SAISON SPORTIVE 2015/2016

ATTESTATION D'ASSURANCE COLLECTIVE

( fournir seulement si vous ne souscrivez pas l'assurance de la FFSA)
La Socit dassurance : .................................................................................................................................................
atteste avoir dlivr :
ltablissement qui couvre lassociation sportive
N daffiliation association : .
Nom et adresse tablissement :

lassociation :
N daffiliation : /
Raison sociale : ..................................................................................................................................................................
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Adresse (prcise) : ...........................................................................................................................................................
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un contrat dassurance allant du 1er septembre 2015 au 31 aot 2016
N................................, assurant en responsabilit civile :
les pensionnaires de ltablissement licencis au sport adapt
les membres de lassociation licencis au sport adapt
couvrant toutes les activits sportives ou non auxquelles ils (elles) seront amens(es)
participer dans le cadre de la Fdration Franaise du Sport Adapt, y compris les rencontres et
comptitions sportives locales, dpartementales, rgionales, nationales ou internationales.
Cette attestation, conforme aux dispositions de larticle 37 de la loi 84/610 du 16/7/1984 et du
dcret 91/582 du 19 juin 1991, est tablie pour servir et valoir ce que de droit.

DATE
CACHET DE L'ASSUREUR