profonde symptomatique est de 0,6%, avec atteinte lective des

2.4. Sur les recommandations conomiques

Nous avons demand notre expert conomiste une explication des rsultats de NICE en particulier sur les modalits des calculs en faveur dun meilleur rapport cout/ bnfice avec les mthodes endothermiques (LEV et RF confondus). Nous attendons son rapport.

2.5. Sur les effets indsirables des traitements

Nous avons revu les rsums ou les textes entiers de 5 des articles cits sur le risque de thrombophlbite postANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

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veines gastrocnmiennes. Le risque est major en cas de perforantes gastrocnmiennes mdiales. Le risque dextension de la thrombose de la veine petite saphne dans la veine poplite nexiste que lorsque la petite saphne est directement connecte la veine poplite. Cette tude est un argument de plus en faveur dun ED de contrle aprs sclrose la mousse de la VPS surtout sil existe des perforantes gasctrocnmiennes mdiales Cette tude vient dtre publie : on pardonnera donc aux experts de NICE de ne pas lavoir prise en compte. totalement denvisager son rle dans la prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique. Certes toutes les femmes ne sont pas gales devant le risque thrombotique, mais ne pas diffuser cette information est considre comme une perte de chance pour la femme enceinte daprs les recommandations de la HAS en France dcembre 2010). Rappelons que la CM par bas (ou collants de 15 20 mm Hg est recommande durant toute la grossesse et 6 semaines aprs laccouchement en gnral. En cas daffection veineuse chronique associe, on pourra mme recommander une CM de classe 3 (20 36 mm HG ou plus). Une autre lacune le rle de lAMP (assistance mdicale la procration) nest pas signal mais videmment on a peu dtudes pouvant affirmer ou non que cest un facteur de risque dapparition ou de progression des varices Ce thme aurait sa place dans les propositions de travaux de recherche. Les conseils hygino-dittiques et la prescription de veinotoniques restent une option qui mrite dtre prise en compte chez la femme enceinte.

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2.7. Sur les effets systmiques de la sclrose la mousse et des mthodes endothermiques
La tenue de registres des effets indsirables et leur analyse par des experts qui doivent tre pluridisciplinaires neurologues, hmostasiens, angio-phlbologues, fondamentalistes) existe en France avec des rsultats mritant dtre rvalus et publis au fil des ans. Rappelons ici les conclusions de la HAS (2011) relatives la sclrose des varices. Un passage du produit ou de dbris cellulaires dans le cur droit tant possible, la prsence dun FOP peut favoriser la survenue daccidents artriels. De ce fait, la recherche dun foramen ovale permable est conseille avant la sclrothrapie chez les patients ayant des antcdents daccidents crbro-vasculaires, dHTAP ou de migraine avec aura. Les injections doivent tre faites exclusivement par un mdecin expriment. Lcho guidage est recommand. La sclrothrapie est dconseille chez les patients prsentant : des antcdents de maladie thromboembolique, un risque lev de maladie thromboembolique, une thrombophilie hrditaire connue.

2.10. Sur les tudes randomises contrles postrieures NICE Juillet 2013
Les rsultats 3 ans de ltude de Rasmussen(22) viennent dtre publis (). Le premier critre tait labsence de tronc saphne ou son occlusion complte. Les autres critres taient la prsence de varices lors du suivi, la frquence des rinterventions, le score de svrit clinique et la qualit de vie. Il faut noter que dans les critres dexclusion figurent les ddoublements de la GVS, une veine tributaire incontinente, les varices tronculaires de la PVS, une insuffisance veineuse profonde et des antcdents de thrombose veineuse profondes. Les varices non tronculaires taient traites par miniphlebectomies dans le mme temps que le traitement du tronc saphne. Il ressort que les 4 modalits thrapeutiques sont efficaces sur les varices tronculaires de la GVS et amliorent les scores de svrit clinique comme la qualit de vie. Mais trois ans, les recanalisations et les rcidives sont plus frquentes aprs sclrothrapie. Nous aurons la suite des rsultats avec un suivi de 5 ans dans deux ans..

2.8. Sur la place de la compression mdicale

Rappelons les recommandations nord-amricaines (28) pour la place de la CM dans les varices tronculaires saphnes : Nous suggrons la CM modre (20 30 mm HG) pour les patients prsentant des varices symptomatiques (Grade 2. Niveau dvidence C) Nous suggrons de ne pas prescrire la CM comme traitement de premire intention chez le patient variqueux candidat au traitement interventionnel (1.B)

Conclusions
Mme si nous ne sommes pas toujours daccord dans linterprtation des experts, nous sommes conscients du travail de synthse quils ont ralis. Toutes ces tudes, scrupuleusement et mthodiquement analyses et dcortiques, montrent aussi quel point la Phlbologie manque encore dessais contrles randomises ; alors ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

2.9. Sur le traitement des varices chez la femme enceinte

Nous sommes tonns de la faible part attribue la CM chez la femme enceinte et que les auteurs oublient

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quun sujet sur trois (voire sur deux) a des varices, on ne dispose pas dtudes incluant plus de 500 patients avec des suivis de plus de 3 ans. Revenons aux aspects positifs de ce document de 250 pages. Il sera un outil de rfrence pour le mdecin vasculaire dsireux damliorer la prise en charge de ces patients tout en tenant compte des impratifs conomiques. Mme si ces donnes purement anglo-saxonnes ne peuvent tre totalement intgres notre systme de sant compte tenu des diffrences qui existent entre notre mode de remboursement (des traitements endothermiques en particulier) elles ont le mrite dapporter une mise au point sur les avantages et inconvnients de chacune des mthodes de traitement des varices. Elles lvent aussi le voile sur tout ce qui reste faire dans le cadre dtudes multicentriques, contrles, randomises mais aussi dans le domaine de la recherche sur la physiopathologie de la maladie veineuse chronique, et les facteurs de progression de la maladie. Pour rsumer : que retenir ? Les mdias se sont empars de la recommandation en faveur du traitement thermique endoveineux des varices. Mais celle-ci est base sur des considrations conomiques qui ne sont pas formellement les mmes en France. La HAS doit rattraper son retard. Pour nous, la grande information de ce minutieux travail est de souligner la ncessit de travaux de recherche et de donner quelques pistes pour les mener bien. Dautre part il ne peut que confirmer labsence dtudes de haut niveau qui permettraient de privilgier telle ou telle mthode, mais ont-ils tout lu ? Sans entrer dans la polmique pour ou contre CHIVA et ASVAL, plusieurs tudes contrles randomises sur ces mthodes auraient pu tre mentionnes, comme cela a t le cas dans les Recommandations de la Society of Vascular Surgery et de lAmerican Venous Forum qui reste pour nous le document de base pour la prise en charge des varices et de la maladie veineuse chronique. Quand on voit la coupe stricte qui vient dtre impose aux tats-Unis sur le budget de ltude de Framingham (-40%) on peut se demander si ces tudes sur la maladie veineuse chronique verront le jour et qui les subventionnera. Donc en attendant ces dveloppements soyons confiants dans notre Phlbologie Franaise, dans ceux qui lont faite et ceux qui maintiennent sa renomme travers le Monde !
[2] Boccalon H, Jambon C et al. Characteristics of chronic venous insufficiency in 895 patients followed in general practice. Int Angiology. 1997; 16: 226-234. [3] Scott TE, LaMorte VW et al. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. Jl Vasc Surg 1995; 22 (5):622-628. [4] Fisher R,Chandler JG et al. Patient characteristics and physician-determined variables affecting saphenofemoral reflux recurrence after ligation and stripping of the great saphenous vein. Jl of Vasc Surg 2006 ; 43(1). [5] Mackenzie RK, Lee AJ et al. Patient, operative, and surgeon factors that influence the effect of superficial venous surgery on disease-specific quality of life. Jl Vasc Surg 2002; 36(5):896-902. [6] Gibson D, Feris B, et al. Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: Efficacy and complications. J Vasc Surg 2007; 45:795-803. [7] Gonzales Zeh, Armisen R et al. Endovenous laser and echo-guided foam ablation in great saphenous vein reflux: one-year follow-up results. Jl Vas Surg 2008; 48:940-946. [8] Myers KA, Jolley D et al. Outcome of ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins: medium results assessed by ultrasound surveillance. Eur Jl of Vasc and Endovasc Surg 2007 ; 33:116-121. [9] Islamoglu F. An alternative treatment for varicose veins: ligation plus foam sclerotherapy. Dermatol Surg 2011; 37:471-9. [10] Blomberg L et al. Randomized clinival trial of routine preoperative dupleximaging before varicose vein surgery. Br Jl of Surg 2005;92(6):688-694. [11] Blomberg L et al. Quality of life after surgery for varicose veins and the impact of preoperative duplex: results based on a randomized trial. Annals of Vasc SQurg 2006;20(1):30-34. [12] Blomberg L et al. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imagine before varicose vein surgery. Br Jl of Surg 2011;98(8)1112-1116. [13] Smith JJ, Brown L et al. Randomised trial of pre operative colour duplex marking in primary varicose vein surgery: outcome is not improved. Eur Jl of Vascular and Endovasc Surg 2002; 23(4):336-343. [14] Michaels JA, Brazier JE et al. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins:cost-effectiveness analysis of surgery versus conservative treatment for uncomplicated veins in a randomized clinical trial. Br Jl of Surg 2006; 93:175-181. [15] Michaels JA et al. REACTIV trial. Health Technology Assessment 2006 ; 10:1-196.

Rfrences cites dans le rsum et les commentaires

[1] Pannier F, Rabe E. Progression of chronic venous disorders: results from the Bonn Vein Study. Jl of Vasc Surg 2011; 53(1):254-255.

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PHLBOLOGIE
[16] Carradice D et al. Randomiezd clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br Jl of Surg 2011 ; 98 :501-510. [17] Darwood RJ et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laszerablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br Jl Of Surg 2008;95:294-301. [18] Helmy EKK et al. Great saphenous vein radiofrequency abalation versus standard stripping in the management of primary varicose veins- a randomized clinical trial. Angiology 2011;62:49-54. [19] Rasmussen LH et al. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with highligation and stripping in patients with varicose veins: short term resultats. Jl of Vasc Surg 2007;46:308-15. [20] Rautio T et al. Endovenous obliteration versus conventionnal stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. Jl of Vasc Surg 200235:958-965. [21] Rass K et al. Comparative effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation versus stripping of the great saphenous vein: two -year results of a randomized clinical trial (RELACS Study) Archives of dermatology 2012; 148:49-58. [22] Rasmussen LH et al. Randomized clinical trial comparing endovenous ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br Jl Of Surg 2011; 98:1079-1087. [23] Lattimer CR, Azzam M et al. Cost and effectiveness of laser with phlebectomies compared with foam sclrothrapie in superficial venous insufficiency. Early results of a randomised controlled trial. Eur Jl of Vascular and Endovasc Surgery 2012;43: 594-600. [24] Carradice D et al. randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins. Br Jl of Surg 2009; 96: 369375. [25] Hamel Desnos C, et al. Foam scelrotherapy of the saphenous veins:randomised controlled trial with or without compression. Eur Jl of vasc and Endovasc Surg 2010; 39: 500-507. [26] Houtermans-Auckel JP et al. To wear or not to wear compression stockings after varicose vein stripping: a randomized controlled trial. Eur Jl of Vasc and Endovasc Surg 2009; 38:387-391. [27] Fischer R et al. Patient characteristics and physiciandetermined variables affecting saphenofemoral reflux recurrence after ligation and stripping of the great saphenous vein. Jl of Vasc Surg 2006;43:81-87. [28] Gloviczki P et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J. Vasc Surg 2011;53:2S48S) traduites dans Angiologie 2011(3). [29] Rosales Velderrain A, Gloviczki P et al. Pulmonary embolism after endovenous thermal ablation of the saphenous vein. Semin Vasc Surg 2013; 26:14-22. [30] Anastasie B, Mordon S, Cazaubon M et al. Laser endoveineux : tat de lart et exprience personnelle. Angiologie 2013 ; 1-2 :39-64. [31] Gillet JL et al. Is the treatment of the small saphenous vein with foam sclerotherapy at risk of deep vein thrombosis. Phlebology Juil 2013. [32] Rasmussen L, Lawaetz M et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg 2013 (in press).

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