Ministre charg de la mer et des transports

DEMANDE D'INSCRIPTION A UNE EXTENSION

DU PERMIS DE CONDUIRE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR

EAUX MARITIMES
EXTENSION Hauturire
E AUX I NTRIEURES E XTENSION GRANDE PLAISANCE Eaux intrieures

Textes de rfrence :
- Dcret n 2007-1167 du 2 aot 2007 modifi relatif au permis de conduire et la formation la conduite des bateaux de plaisance moteur.
- Arrt du 28 septembre 2007 modifi relatif au permis de conduire les bateaux de plaisance moteur, l'agrment des tablissements de formation et
la dlivrance des autorisations d'enseigner.

M.

Mme
Mlle
Nom : ...................................................................................................................................................................
(suivi du nom d'poux s'il y a lieu)

Prnoms : ............................................................................................................................................................

(au complet dans l'ordre de l'tat-civil)

N(e) le ............................................................... .............................................................................................

Nationalit : .........................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

N du candidat(e) : !__!__!__!__!__!__!__!__!

(renseignement fournir par l'tablissement de formation)

Composition du dossier d'inscription

la prsente demande complte
un timbre fiscal correspondant au droit d'inscription
une photographie d'identit rcente et en couleurs (1)
original du titre permettant l'inscription l'extension et ventuellement des autres titres
(1) Les titulaires d'un permis dlivr aprs le 1er janvier 2008 en sont dispenss.

Je soussign(e), candidat(e), dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.

, le

Signature

Timbre fiscal
Droit d'inscription
38

( coller)

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'information, aux fichiers et aux liberts, s'applique aux rponses faites ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit
un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de l'organisme gographiquement dpendant o la demande t dpose.

DGITM/DAM/MNPLN/Avril 2010