COLEGIU TD ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE, Extractia dentari (exodontia) Definitie Exodontia este o interventie chirurgicala de necesitate care consta in indepartarea unui dinte care provoaci sau intrefine procese locale, regionale sau generale ce nu pot fi amendate prin tratamente conservatoare. Scopul ei este de a indeparta un dinte care nu mai poate fi pistrat printr-un tratament conservator sau a cirui prezengi pe arcadi impiedici erupfia normala a altor dinti, alinierea lor normali sau aplicarea unui dispozitiv protetic corer. Extractia dentari va fi considerati ca o ultima altemativa terapeutici, radical si va fi folositi numai daci toate tehnicile conservative au esuat sau atunci cind prin extractia dentara pot fi indepartate alte clemente patologice locale. Extractia dentara este o interventie chirurgicala si ca urmare pregitirile preoperatorii, desfigurarea ci i ingrijrile postoperatorii trebuie s& respecte regulile generale ale unei intervengii chirugicale Indicafile extractiei dentare sunt diferite in functie de tipul de dentigie: temporara sau permanenti. Indicatiile extractici dintilor permanenti: Cele mai multe indicagii ale extractiei dentare rezulti in urma complicatiilor cariei dentare sia parodontopatiilor marginale. 1. Distructiicorono-radiculare maxi care nu pot fi restaurate prin tebnici protetice; Dinti ca gangrene complicate la caze teatamentul endodontic a esuat, la care nu s-a putut executa sau atunci cind tehnicile chirurgicale ajutitoare nu au indicatie; Dingi care au provocat proces inflamatorii perimaxcilare severe (abcese dentate, flegmoanc); 4. Dingi care mentin procese inflamatorii acute sau cronice la nivelul sinusului maxilar sau al limfonodulilor (ganglionilor); 5. Dinfi cauzali ai unor osteomielite acute sau cronce ale maxilarlor sau dingi care se afld implantati pe un sechestru detasat; 6. Dingi cu procese inflamatosii parodontale care produc modificiti clinice la distanta in cadrul bolii de focar; 7. Dinfi mobili caxe produc rezoxbtii importante de os alveolar; 8. Dingi cu fracturi orizontale sau oblice in 1/3 medie a ridicinii; 9. Din aflat i focara de fracturdé atanci cind este evident’ lipsa vitalitigii lor, arunci cind impiedica © reducere corecti a fracturii sau atunci cind produc o supurayie in focarul de fractur’, 10. Dinti cu tulburdri mari de implantare care nu permit aplicarea unui tratament protetic corect; 11, Edentapile macilare subtotak (\ -2 dini restanti) care au permit confectionarea unci proteze totale maxilare corecte; 12. Dinti in malpositie care produc lesiuni traumatice importante la nivelul mucoasei jugale sau lingual, sau care produc iritapit cronice ale mucoasei gingivale alveolare; 13. Dinti in malposite caren pot fi aliniati prin tehnici otodontice sau care interfer cu posibilitatea aplicarii unui tratament ortodontic corect; 14, Ding aflagi ling’ sau pe procese tumorale maligne si care urmeazi si fie iradiate terapeutic. Indicafile extracjiei dingilor temporari: Dini temporari au un rol foarte important in alimentafia copiilor dar si in procesul de dezvoltare a intregului aparat dento-maxilar, Conservarea dingilor temporari pe creasta alveolar’ pind la inlocuirea lor de citre dintii permanenti reprezinti idealul. Fiecare dinte temporar devine in mod fiziologic mobil datoriti rezorbtiei radiculare. Dintii vor fi extrasi: 1. in perioda fiziologa de inlocuire: 1.1. atunci cind mobilitatea lor este maze si deranjeazii procesul masticator. TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE — CURS 3 — EXTRACTIA DENTARACURS 3 - EXTRACTIA DENTARA 2. fnainte de perioada fiziologic’ de inlocuie in urmatoarele situati: 2.1. procese carioase complicate care nu pot indepartate prin tratament endodontic si care mentin procese inflamatorii locale si generale acute sau cronice; 2.2. fracturi radiculare, luxafii dentare care nu pot fi tratate conservator, dingi in focarul de fracturds 2.3. dingi temporasi care determina deviagi, malpoziti sau care impiedicd eruptia normalé ale dintilor permanenti dup’ perionda normal de inlocuire. in cazutile in cate existi agenezia germenului dintelui permanent (verificat pe radiografic), va fi pastrat dintele temporar. Extractia dentari Contra-indicatiile extractiei dentare Extractia dentari fiind 0 manevra de necesitate, in general nu exist contra-indicayii abotute (cu singuei exceptie — leucemiile acute) ci numai contza-indicafii de moment operator. Existi 2 aspecte care trebuie luate in considerate in cazul extractilor dentate: 1. Starea generalé de sinitate a pacientuluis 2. Starea locali oral si dento-parodontali Din aceasti cauza contra-indicapile extractiei dentate sunt impartite in dow grape: 1. Contra-indicati sistemice 2. Contra-indicatii locale Contra-indicatii sistemice Orice afectiune sistemici limiteaz’ in principiu extractia dentart pentru cl starea general a pacientului este deteriorati, ceea ce face ca si fie compromisi si capacitatea organismului de a rispunde Ia agresiunea chirurgicalé. Starea generali poate complica sau poate fi complicata de extractia dentata. De aceea inainte de efectuarea oricirui tratament chirurgical trebuie examinati aminunfit si complet starea generali a pacientului analizind factor implicati in acea maladie. Aceste date se objin printr-o examinare complet a stitii generale a pacientului, incluzind istoricul afectiunii, examenul clinic facial si cervical, examemul oral si testele de laborator. Este extrem de utila si colaborarea cu medicul specialist al pacientului care conduce tratamentul afectiunii sistemice Atunci cind toate aceste date vor fi adunate se va stabil: 1. Momentul extractiei dentare 2. Misuti preventive pre- si post-operatorii Atengia medicului trebuie si se indrepte spre urmatoarele afectiuni: 1) Boli cardio-vasculare: 3) _ Cardiopatia (boala) ischemic’: 1) Angina pectoral i) Infarctal miocardic iil) Grefele de artere coronare (coronaropatiile operate) iv) Accidentele vasculare cerebrale b) _Anomaliile cardiace ce predispun la aparitia endocarditelor bacteriene: ‘) Valvulopatii cardiace protezate (valve artificiale) ji) Majoritatea malformagilor cardiace congenitale iif) __Valvulopatii reumatismale iv) Valvulopatii degenerative v) __Stenoza aortica (subaortica) idiopatica hipertrofica vi) Prolapsul de valvi mitral cu insuficienpi cardiaet vii) __Episoade anterioare de endocarditi bacteriana ©) Insuficienta cardiaci congestiva (cardiomiopatia hipertrofic 6) Hipertensiunea arterial 2 Probleme pulmonare: a) Astmul ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE 2CURS 3 ~ EXTRACTIA DENTARA b) Maladia pulmonari obstructiva cronica 3) Probleme renale: a) Nefrite b) Dializa renala ©) Transplantul renal 4) Boli endocrine: a) Diabetul zaharat b) Hipertiroidismmal ©) Hipotiroidismul 5) Probleme hematologice: a) Leucemia b) Coagulopatille ereditare ©) Terapia anticoagulanta terapeutica Contra-indicagii locale: in gencral sunt asociate cu infeetiile insi cel mai important si mai critic factor este reprezentat de iradierea terapeutica pentru neoplazii in antecedente Procese inflamatorii acute insotite de celulite difuze, necontrolate: in aceste cazuri tratamentul dintelui care a provocat infectia se afli pe locul doi pentru ci rerpia se adreseaz procesului inflamatot care poate fi letal. Cel mai important lucru este controlul terapeutic al celulitei astfel ineit si nu disemineze (teatament cu antibiotice). Totusi pentru ca procesul inflamator si nu recidiveze dupa stingerea procesului acut se va face extractia dintelui cauzal cit mai repede posibil. Uneori acest lucru nu se poate face imediac dupa stingerea procesului acut (trismus, imposibilitatea obfinerii unei bune anestezii loco-regionale) si trebuie dispensarizat bolnavul pentra a gisi cel mai bun moment pentru extractie. Pericoronaritele acute: se observ cel mai ades in jurul molarilor de minte inferiori inclusi sau inclavati. inainte de extractie se va aplica un tratament al pericoronaritei cu antibioterapie, spilituri cu solutii slab antiseptice si numai dupa ce procesul acut local a retrocedat se va extrage molarul. Stomatitele: reprezinti o maladie debilitanti si extrem de dureroasi pentru pacient necesitind un tratament complex. Extractia va fi temporizatk pind la disparigia stomatitei. Este evident ci un proces inflamator acut reprezinti 0 contra-indicatie temporaria extractici dentare. Temporizarea nejustificati a extracfiei poate duce la aparitia supurapiilor perimaxilare sau la recidiva proceselor acute si la aparitia de osteomielite sau supusafii grave. De aceca se recomanda efectuarea extractillor la 24 48 ore dupa retrocedarea semnelor inflamatorii Dingi localizati in aria unei tumori maligne: nu vor fi extrasi pentru ed fesutul tumoral va face ca plaga postextractionali si nu se vindece, si se product o explozie a tumorii la acel nivel sau si se disemineze procesul ducind la apatitia proceselor metastatice la distant Dingi situati in zone iradiate: nu trebuiesc extrasi daroritt riscului crscut de aparitie a osteoradionecrozelor acute ca urmare a deficitului vascular consecutiv iradicrii, In faza de radiomucozita extracfia este contra-indicati. Ulterior, daci extractille sunt indispensabile se vor executa cit mai netraumatizant, se va asigura o hemostazi perfect, se va proteja cheagul intra-alveolar prin suturi si se va face antibioprofilaxie. Sinuzita maxilari acuta de etiologie nazala necesiti temporizarea extractiei premolatilor si molarilor superiori pentru a evita adiugarea unui alt factor inflamator celui sinuzal deja prezent. in sinuzitele maxilare de cauzi odontali extractia dintelui trebuie facuti cit mai repede posibil aceasta producind chiar stingerea procesului inflamator. Pregitiri pre-extractionale Deoarece exttactia dentari reprezinti un act chirurgical in urma ciruia apare o solutic de continuitate la nivelul mucoasei cavititii orale atitudinea medicului stomatolog faa de extractie trebuie si fie aseminitoare cu a unui chirurg fati de o interventie chirurgical’. De aceea o extractie presupune parcurgerea mai multor etape succesive: ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE 3CURS 3 - EXTRACTIA DENTARA Pregititi pre-extractionale Extractia dentari Indicatiile si recomandarile post-extractionale Pregitirile pre-extractionale: se refer’ la Pacient Doctor Instrumente si material folosit Tip Sterilizare Pacientul: pregitirea pacientului presupune Masusi generale: Evaluarea statusului general Evaluarea nivelului de ansxietate: anxietatea este probabil cel mai important factor in procedurile de chirurgie oral decit in alte proceduri stomtologice. Bolnavii de reguli vin cu dureri, obositi dupa mai multe nopfi nedormite din cauza durerii, agitati, ceca ce duce la sciderea capacititii lui de a face fai durerii sau a situafiilor in care apare durere. Bolnavul va fi convins de necesitatea interventiei aritindu-i-se pericolele care ar putea rezulta din menginerea dintelui afec Pregitirea cavitiqii bucale ~ cimpul operator Igienizarea cavititii bucale: 1. Depozitele moi de pe dinji si mucoasi vor fi indepartate cu comprese imbibate cu apa oxigenata sau clorhexidina 2. Depozitele mari de tartru vor fi indepartate cu instrumentele de detartraj sau ultrasunete 3. In parodontopatiile marginale cu leziuni inflamatorii ale mucoasei se vor face badijonari cu colutorit antiinflamatorii si antiseptice. 4. Cariile vor fi obturate provizoriu Dintele de extras: Accesul la dintele de extras: trebuie verificat dact pacientul deschide gura suficient pentru practicarea unei extractii simple de rutin, Cauzele limitarii deschiderii gurii sunt: 1. Trismusul asociat inflamagilor 2. Fibroza muschilor masticatori 3. Afectiuni ale ATM Mobilitatea dintelui: la dingii cu mobilitate mare se anticipeaza o extractie usoari ins se poate ca tratamentul post-extractional al pirtilor moi si fie mai complicat. Dinjii cu o mobilitate mai mic decit cea normali trebuiesc evaluati radiologic pentru depistarea unei eventuale anchiloze sau hipercementoze. Agpectul coroanei: dinfii cu distructii coronare mari sunt susceptibili de fracturt in timpul manevrelor de extractie ceea ce va complica extractia. Restauritile coronare mari cu amalgam sau alte materiale duc la slabirea rezistentei dintelui si producerea de fracturl Aspectul ridicinilor sia fesuturilor inconjuraitoare: idealul este ca orice extractie dentara si se faci numai dupa o evaluare atenti radiologic a dintelui de extras. Radiografia ofera indicati cu privire la: 1. Ridacini Numirul ridacinilor Forma acestora (drepte, recurbate, conice, efilate) Lungimea lor Aspectul apexului Relaia cu structurile invecinate: sinus maxilar, canalul mandibular, gaura mentonieri 2. Aspectul esurturilor inconjuritoare: a. Densitate: eee oe ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE, 4CURS 3 - EXTRACTIA DENTARA b. Radiotransparenta > densitate mai mic > extractie usoari Radio-opacitate > densitate crescuta > extract dificilt 4. Prezenta de radiotransparenti apicalé: leziune patologicd cronici ce trebuie indepartata dupa extractie Pozitia bolnavului Pacientul va fi dezbricat de haine groase, eliberat de tot ceea ce iar putea jena circulasia gi respiatia; Pacientul va fi agezat pe fotoliul dentar, bine sprijinit de spatar, cu capul fixat in tetiera astfel ineft si aibi 0 pozitie confortabili dar in acelasi timp corespunzatoare efecuirii in bune conditii a tehnicii de anestezie si extractie. Pozitia in fotoliu depinde de dintele de extras: Pentru dingii arcadei superioare fotoliul va fi ridicat mai sus la nivelul umarului medicului, cu tetiera si spitarul fiind reclinate putin posterior, astfel incit capul, gatul si trunchiul si fie pe aceeasi linie, planul ocluzal ficind un unghi de 60° cu planseul. Pentru cadranul drept capul pacientului trebuie intors spre operator. Pentru extractia dintilor anteriori pacientul va privi in fata. Pentru digit inferiori se coboara foroliul la nivelul articulatiei cotului medicului; tetiera se va fixa in prelungirea spatarului, capul fiind in pozitie vertical, firi insi si fie flectat (planul ocluzal va fi paralel cu podeaua sau cel mult Ja un unghi de 10°. Pentru extractia dingilor inferiori din cadranul drept capul pacientului va fi mult rotat spre operator. Fiind o interventie singeranda este necesar ca si se aplice cimpuri sterile care si acopere gitul si toracele pacientului (este recomandat si capul). ‘Lumina: lumina naturali nu este suficienti fiind necesari o sursi de lumini care si proiecteze lumina endobucal la nivelul dintelui de extras. O iluminare necorspunzitoare poate ingreuna foarte mult extractie sau poate conduce la esecuti. Pregitirea medicului: intrucit extractia este o interventie singerinda care produce intreruperea continuititii mucoasei bucale, si pentru a preveni transmiterea bolilor infecto-contagioase de la pacient la medic sau de la medic la pacient, jinuta acestuia trebuie sa fie corespunziitoare: Minusi de protectie in extractiile simple. Se eviti purtarea de inele, britiri, ceasuri la mina. in extractile dificile este necesara jinuta chirurgicalt. Ochelari de protectie ‘Misti pentru a preveni inhalarea agentilor patogeni Parl lung trebuie strins sau purtati o bonetit Pozitia operatorului: operatorul isi alege o poziie cit mai adecvata extractiei pe care o face, astfel incit si aibi un acces si o vizibilitate optima asupra dintclui de extras. Ca reguli general operatorul se va plasa in dreapta si pufin in fafa pacientului. Pentru dintii arcadei superioare si ai hemiarcadei sting inferioare, operatorul va sta cit mai in faya bolnavului. Pentru dingii posteriori ai hemiarcadei drepte inferioare, operatorul va sta la drepata si putin in spatele pacientului, astfel ca mina dreapti care ‘manevreaz instrumentele si poati avea misciti libere iar degetele miinii stingi si poat proteja si depairta ficient partile moi inconjuratoare. in principu mina dreapti tine instrumentele fixindu-le bine in podul palmei si limitind eventualele derapiri care ar leza mucoasa, sau miscitile de amplitudine exagerati care ar fractura peretii alveolei Mina sting’ asiguri pe ling indepartarea si protejarea buzelor, obrajilor, limbii si planseului si ghidarea filcilor clestelui in jurul dintelui de extras si fixarea capului pacientului. In timpul miscirilor de lusatie degetele miinii stingi sustin corticalele osoase vestibulart si oral’, estimeazd amplitudinea miscarilor de dialtare a alveolei, controleazit presiunile aplicate pe dinti si protejeaz partile moi in cazul derapatii instrumentelor. Pregitirea instrumentarului: dupa stabilirea dintelui de extras sia tehnicii care va fi folositi se va pregiti instrumentarul necesat: Tnstrumentarul obisnuit pentru examinare cavititii bucale: oglindt bucali, pens, sondi dentara Instrumentar pentru anestezia loco-regionali: siting, ace de diferite dimensiuni Instrumentar de extractie: clevatoare si clesti adecvagi pentru dintele sau ridicina de extras Instrumentar auxiliar pe care operatorul trebuie si-1 poat avea la indemind atunci cind in timpul interventiei devine necesari folositea lor (extractie complicati): bisturiu, foarfece, depirtitoare, cu TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE, 5cul ARA —EXTRACTIA DEI fereastri, Langenbeck, Farabeuf, chiurete de diferite forme si mirimi, pense ciupitoare de os, dit, freze chirurgicale, material de suturi, Iastrumentarul special: Elevatoarele: unul din cele mai importante instrumente folosite pentru extractia dentara. Ele sunt folosite pentru luxatia dintelui de extras, indepirtarea, dilatarea peretilor alveolari si pentru extractia radicinilor dentate. Mobilizarea, luxarea dintelui cu elevatoral face ca insertia clestelui si poata fi ficuti {ntr-o pozitie mai aproape de centrul de rotatie si extractia Elevatoarele sunt alcatuite dintr-o portiune activa, denumita lama, 0 ti cilindrica intermediara si un miner gros, rotunjit. Un elevator bun trebuie sii aibi extremitatea lamei ascufiti pentru a se putea insinua intre ridacina si peretele alveolar. Lamele au dimesniuni si forme extrem de diferite in functie de producitor. De reguli elevatoarele care se folosesc la dingii arcadei superioare sunt drepte sau in baioneta sicele pentru dinfii arcadei inferioare sunt “cudate in unghi obtuz” Blevatorul actioneaz’ prin introducerea lamei in spatiul alveolodentar, ficindu-si loc din aproape {in aproape, dilatind osul sitinzind sa ridice radacina. Elevatoarele actioneaza ca pirghii de gradul I si IL Indicatille folosirii elevatoarelor: 1. extractia resturilor radiculare 2. extractille care necesita o tehnici complicata 3. exteactia dintilor la care nu se poate aplica clestele 4. extractia dingilor cu coroane integre ca instrument ajutitor pentru sectionarea ligamentului circular la colet ‘Tipusi de elevatoare: 1, Blevator drept cu lama “in jgheab” 2. Blevator drept cu lama efilatat 3. Elevator tip HEIDBRINK pentru apexuri, cu lama delicata, stinga 4. Elevator Potts 4 fie mai usoari Clestii sunt folositi in cazutile in care exist o suprafapi buna de aplicare a clestelui care si asigure © priza buna si o rezistenta suficienta a dintelui, sau in extractia unor resturi tadiculare care depigesc marginea alveolei la care se poate aplica clestele. 7 Clestii dentari au o parte activa reprezentati de cele doui filci, un miner si o articulagie. in mod obisnuit clestii pentru extractia dingilor superiori au falcile in prelungirea minerului. La clestii pentru dinfii inferiosi facile fac un unghi de 90° cu minerul. Faleile sunt modelate dupa forma anatomicd a dintilor astfel incit si se adapteze perfect circular si axial in jurul coletului dingilor. Pentru a nu derapa fafa intermi a fieilor este striat sau acoperiti cu pulberi diamantate realizind o prizi excelenti. in general se consider ci reusita extractiei depinde de adaptarea clestelui la coletul dintelui. Din aceasta cauzi sortimentul de clesti este extrem de variat in functie de grupa de dinti de extras, de dimesiunile lor, atit pentru dintii temporati cit si pentru permanenti. In mare se recunosc doud modele de clesti cei de model american si cei de model englezese care a fost adoptat de toat Europa. Sindesmotoamele: instrumente aseminitoare clevatoarelor folosite pentru sectionarea ligamntului circular si apoi a celor profiunde. Nu sunt in practica wzuala in Romania Instrumentarul accesoriu: pensele ciupitoare de os: au fileile mai efilate drepte sau usor recurbate si sunt folosite pentru indepirtarea septurilor interdentace sau interradiculare, pentea regularizarea osului alveolar. Chiuretele: sunt necesare pentru indepartarea procesolor patologice din alveole, pentru netezirea asperititilor dupi extracfie sau inliturarea micilor fragmente osoase in exces. Au mirimi diferite , drepte pentru arcada superioara si cudate pentru cea inferioar Depirtatoare pentru parti moi labio-jugale: cele mai folosite sunt depirtitoarele cu “fereastr”, depirtitoarcle tip Langenbeck si depirtitoarele Farabeuf de dimensiuni diferite Uneori mai sunt necesare si alte instrumente: decolatoare, foarfece, bisturie, instrumente si materiale pentru sutur, ete Tehnica extractiei cu clestele: 1) Indicagii: extractia cu clestele este indicat ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE 6v (CURS 3 - EXTRACTIA DE} RA 2) Dinji cu o coroana suficient de rezistenta ca sd asigure o priza bun’ a clestelui la colet. b) Radicini aflare deasupra marginii alveolei, suficient de proeminente, care permit o buna priza a clestelui si sunt suficient de rezistente. ©) Ridicini aflate la nivelul marginii alveolei dar la cate se poate crea cu elevatoarele sau cu instramentarul rotativ un acces suficient pentru aplicarea corecta a clestelui. Dingii cu coroane conice care nu permit o bund aplicare a clestelui sau ridacinile situate sub marginea alveolei beneficiazt de extractia cu elevatoarele. in cazul in care extractia cu elevatoarele esueazi sau nu este posibild se va practica alveolotomia sau tebnica de “open extraction” a autorilor Principiile folosirii clestilor: Primul element care trebuie luat in seama este alegerea clestelui potivit. El se alege in funtie de dintele care trebuie extras, de mirimea acestuia, de localizare dintelui Ja maxilar sau la mandibult, daca el este un dinte temporar sau permanent. in manevrele de extractie cu clestele exist dou momente importante: a) Aplicarea unei succesiuni de forje si migcari asupra dintelui prin intermediul clestelui astfel ca dintele si fie extras din alveoli. Se considera ci sunt 5 tipuri de forte si miscatris i) Presiunea in sens apical a clestelui ii) Presiunea in sens vestibular (prima miscare) iit) Presiunea in sens lingual sau palatinal (a doua miscare) ix) Rotatia dintelui — are indicati limitate la dingii uniradiculasi cu 14dacini conice, drepte vy) Tractiunea dintelui — ultima miscare b) O succesiune de miscati folosite pentru a asigura o bund insertie si adaptare a clestelui pe dintele de extras, ‘Timpii operatori: in cazul extractiei cu clestele exist o serie de simpi operatoti care trebuiese executati in ordine, precis si corect. Acestitimpi sunt: a) Sindesmotomia: b) Luxapia dintelui cu elevatorul ©) Adaptarea clestelui ¢)_ Larsatia dintelui cu clestele ©) Extractia propriu-zisi a) Sindesmotomia: consti in sectionarea ligamentului circular al dintelui pentra pentru a permite insinuatea cit mai profund a falcilor clestelui. Se folosesc in acest scop sindesmotoamele care att © lami mai subtire gi care se pot insinua mai profund in spatiul alveolo-dentar sau elevatoarele. b) Luxagia dintelui cu elevatorul: Se face cu elevatoare drepte sau curbe cu lame efilate cate se insinucaza paralel cu ridicina dintelui dupi ce s-au indepartat partile moi gingivale din jurul coletului dintelui. ©) Adaptarea clestelui: Palcile clestelui trebuie si se insinueaze cit mai profund in spagiul creat anterior de clevatoare si si se adapteze perfect la colet circular si axial. in cazul dintilor pluriradiculari se cautit ‘i se insinueze pintenii fileilor inter-radicular astfél incit sa se obgina o adaptare bund. @) Luxatia dintelui: Se face prin misciri de basculare vestibulo-palatinale (inguale) a ciror amplitudine se mireste progresiv pe masuri ce dintele se mobilizeaza. Miscitrile de rotajie in ax se fac prin rotarea dintelui in axul siu de implantare si sunt indicate numai la dingii uniradiculari cu ridicini drepte. ©) Extractia propriu-zisa: atunci cind dupa mobilizarea dintelui acesta are un joc liber in alveoli se aplicd o tractiune in ax. Amplitudinea forfei trebuie controlati foarte bine pentru ci in momental fn cate dintele a pirisit alveola si forta este prea mare clestele poate lovi dintii antagonisti sau dingii vecini putind provoca fracturi ale acestora Extractia ridacinilor dentare, separatia radicular, extractia alveoloplastic’ gi alveolotomi Radicinile dentate existente pe arcadele dentare pot fi rezultatul unor: 1. Procese carioase extensive 2. Fracturi corono-radiculare (traumatisme) 3. Fracturarii coroanei sau a ridacinii in timpul extractici dentare cu clestele Ori de cite ori ne aflim in fata unor ridicini dentare avem numai dowd optiuni terapeutice: ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE, 71CURS 3 - EXTRACTIA DENTARA Extracia ridicinii pentru: 1. Prevenirea unor procese septice odontale, 2. indepirtarea unei surse de microtraumatisme 3, indepartarea unei surse potentiale de aparitie unor tumori 4. Conformarea crestei alveolare pentru confectionarea unei bune proteze Conservarea ridicinii dact Sunt sau pot fi tratate si obturate corect find folosite penteu: 1. Confectionarea unor dispozitive corono-radiculare ca elemente izolate sau ca elemente de agregare Confectionarea diversclor clemente suplimentare de agregare: telescoape, dispozitive Dolder, ete. 3. Intitzietea procesului de rezorbtie a crestei alveolare atunci cind o ridicind tatati corect este acoperiti cu o capa Extractia ridicinilor dentare trebuie precedatii de un control radiografic care va preciza forma ridicinii, lungimea, prezena eventualelor elemente patologice la nivelul apexului sau a elementelor anatomice importante din vecinitate. Toate acestea vor constitui clemente importante pentru conducerea actului operator. in functie de gradul de distructie, de nivelul ridacinii fati de marginea alveolei poate fi abordati una din urmitoarele tehnici: 1. Extiactia cu clestele 2. Extractia cu elevatorul 3. Extracgia prin alveolotomie Aceste tehnici pot fi utilizate izolat sau combinat in functie de situatia clinicé si de modul de desfisurare al extractiei. Se impune astfel o atenti abordare si individualizare a fiecirui caz in parte. Extractia ridicinilor dentare cu clestele Indicatit: in general atunci cind sunt sau pot fi create condigii pentru o aplicare corecti a clestelui Atunci cind ridicina prezinti o margine extra-alveolari suficient de proeminenta permitind aplicarea si o bund priza a clestelui Ridicina se afld la nivelul alveolei ins cu ajutorul clevatoarelor sau a instrumentarului rotativ se poate crea un sant in jurul ridiicinii care si permita o bund aplicare a clestelui Contra indicat Arunci cind exist numai un perete coronar ceilalti fiind distrusi pina sub nivelul marginii alveolei sila care nu se pot aplica in mod corect filcile clestelui. Extractia ridicinilor dentare cu elevatorul in situatiile in care nu se poate aplica clestele extractia ridiicinii se face cu ajutorul elevatoarelor sau prin tehnici chirurgicale. Indicatii Radicina prezinti o porfiune extra-alveolari insi aceasta este atit de distrus’ de procesul carios incit in mod sigur aplicarea clestelui va fi urmati de fractura acestei portiuni. Radicina este sub nivelul marginii gingivale (datoriti procesului catios, traumatismelor, fracturilor din timpul extractiei) si nu se poate aplica clestele. Contra indicati: ridicina prezintd deformiri sau procese de hipercementozii apical care impun efectuarea unei extractii chirurgicale (alveolotomie). in principin extracia resturilor radiculare este precedata de un examen radiografic care precizeazi clemente importante in conducerea tehnicii. Radicinile se pot prezenta sub forma de resturi mici situate profund intra-alveolar sau pot fi evidente la marginea alveolei. La politadiculari se poate observa prezenti podelei camerci pulpare sau existenga separafiei inter-radiculare total’ sau partiaki. in general tehnicile de extractie nu sunt standard ci trebuiese adaptate cazului respectiv. Existi dowd situatii clinice diferite: TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE 8CURS 3 - EXTRACTIA DENTARA Ridicini intregi care ajung la marginea alveolei: se insinueaza virful elevatorului drept sau cudat in axul dintelui intre ridicina si peretele alveolar intii vestibular si oral apoi mezial si distal. In momentul in care operatorul are senzatia ci elevatorul este bine angajat se va exercita o dati cu miscarea de impingere si miscisi progresive de rotajie si basculare. Se evit% sprijnizea clevatorului pe dingii veci (peticol de luxatie). Pe misuri ce ridicina se mobilizeazise creste amplitudinea miscarilor de luxatie pind cind radicina este expulzata din alveoli. Atengie la ridécinile cu vizibilitate redusi la locul de aplicare al virfului clevatorului! in cazul ridicinilor molatilor si premolarilor superiori aplicarea clevatorului pe tanga de fracturi a ridicinii va duce in mod inevitabil la immpingerea ridicinii in sinusul maxilar. Radacini mici situate in fundul alveolei: se folosesc elevatoare cu lame fine, efilate care pot fi insinuate de-a lungul peretelui alveolar pind in fundul alveolei. Deosebit de eficiente sunt elevatoarele speciale pentru apexuri dentare. in unele cazuri se poate introduce virful elevatorului cu faya concavi spte peretele alveolar sipind in os, depisind nivelul marginii libere a ridicinii dupi care se introduce elevatorul cu fata concava spre ridacind in Kicasul creat si se executi manevrele de luxatie. Virfurile mici de ridicina partial luxate pot fi indepirtate prin introducerea unui ac tip Kerr in canalul radicular al restului si extragerea acestuia. in cazul dingilor pluriradiculari cind una din ridicini a fost extras se va interveni prin alveola goal rezecindu-se septul interradicular sau introducind virful elevatorului cu cioc lateral prin sept impingind afari ridicina impreuni eu o paste din sept. Extractia prin tehnica de separate a ridicinilor Aceasti este o tehnici ajutitoare cate se aplici molarilor care au sidacinile unite prin podeava camerei pulpare si nu pot fi extrase impreuni in bloc find prea divergente avind distanya dintre apexuri mai mare decit deschiderea alveolei sau din contra sunt convergente cuprinzind intre ele un sept osos gros, rezistent care se opune extractiei (“ridacini barate”). Metoda se aplici atit dingilor cu coroand integra, cclor cu distructii coronare sau mai ales fracturilor coronare survenite dupa tentativa de extractie cu clestele si consta in sectionaren podelei camerci pulpare intre ridicini, dupi care se va face extractia fiecirei ridicini in parte. Extractia prin alveolotomie Alveolotomia este metoda chinurgicala prin care se face extractia richicinilor dentare dupa descoperirea lor prin trepanarea tablei osoase vestibulare sau prin rezectia unei portinni din perefi ososi alveolar. Desi extractia dentari este 0 manevri chirurgicald, majoritatea medicilor stomatologi consider’ ca fiind extractii chirurgicale pe acelea care presupun incizia gingivo-mucoasei, trepanarea peretilor ososi pentru expunerea resturilor radiculare. Pin urmare termenul de “extractie chirurgicali” este folosit impropriu pentru cf toate extractiile sunt extractii chirurgicale Corect efectuati alveolotomia este mai putin traumatizanta decit o extractie laborioasi. Indicapi: Radicini rimase intra-alveolar care nu pot fi extrase cu clestele sau elevatoarele Fracturi radiculare survenite in timpul extractiei cu clestele sau elevatoarele in care vizibilitatea este deficitari datorité 1. Profunzimii restului radicular 2. Singerarii Se recurge de la inceput la alveolotomie cind ne aflim in fata uno: Resturi radiculare rimase profund intra-alveolar dupa extractii vechi Resturi radiculare rimase sub punti dentare Resturi radiculare rimase in zone in care spatiul s-a ingustat prin migrarea dingilor limitrofi Resturi radiculare malformate: Foarte recurbate care riscd si se fractureze in cursul tentativelor de exteactie Ingrosate la nivelul apexului “in limba de clopot” ca urmare aproceselor de hipercementozi Deformate prin procese tumorale (odontoame, cemetoame) 8 Resturi radiculare sudate la peretele alveolar realizind anchiloza dentoalveolarit Aa ERED Alveolotomia trebuie totdeauna precedati de un examen radiografic pentru a se preciza sediul si saporturile ridicinii cu elementele anatomice invecinate, structura osului alveolar, etc. Tebnicdz se poate efectua prin doui procedee tehni ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE, 9CURS 3 EXTRACTIA DENTARA Alvcolotomia cu lambou: cea mai utilizati in practici pentru cf oferi o vizibilitate foarte bunii a cimpului operator prin indepartarea peretelui alveolar. Indica: 1. Resturi radiculare dupa fracturi recente cind rimine un fragment in fundul alveolei aceasta fiind liber’ si deschisa 2. Resturile radiculare vechi, profunde, 3. Extractia dingilor integrii cu ridiicini cu pozitii sau forme care mu permit extractia pe cale alveolari notmali sila cate se va face lirgicea chirurgicala a alveolei descoperite. Procedeul Cysszinsky — Hénig Este indicat numai in fracturile radiculare recente cind rimine un fragment profund intra-alveolar sialveola rimine liberi deschisa. Extractia alevoloplastica Extractia alevoloplastica este metoda prin care se urmireste ditijarea procesului de vindecare a pligii post-extractionale astfel incit si se obtind o creasti alveolari bine conformati, acoperiti cu mucoast normal favorabili aplicirii corecte a protezelor. Ea se bazeazi pe dow’ clemente esentiale: regularizarea marginilor osoase si sutra postextractionala (C. Buslibasa). Se considera in prezent ci protezarea este un deziderat simu un timp al extractiei alveoloplastice. a) Regularizarea marginilor osoase are o impostanti deosebiti in extractia alveoloplastici pentru ci ea duce la 0 conformarea unei creste alveolate adecvate unei protezati corecte. b) Sutura favorizeazi formarea unui cheag alveolar bun, protejeaza plaga de mediul septic bucal, limiteaza foarte mult dimensiunea pligii ceea ce va duce la o vindecare mai rapida si cu o durere post-extractionali mai redusi decit dupa extractille clasice. ©) Protezarea imediata indeplineste un rol biologic activ in evolutia pligii deoarece stimulii generafi de protezi transmit crestei alveolare presiumile masticatorii functionale dirijind astfel procesele reparatorii de apozitie gi rezorbtie osoasi. Ea scurteazi perioada de adaptare a bolnavului ca proteza deoarece simptomatologia si discomfortul purtarii unei proteze se suprapune celui provocat de extractii iar edemul post-operator face ca adaptatea si retentia protezei pe cimpul operator si fie foarte bund. Protezarea imediati duce la restabiliren imediati a functieie masticatorii, fonatotii si a aspectului fizionomic ficind ca bolnavul si treack peste etapa de edentatie totali, Protezatea imediati este indicat atit in extractiile unice, cit si in cele multiple. ‘Tehnica extractici alveoloplastice (alveoloplastia modelanti) in extractiile singulare Este indicata de obicei in extractiile dingilor din edentagiile subtotale cind rimin pe arcadi 1 — 2 dingi izolati sau alituragi. in aceste cazuri dingii sunt extruzati impreund cu osul alveolar si creasta alveolari edentati este atrofiati, aflati la 3-6 mm sub nivelul dintilor. Extractia simpli ar duce la obtinerea unui cimp protetic denivelat impropriu pentru protezare. Alteori datositi abraziunii mari, patologice a dinjilor restanti nu existi suficient spatiu pentru aplicarea viitoarei proteze. - ‘Timpul : éncige marginala de-a lungul coletului dingilor de extras ~ Timpul TI: decolarea gingio-mucoase si expunerea marginilor osului alveolar din jurul dingilor ~ Timpul III: exturia dintelui se face dupi tchnica obisnuiti ciutind ca manevrele si fie cit mai atraumatice - Timpul IV: rezetia modelantat a osului in exces cu pense ciupitoare de os sau instrumentar rotativ. Rezectia osoasi va fi limitac numai la marginile osoase in exces atit cit sa re conformeze o cresatit alveolari buna sica marginile pligii mucoase si poata fi apropiate. - Timpul V: sutra cu 1 — 2 fire nerezorbabile. Se aplici mucoasa peste plaga alveolar, se controleazi prin palpare cu pulpa degetului daca reliefurile osoase sunt netede si se suturcazi. - Protezarea poate fi ficuta imediat insa de cele mai multe oti are un caracter provizoriu. ‘Tehnica alveoloplastiei modelante cu protezare imediata in extractiile multipie Este indicat in cazul extractilor multiple mai ales in parodontopatii in care daca se extrage in sedinge separate fiecare dinte, tratamentul se lungeste foarte mult si mai ales se formeazi o creasti alveolati neregulati. Alveoloplastia este precedati de o pregitire generali silocali si de un timp protetic preoperator. a) Pregitirea protetica: i) Se iau amprentele arcadelor dentare maxilare si mandibulare urmarind obsinerea unei impresiuni corecte a portiunilor de atcadi edentati, a boltii palatine, tuberozititii versantclor vestibulare si linguale (la mandibula). ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE 10‘CURS 3 - EXTRACTIA DENTARA ii) Pe modelul obginut se realizeaza toate fazele de constructie a protezei inclusiv proba cu dinti pentru porgiunea deja edentati. iii) Se radiaza de pe model dintii care urmeazi si fie extrasi sub controlul direct al medicului care va putea corobora situatia de pe model cu cea clinica si care poate aprecia forma crestei obfinuta ptin rezectia modelanti a osului iv) Pe modelul astfel redus si netezit se completeazi proteza montind dintii care vor fi extrasi. In alegerea dinglor se va fine seama de culoarea, forma, dimensiunea si asezatea dingilor naturali ai bolnavului astfel incit restabilitea morfo-functionala si fizionomici a acestuia si fie cit mai rapid si mai aproape de cea a dentatiei propri ¥y)_Proteza va fi antiseptizati inainte de oepratie. b) Extracyia propriu-zisa: tebnica 3) Teigia: cw bisturiul se incizeazi mucoasa gingivali vestibular si palatinal (lingual) de-a lungul marginii sale libete la nivelul coletului dintilor de extras. Incizia va fi liniark si neti. Daci gingivomucoasa este hiperplazici cu langhete interdentare hipertrofice aceste portiuni de mucoasi alterati vor fi indepartate il) Decolarea periosio-maucoase: se decoleazi periosteomucoasa cu un decolator fin descoperind potfiunea marginala a crestei alveolare atit vestibular cit si oral. Decolarea va fi mai extinsi la nivelul alveolelor cate prezinta rezorbtii osoase si procese patologice pentru a se putea realiza 0 curigire bund a acestora sub control vizual direct. iil) Extract dintil: se face dup’ tehnica obisnuiti incepind cu dintele aflat cel mai distal pe arcada si avansind progresiv in sens mezial. iv) Chinretginl ementelor patoloice $i conformarea oredeé: se indepirteazi elementele patologice cu chiuretele adecvate apoi se rezeci marginile peretilor alveolari proeminente, neregulate sau seprurile interdentare cu pensa ciupitoare urmirindu-se obfinerca unei creste cu o forma cit mai rotunjiti si mai uniformi. Rezectia osoasi trebuie si fie cit mai parcimonioasi indepirtind numai neregulatitifile osoase. La maxilar nu se intervine asupra tablei palatinale pentru e& se va modifica forma boli palatine. Netezirea osului se va realiza cu chiuretele sau cu frezele sub control palpatotiu verificind ca si nu rimina ciocuri osoase sau proeminenge care ar produce decubitusuri. Unit autori (Swansen) folosesc 0 gitieri-ghid confectionati preoperator pe modelul radiat din acrilat transparent. Ea se aplici pe cimpul protetic observindu-se cu exactitate punctele in care creasta este neregulati permigind corectarea tuturor deficientelor pind la obfinerea unei adaptiti perfecte ¥) Sutera si aplicara protege dup’ controlul pligit si al hemostazei se aplici lamboutile gingivomucoase vestibular si oral peste plagi. Se vor regulariza marginile mucoase in exces. Se sututeazi mucoasa cu fire separate nerezorbabile urmitrind ca mucoasa sk acopere tot cimpul protetic, si fie bine intinsd, si nu fie in exces favorizind formarea de hematoame. Se aplici proteza vetificindu-se adaptarea si stabilitatea sa. in functie de necesitate se vor efectua corecturi ale protezei pentru a evita formarea de decubitusuri. Evolutie gi ingrijiri postoperatorii: dupa interventie bolnavul sii mentini arcadele dentate in rapoarte de ocluzie. Stabilitatea imediat’ poate fi deficitari datorita edemului operator ins odati cu disparitia acestuia adaptarea va fi bund. Dupa operatie pacientul va acuza dureti si tumefactia produsi de edem. Se recomanda administrarea de antialgice, antiinflamatorii, si comprese umede si reci pe regiunea tumefiati. Alimentagia va fi lichid sau pistoasi, dupa fiecare masi pacientul clitind gura cu solugi slab antiseptice pentru a menfine o igien bucala buna. La 24 de ore proteza va fi indepartati de medic din cavitatea bucali, va fiigienizati, se va verifica cimpul protetic, prezenti de eventuale decubitusuti care vor fi remediate prin retusuri ale protezei dupa care proteza va fi aplicati la loc in cavitatea bucala. Este interzis ca pacientii si-si scoati proteza sau ca si stea firi protezi mai mult de 5-10 min pentru ci nu mai pot si o aplice pe cimpul protetic si se ‘compromite intreaga operate. Firele de suturi se suprima la 6 —7 zile. Pacientul va purta permanent proteza fn primele 10 zile si nu o va scoate decit 1 dati pe zi pentru igienizare. Toti autorii sunt de acord ca protezarea imediati nu este o protezare definitiva si dupa 6 — 12 luni este necesari refacrea protezei. Extractia alveoloplastica cu protezate precoce este tehnica prin care se aplica proteza la un interval scurt dupi extractic. Se face mai inti extractia alveoloplastic& si sutura pkigii amprentind si cimpul protetic. in perioada de 7-8 zile pina la vindecarea pligii operatorii se confectioneaza proteza dentari si in gedinta in care se suprimi firele de suturi se aplica si proteza. ‘TEHNOLOGIA APARATE LOR CHIRURGICALE u