valuation Semi Quantitative de lAccessibilit et de la Couverture (SQUEAC)

Rgion de Gao Mali

Jose Luis lvarez Morn joseluis.alvarez@urjc.es

Aot 2011
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Remerciements
Nous tenons remercier toutes les personnes qui ont contribu la ralisation de cette enqute, et plus particulirement : LINSTAT avec la collaboration de M Zima. Les autorits administratives et politiques, en particulier les prfets d'Ansongo et de Gao et les Maires des diffrentes communes enqutes Les chefs des villages enquts, pour leur accueil et leur prcieuse collaboration. L'organisme ECHO pour son appui financier. Les Centres de Sant pour leur collaboration. Le chef de base dACF-E Gao et lensemble du personnel de la base de Gao et la mission de Bamako pour leur accueil, leur soutien et leurs conseils. Chantal Autotte Bouchard et Saul Guerrero pour son rigueur mthodologique et sa brillance intellectuelle qui nous a permettez orienter correctement ce travail. A toutes les familles, les femmes, les enfants et les personnes enquts et celles avec lesquelles nous avons fait des entretiens. Bref tous ceux qui de prs ou de loin ont contribu a la bonne ralisation de cette tude.

Une motion spciale de remerciement aux quipes denquteurs qui nont jamais manqu de courage ni de motivation, malgr des conditions gographiques difficiles, ainsi quaux chauffeurs.

Photo 1. Enfants malnutris dans la rgion de Gao

Sommaire

Sommaire........................................................................................................................ 3 Abrviations................................................................................................................... 4 Rsum............................................................................................................................ 5 1. Introduction ........................................................................................................... 6 1.1. Caractristiques gnrales ........................................................................ 6 1.2. Contexte de l'enqute ................................................................................ 6 2. Objectifs ............................................................................................................... 10 2.1. Objectif principal ....................................................................................... 10 2.2. Objectifs spcifiques ................................................................................. 10 3. Mthodologie ....................................................................................................... 11 3.1. Approche gnrale..................................................................................... 11 3.2. tapes............................................................................................................ 11 3.3. Organisation de linvestigation et formation des enquteurs........ 14 4. Rsultats ............................................................................................................... 16 4.1. Premire tape ........................................................................................... 16 4.1.1. Admissions: nombre total et tendances au cours du temps ........ 16 4.1.3. Dcharges du programme................................................................... 17 4.1.4. Abandons ............................................................................................... 18 4.1.5. Distribution gographique des abandons et admission ................. 18 4.1.6. Relais Communautaires et dpistage ............................................... 19 4.1.7. PB l'admission.................................................................................... 19 4.1.8. Rupture des stocks .............................................................................. 20 4.1.9. Analyse qualitative .............................................................................. 21 4.2. Deuxime tape.......................................................................................... 23 4.3. Troisime tape.......................................................................................... 24 4.3.1. Mthodologie d'chantillonnage........................................................ 25 4.3.2. Estimation de la couverture ponctuelle .......................................... 26 4.3.3. Barrires laccs au traitement..................................................... 27 5. Discussion ............................................................................................................. 28 6. Recommandations .............................................................................................. 30 7. Rfrences ........................................................................................................... 31

Abrviations

ACF-E CAP CSCom CSRf CSB EPI IC INSTAT LQAS MSP MAG MAM MAS NCHS OMS ONG PAM PB PEM PPN P/T P/A T/A DS SMART SQUEAC SRO TM UNICEF UNIMIX URENAS URENI USAID VAD

Action Contre la Faim Espagne Connaissances, Aptitudes et Pratiques Centre de Sant Communautaire Centre de Sant de Rfrence Corn Soya Blend Extended Program for Inmunization Intervalle de Confiance Institut National de Statistique Lot Quality Assurance Sampling Ministre de la Sant Publique Malnutrition Aigu Globale Malnutrition Aigu Modr Malnutrition Aigu Svre National Center for Health Statistics Organisation Mondiale de la Sant Organisation Non Gouvernementale Programme alimentaire mondial Primtre Brachial Points deau modernes Plumpy'nut Poids/Taille Poids/Age Taille/Age Dviation Standard Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transition Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage Solution de rhydratation par voie orale Taux de Mortalit Fonds des Nation Unis pour lEnfance Farine enrichie Unit de rcupration et d'ducation nutritionnelle ambulatoire svre Unit de rcupration et d'ducation nutritionnelle intensive. Agence des Etats Unis pour le dveloppement international Visites domicile

Rsum
Lenqute a couvert les Communes de Bara, Ansongo, Ouattagouna et Bourra du Cercle d'Ansongo et les Communes de Sony Aliber, Gao, Gounzoureye et Gabero du Cercle de Gao. La population est estime 281.000 habitants daprs le recensement national de 2009. La plupart des villages et leurs populations sont concentres sur la route principale, goudronne, le long du fleuve Niger, sur la rive gauche. Une partie de la population vit sur la rive droite du fleuve (appel cot Gourma) et le transport entre les deux rives se fait en petites pirogues ou avec pinasses moteur. La ville d'Ansongo se situe 101 Km du chef lieu de la rgion: Gao ville. Lobjectif principal de cette valuation est de mettre en vidence le taux dutilisation des centres de sant dans le cadre de lappui la prise en charge de la malnutrition (couverture du programme) aigu et de comprendre les barrires daccs aux soins, dans 8 communes de la rgion de Gao (Mali) chez les enfants de 6 59 mois sur la base dune mthodologie appele valuation Semi-Quantitative de lAccessibilit et de la Couverture (SQUEAC). Cette enqute a eu lieu durant le mois d'Aot 2011. Loutil SQUEAC permet dassurer moindre cot un monitoring rgulier des programmes et didentifier les zones de couverture faible ou leve ainsi que les raisons expliquant ces situations. Lensemble de ces informations permet de planifier des actions spcifiques et concrtes dans le but damliorer la couverture des programmes concerns. La couverture trouve lors de lvaluation est de 35,4% avec un intervalle de confiance fiable 95% et schelonnant entre 27,3% 44,7%. Les principaux axes dinterventions identifis pour le futur sont: 1. valuation de la couverture en continue. Cette valuation doit se faire au moins une fois par an, idalement chaque 6 mois. 2. Continuer promouvoir le dpistage actif par les relais. Appuyer les formations sanitaires et ASACO pour lorganisation des formations sur les techniques de dpistage. 3. Assurer un systme fiable d'approvisionnement et de gestion des stocks: le CSB, le Plumpy'Nut et le mdicamentes (spcialement l'acide folique, la vitamine A et les antibiotiques). 4. Poursuivre et renforcer les activits de sensibilisation: d'un cot continuer avec le programme de IEC. De l'autre, amliorer la comprhension de la malnutrition et des diffrents services de notre programme 5. Amliorer l'accessibilit avec des actions comme: la dcentralisation de la prise en charge ailleurs que dans les CSComs, crer des quipes mobiles et faciliter le traitement. 6. Assurer le suivi des abandons, des non rpondants et des transferts. 7. Renfoncer le dpistage pour viter que les enfants arrivent tardivement au centre. Le dpistage active travers des relais communautaires mais aussi le dpistage passif au niveau des centres. 8. Renforcer les relations et communications entre les acteurs et structures concerns par moyen dune plus troite collaboration et des changes mutuels plus frquents

1. Introduction
1.1. Caractristiques gnrales Le Mali, avec ses 1.240.000 kilomtres carrs, est le plus vaste tat d'Afrique de l'ouest aprs le Niger. Avec 14.159.904 habitants en juillet 2011,1 il est enclav lintrieur de lAfrique occidentale entre le tropique du cancer et l'quateur. Il est travers par deux grands fleuves: le Sngal et le Niger. La plus grande partie de la population vit en zone rurale. La densit, trs variable, passe de 90 hab/km dans le delta central du Niger moins de 5 hab/km dans la rgion saharienne du nord. Le pays possde des frontires communes avec la Mauritanie, l'Algrie, le Niger, le Burkina Faso, la Cte dIvoire, la Guine et le Sngal. La capitale est Bamako, les rgions sont: Kayes, Sgou, Mopti, Sikasso, Koulikoro, Kidal, Gao, Tombouctou. La population du Mali avoisine les 14 millions dhabitants, est divise en plusieurs ethnies. Les peuples nomades et semi sdentaires se trouvent au nord. Plus au sud, on trouve les bambaras (28%) qui reprsentent le groupe majoritaire, autour de la capitale Bamako, ainsi que les malinks qui leur sont apparents et les soninks, les peuls, les snoufos, les bwas, les bozos, les dogons et les songhais. Le Mali vit dans une situation dinscurit alimentaire chronique et de vulnrabilit gnralise, principalement structurelle. Cette situation est lie la pauvret endmique, au caractre rudimentaire des systmes de production, linsuffisance des amnagements dans le secteur de lagriculture, de llevage et de la pche. A cela sajoute une vulnrabilit lie aux alas climatiques qui occasionnent des crises alimentaires conjoncturelles rcurrentes. Le pays possde trois zones climatiques: les deux tiers nord du pays, entirement dsertiques, appartiennent au Sahara mridional avec des prcipitations annuelles infrieures 127 mm. Cette rgion est traverse par des nomades avec leurs troupeaux. le centre: la rgion sahlienne, relativement sche, est couverte de steppe remplace progressivement vers le sud par la savane. La valle du Niger est cultive grce certains travaux de mise en valeur. la rgion soudanaise est une zone avec des prcipitations de 1 400 mm par an et des tempratures moyennes comprises entre 24 et 32 C. Elle est, dans sa partie nord, de savane devenant de plus en plus dense et se transformant progressivement en fort vers le sud. C'est entre les deux premires zones cites plus haut et au long du fleuve Niger que se situe la zone enqute.

1.2. Contexte de l'enqute Action Contre la Faim intervient au Mali depuis 1996 principalement dans les rgions du Nord du pays et, plus rcemment, depuis 2007 dans la rgion de Kayes. ACF est oprationnelle dans la zone cible par lenqute en assistance technique et en renforcement des capacits aux structures sanitaires tatiques, en particulier dans la prise en charge de la malnutrition aigu. Lenqute a couvert les communes de Bara, Ansongo, Ouattagouna et Bourra du cercle d'Ansongo et les communes de Sony Aliber, Gao, Gounzoureye et Gabero du cercle de Gao. La population est estime 281.000 habitants daprs le recensement national de 2009.

Figure 1 Carte de la rgion de Gao.

La plupart des villages et leurs populations sont concentres sur la route principale, goudronne, le long du fleuve Niger, sur la rive gauche. Une partie de la population vit sur la rive droite du fleuve (appel cot Gourma) et le transport entre les deux rives se fait en petites pirogues ou avec pinasses moteur. La ville d'Ansongo se situe 101 Km du chef lieu de la rgion: Gao ville. La population inclue diffrentes ethnies, les plus importantes sont: Songhai, Peul et Tamasheq. Le systme de vie est principalement agro-pastoral. Lagriculture est trs limite en raison de la climatologie semi-dsertique de la zone. Les cultures principales sont le riz, le mil et le sorgho. Les leveurs se concentrent principalement llevage de vache et chvres. La pche constitue aussi une importante ressource alimentaire et commerciale. l'instar de tout le Mali, La Rgion de Gao est politiquement stable malgr une inscurit grandissante. Toutefois, des troubles occasionnels sont signals dans les rgions de Tombouctou et Kidal; et des fois sous forme de banditisme dans la commune Ouattagouna. Le relief de la commune est monotone et est domin par la prsence de grosses dunes surtout dans le Gourma. Cependant nous notons quelques plateaux moyens. Le climat linstar dune grande partie des communes de la rgion est de type sahlien caractris par une alternance de 2 saisons. Une saison sche de 8 9 mois et une saison de pluie de 3 4 mois. Les quantits de pluie par an sont de lordre de 200 250 mm deau. La vgtation correspondante est la savane arbore avec prdominance despce acacia. En plus du Niger nous notons la prsence de quelques mares temporaires. La principale religion de la commune est lislam qui se divise en plusieurs confrries notamment la Tidjania, Kadria et autres. La migration de la population est surtout dirige vers la ville de Gao, Mopti, Sikasso et Bamako. Une forte colonie de la commune se trouve au Niger, Ghana et Nigeria.

Les principales activits conomiques de la commune sont: Lagriculture: sur la culture du riz de submersion, riz irrigu, du sorgho, nib, le long des plaines alluvionnaires de la commune. Le manque dencadrement, la faiblesse dorganisation et labsence dquipement adquat des producteurs agricoles sont la base du faible rendement de lagriculture. Cette activit est trs souvent accompagne par un marachage trs timide qui porte sur les lgumineuses et les tubercules. Llevage: Il est pratiqu par la majorit de la population et demeure extensif, il porte sur les bovins, les ovins, les caprins, les quins, et les camelins. A ceux-ci il faut ajouter la volaille qui porte sur les poules et pintades. Cet levage comme lagriculture est victime du manque dorganisation, dquipement et dencadrement des leveurs. La pche: Elle est pratique par la majorit de la population sdentaire. Ce secteur aussi connat un problme dorganisation et dquipement des producteurs. Le commerce: Il vient en complment aux activits ci-dessus cites et porte sur le btail, les crales, le poisson et les articles divers (th, sucre, tissus, tabacs). Il y a plusieurs marchs hebdomadaires. Lartisanat : Il porte sur les produits de maroquinerie (sacs, chaussures, oreillers, pochettes, etc.), les produits de la forge (couteaux, houes, dabas, pioches, rteaux, binettes, haches, etc.) et les produits de la poterie (canaris, jarres, gouttires, etc.) et les produits de la vannerie. Au total 19 CSCom sont appuys par ACF dans les villages de Bera, Wabaria, Tacharane, Lobou, Bagnadji, Hamakouladji, Forgho, Magnadou, Zinda, Haoussa Foulane et Gargouna (cercle de Gao) et Bara, Bazi Haoussa, Tassiga, Bentia, Ouattagouna, Herba dans le cercle dAnsongo. En accord avec la politique sanitaire nationale, dans chaque CSCOM se trouve un centre nutritionnel pour les enfants malnutris modrs (URENAM) et un pour les svres (URENAS). Deux URENI (Centre de stabilisation pour les malnutris svres avec complications mdicales) se trouvent Ansongo et Gao ville. Celui dAnsongo est mme le centre de sant de rfrence dAnsongo (CSRf). Gao nous retrouvons deux URENI, un au sein du CSRf appuy par une autre ONG et celui de lhpital rgional Le plan nutritionnel fait face une prvalence de la malnutrition aigu importante. Les populations de la zone du fleuve sont particulirement touches par ce problme avec une prvalence de Malnutrition Aigu Globale de 17,4% (enqute SMART pour ACF en juin 2010 dans le cercle d'Ansongo) 2 et de Malnutrition Aigu Svre de 2,0% selon la priode de lanne. En janvier 2010 l'enqute national MICS rvle une taux de Malnutrition Aige Svre de 1,9%.3 En termes de couverture alimentaire, les stocks sont faibles en relation la baisse de la production. Le dveloppement des cultures marachres et laugmentation des superficies cultives de tubercules (patate douce notamment) ont constitu la stratgie dominante des agriculteurs de la zone agro fluviale en terme de disponibilit et daccs sur le court terme, les rcoltes sont en cours; certaines stratgies dadaptation comme la rduction en quantit et en qualit des aliments consomms -tmoignent dune vulnrabilit alarmante linscurit alimentaire. Ces dernires annes, et aussi en 2011, le retard darrive des pluies sur une grande partie des communes de la rgion de Gao, entrainant une prolongation significative de la soudure et entamant ainsi les capacits conomiques de mnages dj affaiblis cette priode de lanne. Ce retard darrive des pluies dans la rgion de Gao a eu comme consquence une augmentation significative de la dure de la saison sche : 8 mois contre 6 6,5 habituels. Daprs lanalyse de vulnrabilit et de la situation de scurit alimentaire et nutritionnelle faite par ACFE au Nord Mali en 2007, la logique dintervention 2007- 2010, propose par ACFE se base sur 3 axes dactions prioritaires rpondant lobjectif spcifique de renforcement

des capacits danalyse et de rponse aux besoins de scurit alimentaire et nutritionnels des populations vulnrables. Ces 3 axes sont : - Dpistage et prise en charge de la malnutrition aigue, - Prvention de la malnutrition aigue, - Protection de moyens de subsistance, amlioration du pouvoir tampon . Pour atteindre les objectifs de la stratgie 2007-2011 labore par ACF-E pour le Nord Mali, le projet Renforcement des capacits locales de prises en charge de la malnutrition aigue au Mali , financ par ECHO, a t mis en uvre de manire successive jusquen aout 2011. Pour valuer limpact de cette stratgie, des enqutes CAP et SMART ont t menes en 2009 et 2010. En 2008, une valuation de la couverture a t ralise base sur la mthode dchantillonnage Gographique Systmatique Centr (EGSC ou CSAS en anglais) et a permis de collecter les donnes anthropomtriques de 1269 enfants gs de 6 59 mois dans les cercles de Gao et Ansongo. Le taux de couverture ponctuelle globale tait de 30,1%. Dans ce contexte, il a t jug pertinent de raliser une valuation en utilisant la mthodologie SQUEAC. cause de raisons pratiques et d'accessibilit la rgion ainsi que le fait quil sagissait de la premire enqute SQUEAC ralis au Mali, nous avons dcid de cibler uniquement les cas de malnutrition aigu svre, comme nous lavons dj fait pour d'autres enqutes SQUEAC en Afrique de l'Ouest, afin dvaluer le niveau de couverture et lidentification des raisons dabandon ou de non assistance au programme pour formuler des recommandations visant rorienter les activits et amliorer la couverture de la prise en charge.

2. Objectifs
2.1. Objectif principal Lobjectif principal est de mettre en vidence le taux de couverture des centres de sant dans le cadre de lappui la prise en charge de la malnutrition aigu svre et de comprendre les barrires daccs aux soins, dans 8 communes de la rgion de Gao (Mali) chez les enfants de 6 59 mois sur la base dune mthodologie appele valuation SemiQuantitative de lAccessibilit et de la Couverture (SQUEAC).

2.2. Objectifs spcifiques 1. Identifier la distribution de zones de couverture leve et de zones de couverture faible dans les diffrentes zones dintervention 2. Identifier les barrires laccessibilit du service de prise en charge de la malnutrition aigu en fonction des informations recueillies auprs des mres/accompagnants des enfants souffrant de malnutrition svre identifis pendant lenqute et qui ne sont pas inscrits dans le programme 3. Fournir une formation (si possible) de formateurs au personnel dACF sur la mthodologie SQUEAC 4. mettre des recommandations en fonction des rsultats de lvaluation pour amliorer laccessibilit au service et augmenter le niveau de couverture dans les zones dintervention du programme 5. Crer une ligne de base pour les prochaines enqutes de couverture dans la rgion et le pays. 6. Assurer une restitution des rsultats et rdiger un rapport qui prsente les rsultats de lvaluation

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3. Mthodologie
3.1. Approche gnrale Loutil SQUEAC a t dvelopp par Valid International, FANTA, Brixton Health, Concern Worldwide, ACF et World Vision pour fournir une mthodologie efficace et prcise afin didentifier les barrires daccessibilit aux services et estimer la couverture des programmes de nutrition. SQUEAC est une valuation semi-quantitative combinant deux types de donnes : 1. Donnes quantitatives: donnes de routine du programme et donnes collectes au cours denqutes sur des petites et grandes zones. 2. Donnes qualitatives: informations collectes auprs de personnes cls au niveau de la communaut ou des acteurs et bnficiaires impliqus dans le service. Cette mthode met laccent sur la collecte et lanalyse intelligente de diverses donnes avant de procder ltape terrain. Lclairage ainsi apport sur le fonctionnement du service permet de limiter la collecte de donnes quantitatives et facilite linterprtation des rsultats.

3.2. tapes Loutil SQUEAC permet par consquent dassurer moindre cot un monitoring rgulier des programmes et didentifier les zones de couverture faible ou leve ainsi que les raisons expliquant ces situations. Lensemble de ces informations permet de planifier des actions spcifiques et concrtes dans le but damliorer la couverture des programmes concerns. La mthodologie SQUEAC se divise en trois tapes:

ETAPE 1 Mthodologie: identifier les zones de couverture leve ou faible et les barrires laccessibilit Cette tape sappuie sur lanalyse des donnes de routine et les informations qualitatives collectes au cours dentretiens individuels ou de groupes de discussion auprs des personnes impliques de faon directe ou indirecte dans le programme: Rsultats des enqutes prcdentes. Analyse des donnes de routine: admissions, abandons, complications, relais communautaires... Collecte et analyse des donnes qualitatives: entretiens et discussions en groupe avec: chefs de villages, personnel de centres de sant, animateurs, chefs de villages, imans, partenaires, gurisseurs traditionnels... Analyse de la distribution spatiale et identification des zones de couverture potentiellement faible ou leve. Formulation dune hypothse sur la couverture en fonction de lvaluation des facteurs positifs et ngatifs Certains facteurs trouvs dans cette tape ont un effet positif et dautres un effet ngatif sur la couverture. Lapproche SQUEAC sert faire ressortir et comprendre les facteurs pertinents et leurs effets. Leur valuation contribue dvelopper une tendance sur le taux de couverture avant de mener une enqute sur le terrain dans des zones bien dfinies. Parmi les donnes de routine les tendances des admissions sont les donnes les plus importantes. En plus des informations sur les fiches de suivi comme la mesure du PB ladmission, la distance au CSCom et les abandons peuvent tre exploits pour valuer le dpistage prcoce, la distance maximale parcourir et les voies de communication efficaces.

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Pour les abandons il est aussi important de vrifier la mesure du PB au moment de labandon et le nombre de semaines sous traitement avant labandon. Ces informations permettent destimer la couverture priori cest--dire davoir une premire donne estimative qui nous permet dvoluer dans les prochaines tapes en ayant une donne de rfrence (point de dpart) laquelle nous rfrer pour poursuivre linvestigation. La collecte de donnes qualitatives a deux objectifs: elle sert mieux informer et expliquer les rsultats de lanalyse des donnes de routine et permet aussi de comprendre les connaissances, opinions et expriences de toutes les personnes/structures concernes et didentifier les potentielles barrires laccessibilit. Les groupes informels de discussion et les entretiens semi-structurs ont t conduits avec a) le personnel du Programme d'ACF-E b) les animateurs du programme et les relais communautaires c) les mres des enfants d) les points focaux de nutrition des CSComs. e) les chefs des villages et leurs conseillers f) les leaders religieux g) les gurisseurs traditionnels h) les responsables des ONG partenaires i) les autorits communales. Il est important de valider les informations par diffrentes sources et les recueillir avec diffrentes mthodes pour assurer la triangulation et la fiabilit. Lexercice se termine lorsquil y a redondance entre les informations recueillies partir de diffrentes sources en utilisant diffrentes mthodes. Au fur et mesure des avances de linvestigation, les informations collectes et analyses avec les quipes sont consignes et organises en schma visuel en utilisant la mthode du Mind Mapping. Pour organiser les informations et faciliter lanalyse dune grande varit de donnes diffrentes (quantitatives et qualitatives) le logiciel Xmind a t utilis. (Voir page 30) En fonction de lanalyse de la distribution spatiale (et de la distribution de la population sur la province), les hypothses de couverture leve ou faible sont dveloppes. Ensuite les enqutes sur des petites zones sont menes pour confirmer ou infirmer ces hypothses. ETAPE 2 : Enqutes sur petites zones pour tester lhypothse formule sur les zones de couverture faible et leve

ETAPE 3 : Estimation de la Probabilit Priori, de l'vidence vraisemblable et de la couverture globale: Dvelopper la Probabilit Priori (une apprciation de la couverture) en fonction de lanalyse des donnes de routine et des informations qualitatives. Synthtiser nos croyances dans un graphique exprimant lapprciation de la couverture en utilisant la thorie Bayesienne des probabilits Enqute sur une zone dfinie afin de dterminer le nombre total de cas de malnutrition aigue svre et le nombre de cas couverts, au moyen dune mthode dchantillonnage alatoire bas sur la distribution gographique des villages (voir rsultats). Production de la probabilit posteriori (lestimation de la couverture globale). Synthse de la probabilit priori et lvidence et de la vraisemblable pour produire lestimation globale. La thorie Bayesienne des probabilits permet de traduire numriquement toutes les connaissances et les informations sur la couverture qui ont t appris pendant la premire tape de linvestigation.

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Lvaluation des facteurs positifs et ngatifs sert dvelopper une croyance sur la couverture qui peut tre exprime en pourcentage. Ce pourcentage reprsente la Probabilit Priori (soit notre croyance sur le niveau de couverture), avant de faire une enqute sur des grandes zones pour dpister les enfants svrement malnutris. Un nouveau logiciel (la calculatrice de Bayes) est utilis pour crer une courbe qui reprsente la Probabilit Priori. Pour la recherche de l'vidence vraisemblable une investigation de terrain est obligatoire, a fin de nous permettent de trouver tous les enfants svrement malnutris et les comparer avec le nombre denfants couverts ou non couverts par le ou les programmes. Lenqute utilise une mthode active modelable pour la recherche des cas (allant de maison en maison vers les enfants dtect malnutris). Un questionnaire est fait avec les accompagnants des enfants qui ne sont pas couverts (voire annexe 2) pour connatre les raisons pour lesquelles ces enfants ne sont pas sous traitement. La mthode dchantillonnage recommande dans les enqutes SQUEAC est gographique ; le principe est dassurer que chaque zone soit reprsente. La taille de lchantillon souhaitable est calcule de la faon suivant: 4

mod e * (1 mod e)
2

prcision 1,96 n= population population entre 6 et 59 mois ( prvalenceMAS ) * moyenne * 100 100 des villages
mode: la valeur du mode de couverture priori prcision: prcision souhaite. Nous avons choisi pour un intervalle de confiance de 10% et : valeurs qui dfinissent la courbe de distribution de la couverture priori.

( + 2 )

0,33 * (1 0,33) n=

(0,1 1,96)

(9,1 + 17,4 2) = 5,57

2713,9 * 0,2 * 0,02

Selon le calcul, il faut enquter un minimum de 6 villages. Mais la distribution gographique des villages nous oblige diviser notre rgion d'tude en 15 quadrants (voir rsultats). On choisit un village par quadrant, le plus proche au centre de chaque quadrant, notre chantillon contenant au total un minimum de 15 villages. Il faut souligner que la taille de lchantillon souhaitable est dj beaucoup plus petite que celle qui est ncessaire pour les autres enqutes de couverture traditionnelles (ESZC/CSAS), et quaucune analyse pralable de donnes nest faite et quaucune croyance sur la couverture nexiste avant lenqute de dpistage des enfants. On utilise la couverture actuelle et non pas la couverture de la priode dans le calcul du taux de couverture. On pense que la dure du traitement des cas de MAS est assez longue (9 semaines en moyenne Gao) et la couverture actuelle fournit un indicateur plus valable dans notre tude.

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La synthse de la probabilit priori (la croyance sur la couverture), et lvidence vraisemblable (les rsultats de lenqute sur une grande zone) nous permettent de produire la probabilit Posteriori, soit lestimation de la couverture. Cette estimation et la courbe pour la probabilit posteriori, sont calcules avec la calculatrice de Bayes5 et un Intervalle de Confiance 95%.

3.3. Organisation de linvestigation et formation des enquteurs. Un expert SQUEAC, Saul Guerrero, a t invit Bamako pour faire une semaine de formation dans la mthodologie SQUEAC : -Jose Luis lvarez Morn recrut comme Chef de Projet SQUEAC -Chantal Autotte Bouchard, coordinatrice mdico-nutritionnelle pour ACF-Espagne au Mali -Thophane Traor, chef de projet nutrition pour ACF-E Gao. -Cline Bernier, coordonatrice mdico-nutritionnelle pour ACF-France au Tchad -Freddy Gloria, responsable investigation pour ACF-France au Tchad Pendant cette formation, la planification de linvestigation a t discute en se basant sur les donnes de routine disponibles qui nous ont permis de mieux apprhender les besoins ultrieur pour la phase de terrain (voir annexe 1). Les problmes de scurit dans la rgion de Gao empchent les expatris de se rendre sur place; pour cette raison l'valuation a t coordonne distance depuis Bamako en ce qui concerne les questions techniques et mthodologique avec lappui quotidien de Saul Guerrero. Jose Luis lvarez, responsable du projet bas Bamako, a travaill en coordination avec Saul Guerrero (ACF-UK) en Europe, Chantal Autotte Bouchard(CMN ACF-Mali) Bamako, Dr Thophane Traor (ACF-E Gao) Gao et Marico Skou (Assistant de Jose Luis Alvarez) sur le terrain. Cette quipe de coordination est en contact rgulier pour traiter toutes les questions concernant le SQUEAC par voix tlphonique, e-mail et/ou internet selon le cas. Une formation des responsables a eu lieu a Bamako du 16 19 juillet, ralise par Saul Guerrero. Une formation de trois jours fut ensuit donne Sevar par Jose Luis Alvarez et Dr Thophane Traor lassistant de lvaluation pour la partie terrain et aux investigateurs. Llaboration de linvestigation passe tout d'abord par une rvision de la documentation et des enqutes prcdentes concernant les problmes de la malnutrition Gao. Vient ensuite l'tude des donnes de routine (pendant la semaine de formation Bamako) pour mettre en uvre la premire tape Les donnes sont rcupres sous diffrentes formes, informatiques, papier, fiches de suivi, registres etc. pour tre ensuite analyses, le tout en collaboration avec la base de Gao. Par la suite des entretiens qualitatifs ont eu lieu Bamako avec le personnel dACF-E, de l'INSTAT et des ONGs locales prsentes ce moment l (Nouveaux Horizons et FAABA). la mme priode sur le terrain, lassistant lvaluation a effectu 16 entretiens semi-structurs et discussions en groupe avec des reprsentants des communauts locales. De l une hypothse t formule. Avant de faire le test dhypothse nous avons recrut et form une quipe de neuf personnes pour la collecte des donnes. Toutes ces personnes avaient dj travaill dans la collecte de donnes anthropomtriques et connaissent bien la rgion de Gao pour en tre originaire ou y avoir travaill pendant de longues priodes. Les profils des enquteurs sont multiples pour permettre une meilleure cohsion et diversit dans la rcolte de donnes: mdecins, infirmires, agro-pastoralistes, enseignants, juristes, agents de dveloppement communautaire et techniciens suprieur d'agriculture. Durant la formation de trois jours avec les investigateurs, les thmes suivant ont t abords: l'importance de la surveillance de la couverture, mthodologie SQUEAC, la slection des

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villages, laccs aux villages et aux familles, la slection des cas dans les villages selon les critres dadmission du programme, les mesures anthropomtriques et donnes collecter, la rfrence des cas souffrant de malnutrition aigue svre (MAS), les cas dabsence et lorganisation du travail et de la supervision. La formation a t effectue par le responsable du projet. Une pr-enqute a t ralise avec toute lquipe dans le village de Soufouroulaye dans la rgion de Mopti. Les quipes ont trouv un cas de malnutrition svre. Ceci est normal car il s'agit d'un village situ 15 km de Sevar, sur la route principale, et avec une bonne situation nutritionnelle. Les enquteurs ont de trs bonnes capacits sachant bien choisir les guides et personnes clefs des villages, et poser les questions prcises pour trouver les cas de MAS. Trois quipes de trois personnes ont t constitus pour la ralisation de linvestigation Gao qui a eu lieu du 5 aot jusqu' 13 aot, chacune avec une voiture et un chauffeur. L'assistant du chef de projet nutrition du programme courant a ralis quelques supervisions alatoires, sous la supervision de lassistant de linvestigation. Les superviseurs (un par quipe) ont reu des cartes tlphoniques pour faire une restitution la fin de chaque jour avec le responsable de l'enqute. Chaque quipe a enqut un village par jour. Avant de commencer lenqute proprement dite (dans 15 villages), une seconde pr-enqute eu lieu dans la rgion de Gao dans six (6) villages considrs comme ayant les meilleurs et pire taux de couvertures. Cette pr-investigation permis de confirmer lhypothse de dpart. En raison des risques de scurit, les possibilits de supervision directe de la qualit de collecte de donnes ont t limites. Nanmoins, grce des formations cibles, la bonne disponibilit de donnes de routine et des prparations robustes, une ralisation satisfaisante de cette tude SQUEAC a pu tre effectue.

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4. Rsultats
En lien avec la mthodologie prsente plus haut nous vous prsenterons donc ici les principaux rsultats ressortant de nos investigations:

4.1. Premire tape Cette tape a pour but d'identifier les rgions de haute et basse couverture en utilisant les donnes de routine et les informations qualitatives collectes et les motifs de non assistance au programme. En lien avec la thorie mthodologique prsente plus haut nous vous prsenterons donc ici les principaux rsultats ressortant de nos investigations: 4.1.1. Admissions: nombre total et tendances au cours du temps La saisonnalit des admissions dans les URENAS et URENI est un reflet des priodes de soudures. La diminution du nombre d'admissions durant le mois d'aot peut tre attribue au travail aux champs pendant la saison des pluies et/ou par la prsence en cette priode du lait ajouter au repas et qui prend une place importante dans lalimentation dans les zones nomades. Il semblerait que le programme rpond aux besoins de la communaut. Figure 2. Nombre d'admissions par mois entre janvier 2009 juin 2011
Saison pluvieuse CM Training Saison pluvieuse CM Training

Priode de Soudure

Priode de Soudure

Priode de

Ramadan

Ramadan

4.1.2. Admissions par centre de sant En regardant les admissions de chaque centre de sant elles semblent distribues d'une faon rgulire et sans grandes diffrences.

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Figure 3 Admission (%) par centre de sant

4.1.3. Dcharges du programme En total 1320 dcharges sont enregistrs entre janvier 2010 et juin 2011. 84% des enfants admis dans le programme sont guris. Juste 20 cas de dcs et 47 non-rpondants ont t reports. Le taux d'abandon se situe 11% pendant cette priode. La plupart des cas ont bien rpondu au programme, la communaut apprciant normment notre travail. Figure 4 Dcharges du programme: 2010 et 2011

NON-REPOND 3,6% DECEDE 1,5%

TRANS-NUT 0,2% ABANDON 11,0%

GUERI 84,0%

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4.1.4. Abandons Le nombre d'abandons, lev en 2009, a diminu considrablement en 2010 et 2011, peut tre grce notamment au renforcement du dpistage actif et de la formation au niveau communautaire ralis par ACF. Malgr un faible taux dabandon il est important de prendre en considration les fiches de suivis des enfants pour savoir quel moment ceux-ci abandonnent pour pouvoir tablir une corrlation de cause effet sur les raisons de ces abandons qui peuvent tre relis un vnement ou un autre (rupture de stock, dpistage massif, inondation etc.) La dure du traitement des enfants mal nourris svres est longue, avec une moyenne de sjours de 9 semaines, entrainant un abandon des mres avant la fin du traitement ds quelles voient que leur enfant semble mieux se porter. Cet arrt de faon prcoce ds les premires semaines du traitement ou de faon tardive n'a pas le mme effet sur la sant de l'enfant et les consquences long terme. La plupart des abandons arrivent avant la 6me semaine.

Figure 5 Nombre d'abandons par semaine du traitement

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Analyser les lieux de provenance des enfants admis dans le programme et l'origine des enfants qui abandonnent le programme nous a fait rflchir sur des barrires plus importantes. Notre hypothse prend en compte laccessibilit aux centres de sant pour traiter les enfants: pas seulement la distance mais aussi la prsence du fleuve qui empche de nombreuses mres d'amener les enfants au programme. Dans les cartes suivantes, nous pouvons apprcier les enfants admis dans le programme ( gauche et en rouge) et le nombre d'abandons ( droit et en bleu) dans chaque village. Les villages ayant juste une admission dans le programme sont reprsents avec un point, les autres portant la valeur du nombre d'enfants provenant de chaque village. La plupart des admissions viennent des rgions des grandes villes comme Gao et Ansongo. Les abandons sont plus nombreux de l'autre cot du fleuve.

se m ai ne 1 se m ai ne 2 se m ai ne 3 se m ai ne 4 se m ai ne 5 se m ai ne 6 se m ai ne 7 se m ai ne 8 se m ai ne se 9 m ai ne 10

4.1.5. Distribution gographique des abandons et admission

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Figure 6. Carte avec les admissions (gauche) et abandons (droite) selon les villages d'origine

4.1.6. Relais Communautaires et dpistage Au total ACF engage 6 animateurs qui soutiennent 277 relais communautaires. Les relais communautaires semblent raliser un bon travail de dpistage selon les chiffres d'enfants qu'ils rfrent et le pourcentage parmi ceux qui arrivent au centre et sont admis dans le programme. Ces donns ont t fournis directement par les relais communautaires eux mme. Nous pensons aussi que les relais communautaires sont bien motivs mme s'il s'agit d'un poste non pay mais il faudra en augmenter le nombre de relais et assurer une formation de recyclage en leur faveur. Nous avons observ que le nombre d'enfants dpists augmente dans les poques de soudures. Parmi les enfants rfrs par les relais communautaires 75% arrivent au centre de sant. galement le taux d'effectivit est leve car le 77% des enfants rfrs par les relais communautaire son admis finalement dans le programme. 4.1.7. PB l'admission D'abord, on note beaucoup d'enfants avec un primtre brachial (PB) >110 car les critres d'admission aux URENAS tiennent compte galement du rapport poids/taille (P/T <70% du pourcentage de la mdiane), la prsence d'dmes bilatraux ou autres complications et le manque d'apptit, contrairement au dpistage effectu par les relais communautaire qui tient compte uniquement du PB et des dmes.6 Mais le PB l'admission montre des rsultats un peu inquitants. On observe tout dabord beaucoup denfant admis entre 100 et 105 mm ce qui sous entend donc que les enfants arrivent trop tard au centre de sant ce qui peut indiquer un dpistage insuffisamment efficace entrainant un plus gros risque de mortalit. Le personnel des centres de sant accorde peu dimportance une lecture rigoureuse du PB ou de sa retranscription sur les fiches de suivi ce qui nous porte penser quils arrondissent la valeur infrieur ou suprieur selon le cas (0 ou 5) ce qui entraine de gros risques. Il y a une prfrence pour les chiffres de PB finis pars 0 et 5: le personnel sanitaire des centres de sant doit faire attention et bien mesurer le PB des enfants.

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Figure 7 PB l'admission au programme

110 critres d'admission Moyenne (sous le critre d'admission)

Finalement on trouve galement que le PB l'admission est, en gnral, trs bas, en moyenne 101mm avec 14% d'enfants admis ayant un PB<=90 et 4% <90, ce qui nous laisse penser que beaucoup d'enfants sont admis dans le programme lorsque la malnutrition et dj avance. Soit parce quils sont tardivement dpists, soit parce que les mres prennent longtemps pour arriver au CSCom, ou pour dautres raisons. Tout a nous indique la prsence d'importantes barrires d'accs notre programme. 4.1.8. Rupture des stocks Les ruptures de stock sont trs frquentes, spcialement avec le CSB apport par le PAM, mais galement avec le Plumpy'nut apport par la Division Rgionale de la Sant. Le graphique indique le nombre de jours o ces deux produits n'taient pas disponibles dans chaque centre de sant entre janvier et mai 2011: au total 151 jours suivis. Notez que quelques centres ont t quasiment sans CSB durant toute la priode, dmontrant un problme de rupture des stocks gnral et naffectant pas juste quelques rgions. Ce problme doit tre suivi de trs proche car il aura un impact important sur la couverture de toute la rgion.

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Figure 8 Nombre des jours avec ruptures des stocks par CSCom entre janvier et Mai 2011

Les ruptures de stocks taient aussi importantes pour des mdicaments comme l'acide folique et la vitamine A qui font partie du traitement systmatique et de la gratuit des soins appuys par UNICEF. Mme si les causes des ruptures sont toujours complexes il faut systmatiquement penser un manque de planification du CSCom, mconnaissance du circuit d'approvisionnement ou des disponibilits de mdicamente au sein de la DRS entre autres. 4.1.9. Analyse qualitative Dans le cadre de lenqute SQUEAC, nous avons men des entretiens sur le Programme dAppui la Scurit Alimentaire avec quelques personnes, notamment les chefs de poste mdicaux, les points focaux de nutrition, les mamans, les chefs de village et conseillers, les relais communautaires, les animateurs, les leaders religieux et les gurisseurs traditionnels. Ces entretiens semi-structurs et discussions en groupe ont t raliss dans plusieurs villages des diffrentes communes qui font parties de cette tude. Nous prsentons ici une synthse des questions abordes: Les chefs de poste et les points focaux de nutrition Selon eux, le programme a t un apport significatif parce quil permet dune part de rduire considrablement le taux de malnutrition et dautre part de renforcer la frquentation des centres de sant et la russite des centres. Selon eux les cas dabandon et de non frquentation sont le plus souvent dus laccessibilit (fleuve, distance, inscurit), ainsi quaux ruptures de stocks et au nomadisme. Une autre difficult importante se situe au niveau des enfants non rpondants aux traitements. Une cause probable peut tre que les parents partagent les produits de lenfant qui se trouve dans le programme avec dautres enfants hors du programme, donc lenfant ne reoit pas la dose requise son traitement. Aussi quand ils proposent de transfrer lenfant, la maman abandonne car ils refusent d'tre hospitaliss loin de la famille et des tches quotidiennes. Les transferts mdicaux seffectuent vers les CSRf de Gao et dAnsongo. Selon l'avis du personnel sanitaire, le nombre de relais communautaire est insuffisant avec un niveau de formation et de motivation moyennement acceptables. Ils estiment le taux de couverture entre 60% et 95%.

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Photo 2 Assistant du responsable de l'enqute ralisant un entretien une maman.

Les animateurs et les relais communautaires Ils pensent que le programme a t le bienvenu en ce sens que grce au programme et travers les sances dIEC un nombre important de mamans connait les causes de la malnutrition et ses consquences et frquent volontairement le centre. Les relais se dplacent de village en village pour dpister les cas de malnutri et les rfrer (orienter) au centre. Donc le programme contribue ncessairement la prise charge sanitaire et nutritionnelle des enfants. Les mamans Elles connaissent et apprcient le programme grce lapport des relais et des animateurs. Vu les rsultats positifs du programme la frquentation des mamans samliore considrablement. Elles sont conscientes que le programme a permit de sauver la vie de beaucoup denfants. Toutefois, certaines mamans sont confrontes un problme daccessibilit et de mconnaissance du programme notamment celles qui habitent sur les les et dans les zones les plus recules de leur aire de sant. La principale difficult signale par les mamans qui frquentent le programme est la rupture de stocks. Les chefs de village et conseillers Ils connaissent le programme travers les missions radiophoniques et les mamans. Ils reoivent galement la visite priodique des relais. Ils considrent que le programme est bnfique compte tenu de sa population cible et de son domaine dintervention. Ils encouragent les mamans frquenter le centre. Ils dclarent ne pas avoir connaissance dun enfant malnutri dans le village qui nest pas couvert par le programme. Les leaders religieux Ils connaissent et saluent le programme, ils dclarent quaucun aspect religieux quelconque ne doit tre un obstacle ou un handicap vis--vis de frquentation du centre. Les problmes se situent fondamentalement au niveau des villages daccessibilit relativement difficiles. Les gurisseurs traditionnels

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Ils connaissent lexistence du programme et soulignent que cest une bonne chose. Ils estiment quils partagent la mme proccupation que les visions du programme; c'est--dire un bon tat de sant: "qui dit bonne nutrition dit bonne sant". Ils soutiennent le programme et encourages les mamans amener les enfants cibls au centre. Entretiens Bamako avec le personnel dACF, Ministre de la Sant et des ONGs locales. En gnral les personnels d'ACF et des ONG partenaires considrent que la couverture est en dessous de 50% et que l'accessibilit par le fleuve joue un rle important. Aussi ils pensent que beaucoup de femmes ne sont au courant du programme (par exemple, ils soulignent que quelques mres pensent que le programme est payant et pas gratuit) et que encore la malnutrition est une maladie non reconnue dans les villages car les gens ne savent pas l'identifier. Au mme temps ils ne croient pas que les nomades sont des groupes dfavoriss tant quils accdent aussi au programme et que la malnutrition chez eux et moins important que dans d'autres groupes. Les ruptures des stocks sont aussi une grande proccupation. Aprs la premire tape base sur la distribution des admissions et abandons et tenant compte des rsultats des entretiens, nous avons considr le rle de laccessibilit gographique comme facteur dterminant un niveau de couverture leve ou faible. Nous croyons que la couverture serait plus leve dans les zones proches des CSComs ou des CSRf et faible o le fleuve cre des difficults daccs. 4.2. Deuxime tape Nous avons dcid de tester notre hypothse dans les villages de Bara, Golingo et Forgho Sonrhai o l'on estimait la couverture est bonne, et dans les villages de Tannal, Tassiga et Seina o l'on attendait un taux de couverture faible. Les rsultats se montrent dans le tableau suivant. La dfinition des cas recherchs incluait une description des cas de marasme et de kwashiorkor, ainsi que les enfants recevant actuellement du traitement. Les cas de malnutrition aigu svre ont t identifis au moyen de la mthode active et modulable. Tableau 1 Rsum des donnes de l'tape 2 Nombre total de cas MAS Cas MAS couverts trouvs (n) Villages de couverture 12 7 leve Villages de couverture 6 1 faible Pour la plupart des villages, les tailles dchantillon taient trop faibles pour tirer des conclusions significatives. Une classification a nanmoins pu tre tablie pour les zones enqutes. Tenant en compte tous les informations, donnes et opinions recueilli on pense que 1 le seuil pour tester l'hypothse est 30%. Tableau 2 Analyse des donnes de l'tape 2 Seuil Couverture (p) 30% Zone faible de couverture Rgle de dcision (d) d Cas MAS couverts Seuil Couverture (p) Zone de couverture leve d Cas MAS couverts Rgle de dcision (d) n x p/100 6 x 0,3 2 1 30% n x p/100 12 x 0,3 4 7 Nombre de cas MAS couverts (7) > rgle de dcision(4) Couverture >30% Nombre de cas MAS couverts (1) < rgle de dcision(2) Couverture <30%

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Ceci confirme notre hypothse et nous indique que le problme de l'accessibilit, savoir la distance du centre de sant ou la prsence du fleuve gnant la travers, sont des barrires trs importantes auquel nous devront faire face pour amliore la couverture dans les villages o le programme moins de prsence. 4.3. Troisime tape Pour mieux comprendre tous les facteurs positifs et ngatifs qui influent sur le taux de couvertures, nous avons utilis le programme XMind afin de pouvoir les schmatiser. Figure 9 Diagramme XMind avec les principaux facteurs qui influent la couverture

La distribution Priori t finalement propose, on pense que le taux de couverture serait denviron 33%, soit un enfant sur trois couvert par le programme. Il est par contre improbable que la couverture soit infrieur 10% ou suprieur 60% au regard des donnes recueillies. Le mode et la distribution de la Probabilit a Priori sont ensuite traduits sous forme de courbe laide du logiciel Calculatrice de Bayes. Cette courbe est dfinie par les valeurs alpha et beta de 9,1 et 17,4 respectivement. Figure 10 Couverture priori

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Pour confirmer la couverture a priori on a planifi une investigation sur le terrain grande chelle selon la mthodologie SQUEAC. (Voir Mthodologie) 4.3.1. Mthodologie d'chantillonnage En complment de lanalyse des donnes qualitatives et quantitatives, une investigation sur le terrain a t mene dans 15 villages et hameaux travers les 8 communes. De manire assurer une reprsentativit spatiale, les villages ont t slectionns en utilisant la mthode dchantillonnage suivant: on divise les carte en quadrants et on choisit un village par quadrant, le plus proche au centre de chaque quadrant, au total notre chantillon contiendra un minimum de 15 villages. cela nous ajoutons aussi les villages investigus ltape deux pour confirmer lhypothse de dpart. Figure 11 Carte avec les quadrants et les villages slectionns

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De mme que pour les enqutes sur petites zones, les cas de malnutrition aigu svre ont t identifis au moyen de la mthode active et modulable; souvent le premier enfant mal nourri trouv peut nous aider trouver le deuxime qui nous mne au troisime etc. Un questionnaire a t soumis aux mres ou accompagnants des cas non couverts par le programme dans le but de dterminer les raisons expliquant le dfaut de prise en charge.(voire annexe 2) Ces cas non couverts ont systmatiquement t rfrs vers les structures de prise en charge les plus proches. La collecte des donnes a t ralise du 5 au 13 aot 2011, par 3 quipes de 3 enquteurs. 4.3.2. Estimation de la couverture ponctuelle Les principaux rsultats de lenqute sur grande zone sont prsents dans le tableau cidessous : Tableau 3 Rsultats de l'tape 3 Type de cas Nombre total de cas de MAS actuels Nombre de cas MAS actuels couverts par le programme Nombre de cas MAS actuels non couverts par le programme

Nombre de cas 83 30 53

Avec ces rsultats on peut tracer la courbe de l'vidence vraisemblable et la couverture globale Figure 12 vidence Vraisemblable et Couverture Ponctuelle

La couverture finale est alors de 35,4% avec un intervalle de confiance aux 95% de 27,3% 44,7%.* * Sur un total de 83 enfant avec MAS trouvs 41 taient des filles et 42 des garons: les deux sexes sont bien
reprsents. La distribution de lchantillon selon lge rvle que 47% d'enfants avaient 12 ou moins mois.

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Il faut noter que nous n'avons pas trouv des cas ddmes La pluspart des enfants prsentaient un PB proche 110 mm, 75% avait un PB gal ou suprieur 75%. Le minimum de PB des enfants malnutris trouvs tait de 75mm. Aussi les donnes pour calculer la couverture de priode tions recueilli, au total 271 enfants sont en traitement actuellement dans tous les CSCom de notre rgion d'intervention. Quand mme, on considre que la couverture de priode n'est pas une indicateur outil dans cette contexte en raison de la longue dure des traitements pour la prise en charge de la malnutrition, pour cette raison elle n'a pas t calcule. 4.3.3. Barrires laccs au traitement Les barrires laccessibilit identifies pour les cas non couverts (53) sont prsentes dans le graphique ci-aprs: Figure 13 Rponses justifiant la non-prise en charge des enfants vers les centres de sant
Rejet Insecurit Pense que le programme ne peux pas aider l'enfant Guri/Non rpondant/Rechute Accesibilit/distance Abandons par rupture de stock Non conscient de la malnutrition de lenfant Mconnaissance du programme 0 5 10 15 20 25

Ces rsultats montrent la diversit de rponses des mamans, comme par exemple une mre reconnaissant son enfant comme paluden chronique et pas comme malnutri : nous pouvons alors constater les fortes mconnaissances sur la malnutrition dans la rgion. Lors de lenqute nous avons rencontr des enfants non rpondant au traitement et dchargs sans gurison aprs avoir rejet le transfert, et un cas dcharg comme guri mais tombant dans la MAS quelque mois plus tard.

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5. Discussion
Lvaluation SQUEAC estim un taux de couverture de 35.4% (I.C. 95%: 27,3%-44,7%) dans les 8 communes de la rgion de Gao o ACF-E travaille avec le projet Renforcement des capacits locales de prises en charge de la malnutrition aigue au Mali. Les valeurs de l'vidence vraisemblable et la couverture priori sont trs similaires (voir figure 12) ce qui, avec la triangulation de toutes les donns dans la premire tape de l'enqute, nous donne avec ce rsultat un reflet trs fiable de la situation dans la rgion. La valeur de la couverture finale est en dessous des standards SPHERE de 50% pour un milieu rural, mais on pourra comprendre que l'objectif de 50% est un idal atteindre dans le futur car travers linvestigation SQUEAC les diverses raisons de barrires la prise en charge sont connues et il est possible ainsi dentreprendre des actions spcifiques pour traiter les problmes et les barrires identifis. L'hypothse d'accessibilit a t prouve et nous pensons que les villages loignes ou qui se trouvent isoles cause du fleuve sont les endroits o la couverture est plus faible cause des raisons diverses qui sont exposes. Les villages nomades, par contres, ne montrent pas de taux de couverture diffrents du reste des villages. Malgr les activits de sensibilisation dveloppes par ACF, la connaissance de la population du programme de nutrition est faible, le manque de connaissance est souvent la cause la plus importante de la faible couverture du programme de prise en charge nutritionnelle. La sensibilisation des communauts concernant les signes de malnutrition aigu et les modalits daccs au traitement de la malnutrition aigu svre reste limites, restreignant les possibilits de rfrencement spontan en dehors des sances de dpistage ou pour les villages non couverts. Au niveau des formations sanitaires, la dtection des cas et les modalits dadmission souffrent dinsuffisances (pas dadmission par PB malgr les recommandations du protocole national) et ne permettent pas dassurer un recrutement optimal. Il faut encore insister sur l'importance de bien mesurer le primtre brachial et suivre le protocole national qui sera bientt modifi. Photo 3 Difficults pour arriver Seyna le au milieu de fleuve Niger.

Le renvoi des bnficiaires cause des ruptures de stock a un effet dstabilisateur trs important sur la couverture et des consquences graves pour la sant de lenfant. Il faut qu'ACF utilise son rle d'acteur principal dans la lutte contre la malnutrition dans la rgion de Gao pour tablir un bon systme d'apprivoisement et /ou une meilleure comprhension de celui-ci, parmi toutes les structures concernes, notamment: PAM, CSRf et CSCom.

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D'autres barrires identifies sont: problmes de scurit, rechutes et non rpondants et les complications de transferts des enfants qui causent beaucoup de problmes aux familles. Ces nombreuses barrires limitent fortement limpact des mesures entreprises et expliquent le faible niveau de couverture constat. Elles ne doivent cependant pas faire minimiser la valeur et la pertinence des actions entreprises: les informations collectes au cours de lanalyse qualitative montrent que ces efforts mritent dtre poursuivis. Lapprciation du service par toutes les personnes concernes montre la satisfaction de la communaut avec le travail d'ACF. La radio et surtout linfluence des MAS guris sur la prsentation dautres cas ont t aussi soulignes par les chefs des villages. Ceci est important pour la couverture et servira de bonne base exploiter quand les autres problmes seront rsolus. Il ne faut pas oublier que le rle dACF Gao est celui dun appui aux structures nationales et locales de sant qui prennent en charge la malnutrition. Mais dans ce rle d'appui, de coordination, de formation et de vigilance que ACF doit et peut mieux identifier, coordonner et mettre en uvre les actions ncessaires pour amliores la couverture du programme de prise en charge de la malnutrition dans la rgion de Gao. Mme si le nombre des relais communautaire est adquat, le nombre d'animateurs employs pour ACF semble insuffisant pour les coordonner et les diriger dans leur travail. En ce sens un renforcement des capacits de gestion des ASACO pourra tre bnfique lavenir puisque ce sont eux qui sont les principaux leaders du suivi des relais communautaire pour des actions plus effectives. La ralisation de cette enqute rencontr quelques limitations: noter que quelques villages slectionns nont pu tre retrouvs ou taient vides de leur population temporairement au moment de la visite, sagissant de nomades se dplaant souvent. Dans ces cas-l nous avons effectu lenqute dans le village le plus proche. L'impossibilit de dplacement du responsable de l'valuation au terrain a limit la supervision directe de beaucoup d'activits. Pour tout a le droulement du SQUEAC et la formation des participants sur les diffrentes tapes nont pas t faciles, en plus l'enqute a eu lieu en pleine priode de pluies et avec le mois de Ramadan en cours. Nanmoins le bon travail et la motivation des enquteurs soigneusement choisis par la base de Gao, la formation Bamako et Sevar et le contact continu de l'quipe de coordination comme signal dans la mthodologie a permis de collecter un grand nombre des donnes de qualit. Photo 4 Enquteurs en train de mesurer le PB et complter le questionnaire pendant l'tape 3

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6. Recommandations
Les recommandations visant amliorer la couverture sont les suivantes: 1. valuer la couverture de faon continue. Pour connatre l'volution des problmes et des mesures adopts. Cette valuation doit se faire au moins une fois par an, idalement chaque 6 mois. La bonne collecte de donnes de routine doit rendre cette valuation facile, et la base de Gao doit arriver s'habituer raliser cette enqute dans la routine de ses activits 2. Continuer promouvoir le dpistage actif par les relais. Appuyer les formations sanitaires et ASACO pour lorganisation des formations sur les techniques de dpistage (appui technique et financier). 3. Assurer un systme fiable d'approvisionnement et de gestion des stocks: le CSB, le Plumpy'Nut et les mdicaments (spcialement l'acide folique, la vitamine A et les antibiotiques). Assurer avant la saison des pluies le pr positionnement dun stock dintrants et renforcer l'importance d'une bonne prvision des stocks de CSCom en collaboration avec le niveau rgional et national. En mme temps renforcer la connaissance des acteurs sur le rles dUNICEF dans la gestion et la redistribution du traitement systmatique. 4. Poursuivre et renforcer les activits de sensibilisation: d'un cot continuer avec le programme de IEC: information, ducation et communication. De l'autre, amliorer la comprhension pas uniquement des signes de la malnutrition et le renforcement de la connaissance des populations sur la maladie, mais aussi la comprhension des diffrents services de notre programme, les modalits daccs au programme et la gratuit du traitement. 5. Amliorer l'accessibilit avec des actions comme: la dcentralisation de la prise en charge ailleurs que dans les CSComs pour les enfants sans complications pour mieux arriver aux communauts et fractions, crer des quipes mobiles et faciliter le traitement: ne pas obliger au mres voyager chaque semaine au CSCom par exemple en donnant des mdicament, CBS et Plumpy'nut pour deux ou trois semaines mais toujours selon le cas individuel et quand l'enfant n'a pas de risques des complications. 6. Assurer le suivi des abandons, des non rpondants et des transferts. Expliquer clairement les raisons du rejet et le recours au CSRef dans le cas de dtrioration de l'tat de l'enfant. Collecter et analyser les donnes relatives aux motifs dabsences/abandons. Raliser des visites domicile pour mieux contrler ces enfants etc. 7. Renfoncer le dpistage pour viter que les enfants arrivent tardivement au centre ce qui se reflte dan la PB l'admission. Le dpistage actif travers les relais communautaires mais aussi le dpistage passif au niveau des centres. En profiter, par exemple, pour raliser des dpistages de masse lors des campagnes de vaccination. 8. Renforcer les relations et communications entre les acteurs et structures concerns par moyen dune plus troite collaboration et des changes mutuels plus frquents. Aussi poursuivre lorganisation de formations rgionales pour que tous aient le mme niveau dinformation

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7. Rfrences
1. CIA World Factbook - Mali [consult le 25 juillet 2011] https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/ml.html 2. ACTION CONTRE LA FAIM. Enqute nutritionnelle SMART: communes d'Ansongo, Bara et Bourra. Juin 2010 3. Cellule De Planification Statistique du Ministre De La Sante, Institut National De La Statistique. Enqute par grappes Indicateurs Multiples et de Dpenses des Mnages du Mali. Janvier 2010 4. Myatt M, Jones D, Ephrem E, Guerrero S, Fieschi L, Guevarra E et al. SQUEAC: a low resource method for evaluating access and coverage in selective feeding programs. Draft: June 2011. Pag: 39-42 5. SQUEAC Calculator software. Disponible sur http://www.brixtonhealth.com/squeaclq.html 6. Protocole national de prise en charge de la malnutrition. Mali. 2006

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Equipe d'enquteurs
Responsable Jose Luis lvarez Morn M.D. Ph.D. ACF - Espagne Traor S. Thophane M.D. ACF - Espagne Assistant M Skou Marico, Assistant du responsable de lenqute Enquteurs Mama Youssouf Maiga, Superviseur Moussoudou Dorinthie, Superviseur Fatoumata Alassanne Tour, Superviseur Hamaye Maiga, Enquteur-mesurer Abdoulaye Idrissa, Enquteur-mesurer Youssouf O. Diallo, Enquteur-mesurer Smal Dicko, Enquteur-mesurer Nana Bocar Konare, Enquteur-mesurer Mahamadou Alhader, Enquteur-mesurer

Photo 5. quipe pendant la formation Sevar

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Annexe 1: chronogramme
Date 18.07.11 19.07 20-22.07 23-24.07 25.07 Jour Lundi Mardi Mer-Ven Sam-Dim Lundi Activits Saul Guerrero arrive Bamako pour la formation SQUEAC Introduction et Formation sur le SQUEAC avec Saul. Analyse des donnes de base disponibles, des rapports mensuels, production de graphiques, comparaison avec calendrier saisonnier Voyage de Marico Bamako-Gao Discussions sur le rle et programme dACF Gao, sur le protocole national, et sur les problmes et les barrires laccessibilit avec personnel d'ACF et partenaires locaux Bamako Entretiens et recrutement d'enquteurs Gao. Obtenues les donnes de population d'aprs Mme Doumbia Assagackou (INSTAT, tlfn.76440001) Entretiens qualitatives dans diffrents villages Gao. Prparation Logistique Bamako: contact autorits, repartir lettres, collecte des donns des hameaux, logement etc.. Voyage Sevar pour formation Formation thorique des enquteurs, Prparation des fiches de collecte de donnes avec lquipe

26.07 27.07 28-30.07 31.06 01.08 02.08 03.08 04.08 05-06.08 05.08 06.08 08-13.08 14.08 15.08 16.08 17.08 18.08 19.08 22.08 23.08 24.08 25.08

Mardi Mercredi Jeu-Sam Dim Lundi Mardi Mercredi Jeudi Ven-Sam Gao Ven-Bamako Sam-Bamako Lun-sam Dimanche lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Lundi Mardi Mercredi Jeudi

Draft situation des villages sur la carte. Planification des activits et villages a visiter pour le travail de l'tape 2 et 3.
Pre-enqute Soufouroulay (Mopti) Voyage de l'quipe Gao et de chef de l'enqute Bamako Terrain collecte de donne de l'tape 2.

Planification de lenqute sur des grandes zones. Ralisation de la carte avec l'chantillonnage de villages
Analyse et comparaison des donnes collectes dans l'tape 2. Evaluation des facteurs positifs et ngatifs. Production de la Probabilit Priori. (hypothse de base) Enqutes sur des grandes zones. tape 3 Mercredi Journe de repos. Bamako, prparation du rapport. Marico Rentre Bamako Rception des donnes de terrain Encodage des donnes. Analyse de donnes principaux. Evidence vraisemblable et couverture global. Draft rapport prliminaire Prparation de la restitution des donnes Restitution des donnes aux autorits et ONG partenaires. crire les conclussions les recommandations du rapport. Dbriefing Bamako, envoi rapport pour validation CMN Vol Bamako Madrid du responsable enqute Dbriefing Madrid Diffusion du rapport et restitution des donnes Gao par le chef de projet nutrition.

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Annexe 2: Questionnaire
Questionnaire pour les accompagnants des enfants malnutris svres. Commune: _____________ Aire de sante: _______________ Village : _______________________ Quadrant : _____________ Numro d'quipe___________ Date:__________________________ Nom de lenfant: ____________________ Age:_______ Sexe____ PB_______ dmes______ OUI ( stop!) OUI mais abandonn ( Ques on 6)) NON

1. L'enfant est il en traitement dans le programme?

2. De quelle maladie souffre votre enfant?

3. Est-ce que vous pensez que votre enfant est malnutri?

OUI NON ( stop!) OUI NON ( stop!)

4. Est-ce que vous connaissez un programme qui aide les enfants malnutris?

Si oui, quel est le nom du programme? 5. Pourquoi navez vous pas amen votre enfant en consultation auprs de ce programme? _ Trop loin (Quelle distance parcourir pied? ..combien dheures?...........) _ Je nai pas de temps/trop occup(e) Spcifier lactivit qui occupe laccompagnante/laccompagnant dans cette priode ___________ _ La mre est malade _ La mre pense que les cots du traitement sont levs _ La mre prfre aller la mdicine traditionnelle. _ La mre ne peut pas voyager avec plus dun enfant _ La mre a honte datteindre le programme _ Problmes de scurit _ Personne dautre dans la famille qui pourrait soccuper des autres enfants _ La quantit dATPE donne est trop petite pour justifier le dplacement _ Lenfant a t rejet auparavant. Quand? (priode approximative) ____________ _ Lenfant dautres personnes a t rejet _ Mon mari a refus _ Je croyais quil fallait tre admis lhpital en premier _ Laccompagnante/laccompagnant crois pas que le programme peut aider lenfant (elle/il prfre la mdecine traditionnelle, etc.) _ Autres raisons: ___________________________________________________ 6. EST-CE QUE LENFANT A DEJA ETE ADMIS DANS LE PROGRAMME? _ OUI _ NON ( stop!) Si oui, pourquoi nest-il plus inscrit prsentement? _ Abandon, quand?..............................Pourquoi?...................................................................... _ Guri et dcharg du programme (Quand?..........................................................................) _ Dcharg car pas de gurison (Quand?................................................................................) _ Autres :__________________________________________________________________ Remercier laccompagnante/laccompagnant

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