Demande d mission de carte

TITULAIRE DU COMPTE
NOM :
DATE DE NAISSANCE :

PRENOMS :
LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE :
CODE POSTAL :

VILLE :

FONCTION :

EMPLOYEUR :

ADRESSE :

REVENU MENSUEL :

REVENU ANNUEL :

TELEPHONE :

MOBILE :

NUMERO DE COMPTE DINARS:

DATE D'OUVERTURE :

NUMERO DE COMPTE DEVISES:

DATE D'OUVERTURE :

PORTEUR DE LA CARTE :

Client lui-mme

Tiers

Si tiers :
NOM :
DATE DE NAISSANCE :

PRENOMS :
LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE :
CODE POSTAL :

VILLE :

FONCTION :

EMPLOYEUR :

ADRESSE :

REVENU MENSUEL :

REVENU ANNUEL :

TELEPHONE :
TYPE DE CARTE : VISA GOLD

MOBILE :

VISA CLASSIC,

Je soussign (e) titulaire des comptes indiqus ci-dessus :

- dclare que les informations indiques ci-dessus sont exactes ;
- m engage maintenir dans mon compte devises un solde permanent d'un montant de
pendant toute la dure de validit de ma carte et un mois aprs son
expiration. Ce montant constitue le plafond des paiements et retraits que je pourrais effectuer
quotidiennement ;
- autorise la banque bloquer un montant quivalent en devises ou en dinars si elle le juge
ncessaire ;
- reconnat avoir pris connaissance des conditions gnrales de fonctionnement de la carte VISA
INTERNATIONAL d Algeria Gulf Bank ;
- Demande la dlivrance de la Carte VISA du type sus indiqu mise par Algeria Gulf Bank.
- Reconnais la banque le droit discrtionnaire d'effectuer l'enqute d'usage et le cas chant, de
ne pas donner suite la prsente demande sans indiquer les motifs de sa dcision.
Le ................... Signature du demandeur

Partie rserve l'agence :

- Solde en compte DA :

Solde en compte Devises :

- Date d ouverture :

Date d ouverture :

- Solde :

Solde :

- Fonctionnement du compte :
- Nombre d'incidents enregistr depuis la date d'ouverture du compte Dinars :
Nant

Un incident

Plusieurs

- Anciennet du compte Devises : Moins de 3 mois :

Plus de 3 mois :

La relation est connue par :

Agence

Dpartement central

Direction Gnrale

Avis du charg de clientle : Date, Signature (nom et prnom)

Dcision du directeur d agence : Date, Signature (nom et prnom)