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Nicolae Testemianu
DOSSIER MDICAL
Diagnostic clinique : Gastroduodnite chronique en
activation, la forme chimique de reflux duodnauxgastro-sophagienne, Hlicobacter positive.
CHIINU 2014
II. LANAMNSE
A. LES PLAINTES DU MALADE
Au moment de la visite, la malade prsente des douleurs dans la rgion de lpigastre, de
lhypocondre gauche, du mtorisme. La patiente a une sensation de faiblesse gnrale, de
linapptence et aprs avoir mang le pirozis apparait toujours.
B. LHISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS ( anamnesis morbi ):
La patiente se considre malade depuis lge de 24 ans, quand elle a souffert dune
gastroduodnite aigue en se manifestant par des crises de douleurs dans lpigastre et
lhypocondre gauche, par des vomissements aprs les repas et par une sensation de pirozis
terrible. Aprs savoir adress au mdecin de famille, elle a effectu des investigations, dont
la patiente ne se souvient plus, et depuis quand elle reoit un traitement avec Omeprazol,
Famotidina et Subcitrat de bismut. La patiente raconte que les douleurs ont un caractre
saisonnire et quelles sintensifient pendant le printemps et lautomne. Depuis-l la patiente,
a reut le diagnostic de gastroduodnite chronique quelle essai de contrler jusqu
aujourdhui quand les accuses comme des douleurs dans la rgion de lpigastre, de
lhypocondre gauche, du mtorisme, la sensation de faiblesse gnrale, de linapptence et
aprs avoir mang le pirozis apparait toujours, ont dtermin la malade de sadresser au
docteur.
Maladies associes : 1.Diabte sucr de type 1, compens, forme lgre
2. Anmie fero-dficitaire
C.LANAMNSE DE LA VIE ( anamnesis vitae ):
Les dates biographiques : La patiente est ne Cahul, elle est la premire en famille, mais
ils sont 4 enfants de tout. Elle a eu un dveloppement physique, neurologique entre les
limites de la norme. La patiente a un rgime alimentaire normale, avec 3 repas par jour et
avec une consommation des liquides en norme. Elle ne fait pas dabus de caf ou de th. la
maison, elle a des bonnes relations avec les voisins. Elle na pas des animaux domestiques.
Ne pratique pas le sport.
Les conditions du travail: La patiente travaille dans des conditions assez normale, mais
cest le mtier assez stressant qui prsente un facteur de risc.
Lanamnese du sexe : Epouse, mre des 2 enfants sains.
Les mauvaises habitudes : La malade nie les mauvaises habitudes.
Les antcdents mdicaux (pathologiques) : Pneumonie sur le poumon gauche (1985).
Hpatite virale A (1996). La malade na pas eu des contactes avec des malades avec
affections TBC, maladies infectieuse ou vnriennes.
Lanamnse allrgologique : Allergie aux vaccins, medicaments, aliments - nie.
Les antcdents hrdo-collatrales : la mre de la patiente a eu aussi pendant la
jeunesse de lulcre gastrique. Avec la famille, elle a de trs bonnes relations. La maladie na
pas un impact sur la communication avec les autres membres de la famille. Mais les douleurs
lempche de faire les travaux domicile, comme faire le mnage, prparer les repas.
Lanamnse de lassurance : la patiente est assure
Gauche
la 4 cm suprieur de
clavicule
Processus spinosus C 7
5 cm
Gauche
la
c)
ligne
axillaire
antrieure
d) ligne axillaire moyenne
e)
ligne
axillaire
postrieure
f) ligne scapulaire
g) ligne paravertebrale
La mobilit de base
pulmonaire sur la) ligne
axillaire moyenne
LE SYSTME URINAIRE
Plaintes : La patiente au moment ne prsente aucune plainte sur le systme urinaire. Les
mictions sont libres, indolores. Lurine est de couleure jaune-pale.
Inspection: Des tumfactions, dhypermie de la peau dans la rgion lombaire ne se
dterminent pas. Manquent des dmes des paupires.
La palpation: Les reins ne peuvent pas tre videncis par la palpation. la palpation de la
vessie ne se dcle pas la douleur.
Percussion: La manoeuvre de Giordani est ngative. la percussion de la vessie se
dtermine une matit sur la ligne mdiane au-dessus de la symphyse pubienne.
LE SYSTME HMATOPOETIQUE
Plaintes: La malade accuse une faiblesse gnrale
La palpation: Ne se dpiste des adenopathies.
Percussion: la percussion de os plats sternum,cotes- ne se dtermine des points
doulureux.
La rate : Nest pas palpable. Les dimensions aprs la percussion sont : le diamtre
transversale 4 cm, la longueur est 6 cm sur la ligne costoarticularis.
LE SYSTME ENDOCRINE
Plaintes: La malade ne prsente pas de plaintes.
Linspection : Ltat du tissu adipeux sous-cutan correspond la constitution. Le
dveloppement physique correspond lge. La dpigmentation ou hyperpigmentation sont
absentes. La pilosit est normotricose. Dans la rgion de la glande thyrode il ny a pas des
modification pathologiques.
La palpation : la glande thyrode ne se palpe pas.
LE SYSTME NERVEUX
Ltat psychique est normal, la disposition est bonne. Le language est claire, le malade
rpond bien aux questions.
La raction photo-pupillaire directe et indirecte est normale. Des zones de hypo-, an- et
hyperesthesies cutanes ne se dterminent pas. Des douleurs sur le trajet des nerfs
pripheriques ne se dterminent pas. Dans la position de Romberg la raction motrice est
normale, le tremblement des mains ne se determine pas.
Les indices
Norme SI
03.10
Hmoglobine
Erithrocytes
Indice chromatique
Lucocytes
Nutrophiles Segmentes
Nutrophiles non-segmentes
Eosinophyles
Basophiles
Lymphocites
Monocytes
VSH
Hematocrite
130-160 g/l
4,0 - 5,0 *10**12 /l
0,85-1,05
4,0 - 9,0 *10**9 /l
47-72%
1-6%
0,5-5%
0-1%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
0,40-0,48
104
3,5
0,9
7,4
67
1
23
21
03.10
80 ml
Couleur
Jaune-pale
Jaune-pale
Densit
1,015-1,030 g/cm3
1,020
Transparence
Transparente
Trouble
Raction
Acide
Acide
Protines
0-0,002
________
Glucose
Epitelium
plat unique
2-3
renal
ne se depiste pas
En petits cantits
________
Lucocytes
Erithrocytes
4.La biochimie du sang
Jour
Norme SI
03.10
Protine gnrale
64 83 g/l
13,8
Bilirubine totale
8,5-20,5 mcmol/l
11
Bilirubine indirecte
mcmol/l
2,3
Glucose
3,3-5,5 mmol/l
5,5
Lure
2,5-8,3 mmol/l
4,4
Cratinine
AlAT
0,1-0,68 mmol/l/h
0,70
AsAT
0,1-0,45 mmol/l/h
0,32
Amilase srique
16-32 gr/l/h
41
Na
136-146 mmol/l
3,5-5,1 mmol/l
3. LECG:
Le voltage est conserv, rythme sinusal
FCC 80 / min, rythme sinusal.
P = 0,10 (norme)
PQ = 0,16 (norme)
QRS = 0,06 (norme)
QT = 0,41 (norme)
Axe lectrique du coeur est horisontale.
4. FEGDS:
Lsophage est permable. Le sf. Cardial est ouvert. Lestomac normal, la balle en bas en
petites quantits. Plis habituels. Le pristaltique est actif. Le tube de bulbe duodnal sans
dommage.
Conclusion: Gastro-duodnite de rflux entro-gastro-oesophagien. H. pylori prsent dans
la biopsie.
1. Pour diffrencier les formes de gastrite on peut utiliser le tableau du protocol clinique
national:
c. Ulcre gastrique duodnale: les douleurs sont assez intenses, localises dans
lpigastre, les vomissements donnent une sensation de libration. Pour faire un
diagnostic diffrentiel il faudra faire la radiologie o dans le cas de lulcre on pourra
voir une discontinuit du paroi de lestomac, mais dans le cas de la gastrite et
duodnite on voit au FEGDS une inflamation qui porte un caractre lymphocitaire.
d. La maladie de Crohn: la patient prsente une perte pondrale, la douleur est
semblable comme celle dans lapendicite aigue et souvent il y a lhmoragie
suprieure digestive.
e. Lintoxication alimentaire: les vomissement sont souvent acompagns avec de la fivre
et surviennent aprs avoir inger des substances ou des produits toxiques.
IX. Traitement:
Traitement non-mdicamenteux:
1. Rgime alimentaire :
On vite les produits picants, les condiments, les pickles, alcool, tabac.
Dhabitude il est impratif dviter ce types des aliments (picants, sucrs, le caf) pendant les
crises, en reste il est permis de les utiliser,sans excs bien sur.
Traitement medicamenteux:
Les recommandations dradications de HP daprs le consens franais (1999), la confrence
europenne Maastricht III (2005), le Collge Amricain de gastro-entrologie (2007)
a. inhibiteur de la pompe de protons : Omprazol, comprims de 20mg en 2 prises par jour
b. les antagonistes des rcepteurs de H2 : Famotidina, comprims de 20mg en 2-3 prises par
jour
c. les antiacides : Hidroxid de Mg, enveloppe de 15ml, 3 fois par jour
d. les antibactriens : Metronidazol, comprims de 250 mg, 2 fois par jour et Claritromicina,
comprims de 250mg, 2 fois par jour, pendant 7-10 jours.
Pour le diabte : Insuline umane rapide, s.c..
Pour lanmie fero-dficitaire : Sulfat de fer, 2-3 comprims par semaine.
X. Pronostic
En gnral, le pronostic pour la vie et lactivit est bon. La patiente est capable de continuer
son rgime dactivit prcdent. On recommend au patient de suivre une dite riche en
produits hors de cholestrol, graisses neutres, animalires, pices et produits chauds et
surtout exclure les motions ngatives et l'puisement professionnel.