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La thyrode, cest aussi :

Dysfonctions thyroidiennes
! ! !

Thyropathies auto-immunes Thyropathies iatrognes Nodules autonomiss

Thyrodites Goitres La thyrode traite


Herv MONPEYSSEN Thyrodologie Necker - Cochin

Thyrodologue ?
Endocrinologue clinicien Echographiste Ponctionneur Consultation exclusive en thyroidologie

PHYSIOLOGIE
Axe hypothalamo-hypophyso-thyrodien

Hypothalamus Tige pituitaire Post-hypophyse Ant-hypophyse

Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif Thyrode Organes cibles

Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

TSH
Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

TRH

TSH
Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

TRH

TSH
Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

TRH

TSH
Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif

Neurotransmetteurs

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

Facteurs de croissance

Cytokines

IODE

Neurotransmetteurs

TRH

TSH
Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif

Neurotransmetteurs

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

Facteurs de croissance

Cytokines

IODE

Neurotransmetteurs

TRH

TSH
Thyrocalcitonine
Mtabolisme Thermognse Muscles Cur Tube digestif

Neurotransmetteurs

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

Facteurs de croissance

Cytokines

IODE

PHYSIOLOGIE
Axe hypothalamo-hypophyso-thyrodien Scrtion des hormones thyrodiennes

Collode

I! Tg

Tg-I!
Tg-I!

Pendrine

Tg Tg +

I!
NIS

G-prot

T4 T3
R-TSH TBG

Tg Tg

+ Na TSH

I!

Le Thyrocyte

PHYSIOLOGIE
Axe hypothalamo-hypophyso-thyrodien Scrtion des hormones thyrodiennes Actions des hormones thyrodiennes

Effet gnomique et non gnomique T4 T3

Rticulum

TR

!1 !"#!$

ARN
Appareil contractile

AMPc
Mitochondrie

!1A Canaux T3 T3 T3

Physiopathologie

TRH

Hyperthyrodie Priphrique

TSH
Diabte Thermophobie amyotrophie tachycardie diarrhe

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

TRH

Hyperthyrodie Centrale

TSH
Diabte Thermophobie amyotrophie tachycardie diarrhe

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

TRH

Hypothyrodie Priphrique
Stade 1

TSH

Paucisymptome

+
Thyrode

T4L
T3L T3L Organes cibles

TRH

Hypothyrodie Priphrique
Stade 2

TSH

Paucisymptome

+
Thyrode

T4L
T3L T3L

TRH

Hypothyrodie Priphrique
Stade 3

TSH
Myxoedme Frilosit Fatigue Bradycardie Hypotension Constipation

+
Thyrode

T4L
T3L T3L

Organes cibles

TRH

Hypothyrodie Centrale

TSH
Myxoedme Frilosit Fatigue Bradycardie Hypotension Constipation

+
Thyrode

T4L
T3L T3L

Organes cibles

Les agresseurs

TRH

Tumeurs Sarcodose Hystiocytoses

Rsistance

TSH
+

Anticorps Virus Mutations Iode Cytokines Chirurgies IRA HCG

T4L
T3L T3L

Thyrode

Tissus cible

Antcdents personnels et familiaux Anamnse (mdicaments) Examen clinique

De quoi dispose le clinicien ?

TSH T4L +/- T3L Anticorps Iodurie

Anamnse et clinique Examen irradiant Dosages hormonaux Dlais Difficilement rptable Dosages des anticorps Gn par inflation iod et LT4 Scintigraphie Que peut apporter Fixation Limagerie ultrasonore?
Fixation n % 2 heures

Etiologies des hyperthyroidies (22)


Maladie de Basedow Maladie de Hashimoto Stade prcoce Hashitoxicose Phase initiale des thyrodites biphasiques Hyperthyroidies iodo-induites type 1 Hyperthyrodies iodo-induites type 2 Hyperthyrodies iatrognes non iodes Thyrotoxicose gestationnelle transitoire Hyperthyrodies gravidiques par mutation du R-TSH Nodule toxique Toxicit par autonomie diffuse Goitre multi-htro-nodulaire toxique Syndrome de McCune-Albright Hyperplasies thyrodiennes toxiques Thyrotoxicose factice pithlioma hyperfonctionnel Phase prcoce de la thyrodite sub-aigu Syndrome de Marine-Lenhart Hyperthyrodie paranoplasique Adnomes hypophysaires TSH Goitres ovarien toxique Hyperthyrodie nonatale

Les dysthyrodies

de limagerie descriptive lchographie thyrodienne fonctionnelle

Les dysthyrodies

Thyropathies auto-immunes Thyropathies iatrognes syndromes dautonomisation

Traduction chographique de latteinte auto-immune


Maladie de Basedow Affections ATPO + Formes cliniques mixtes et volutives Thyropathies iatrognes TAI et cancer

Traduction chographique de latteinte auto-immune

Les techniques (rappel)


! !

! !

Le mode B Echodoppler couleur, puissance, convergence Echodoppler puls Mode B avec produits de contraste ultrasonore

Mode B

Composite

Levovist

Sonovue

Traduction chographique de latteinte auto-immune . Les techniques

Atteinte tissulaire
! ! ! !

Inflammation Hyperplasie Fibrose Angiognse

Traduction chographique de latteinte auto-immune . Les techniques


. Atteinte tissulaire

Traduction chographique
! ! ! !

Inflammation Hyperplasie Fibrose Angiognse

Hypo chognicit

Hypervascularisation

Septa chognes

Limites bosseles

Traduction chographique de latteinte auto-immune . Les techniques


. Atteinte tissulaire

Traduction chographique
! ! ! !

Inflammation Hyperplasie Fibrose Angiognse

Hypo chognicit

Hypervascularisation

Septa chognes

Limites bosseles

Traduction chographique de latteinte auto-immune . Les techniques


. Atteinte tissulaire

Traduction chographique
! ! ! !

Inflammation Hyperplasie Fibrose Angiognse

Hypo chognicit

Hypervascularisation

Septa chognes

Limites bosseles

Traduction chographique de latteinte auto-immune . Les techniques


. Atteinte tissulaire

Traduction chographique
! ! ! !

Inflammation Hyperplasie Fibrose Angiognse

Hypo chognicit

Hypervascularisation

Septa chognes

Limites bosseles

Traduction chographique de latteinte auto-immune . Les techniques


. Atteinte tissulaire . Traduction chographique

Abord fonctionnel
! !

Hyperfonction Hypofonction.

Traduction chographique de latteinte auto-immune

Maladie de Basedow

Affections ATPO + Formes cliniques, mixtes et volutives Thyropathies iatrognes TAI et cancer

Les thyropathies auto-immunes Anticorps anti R-TSH


Daprs D. Fisher

Bloquants STIMULANTS (TRAK)

Myxoedme primitif

GRAVES-BASEDOW

Maladie de BASEDOW. Echo Mode B Goitre diffus


Lobe gauche

Maladie de BASEDOW. Echo Mode B

Fine rticulation En nid dabeilles Limites nettes Contours bossels

Maladie de BASEDOW. Echo Mode B


Gradient MP Hypochognicit

GMP=1

Maladie de Basedow

Maladie de BASEDOW. Ecchodoppler couleur et nergie Intense vascularisation parenchymateuse diffuse


Thyroid inferno Rall 1987

BASEDOW. ED Couleur et Energie

Maladie de BASEDOW. Ecchodoppler couleur et nergie

Dilatation des troncs artriels

Maladie de BASEDOW. Ecchodoppler puls Vitesse circulatoires leves >>1mtre/seconde

Shunt AV

Maladie de BASEDOW. Ecchodoppler puls

Maladie de BASEDOW. Ecchodoppler puls Acclration des vitesses intra-parenchymateuses

Maladie de BASEDOW. Ecchodoppler puls

Spectre hach

Maladie de Basedow Rcidive ou forme prolonge

Lobe pyramidal

Maladie de Basedow: Apports de lchographie (+)


Evaluation du degr datteinte auto-immune Evaluation de lvolution Surveillance aprs ATS Surveillance aprs IRA Surveillance aprs chirurgie

Basedow: Apports de lchographie


Evaluation du degr datteinte autoimmune

Standardised grey scale ultrasonography in Gravesdisease:correlation to autoimmune activity


Schiemann U et Al Eur J Endocrinol 1999

Evaluation de lvolution Surveillance aprs ATS Surveillance aprs IRA Surveillance aprs chirurgie

Le degr d hypochognicit est corrl - niveau bas de TSH -activit Trak -ophtalmopathie

Basedow: Apports de lchographie

Evaluation du degr datteinte auto-immune

Evaluation de lvolution sous ATS


Surveillance aprs ATS Surveillance aprs IRA Surveillance aprs chirurgie

Color Doppler Sonography in Graves disease: Value in assessing activity of disease and prdicting outcome Castagnone D. and Al AJR, 1996,

Nos rsultats suggrent que l EDC (et l EDP) peut tre utilis pour apprcier l importance d une maladie de Basedow et prvoir le devenir des patients aprs Arret du traitement mdical

Programmer larrt dun traitement antithyrodien de synthse

Basedow: Apports de lchographie

Evaluation du degr datteinte auto-immune

Evaluation de lvolution sous ATS

Color Doppler Sonography in Graves disease: Value in assessing activity of disease and prdicting outcome Castagnone D. and Al AJR, 1996,

Surveillance aprs ATS The signifiance of thyroid blood flow Surveillance aprs IRA at the infrior thyroid artery as a prdictor Surveillance aprsearly Graves disease relapse for chirurgie Ueda M. et Al - Clinical Endocrinology 2006 Programmer larrt dun traitement antithyrodien de synthse

In conclusion, the results of our stuy support the hypothesis that the measurement of ITA-PSV may provide a relevant essay for The prediction of early GD relapse after ATD withdrahal.

lcho doppler peut-il tre considr comme lment de surveillance des MB traites mdicalement? Argument dcisionnel de poursuivre ou stopper un traitement par ATS?

Cas N 1 Anne H. 44 ans Thyrodectomie pour Basedow en 1988 Rcidive HT lors grossesse en 2003 TRAK + Dsir de grossesse

Echographie Mars 2004

> Nomercazole 20 + B- >> TSH 28

Echographie 16 Mars 2005 TSH 6,18 T4L 0,75 Sous NMZ 2,5

Cas N 3
Grard O. 39 ans TRAK 19,5 (<1,5) ATPO ngatif

+1mois. NMZ 40 + BTSH 0,01

+ 8 mois NMZ 40 + Levo 100

> TRAK 2 >> NMZ!

Basedow: Apports de lchographie

Evaluation du degr datteinte auto-immune Evaluation de lvolution

Surveillance aprs ATS

Surveillance aprs IRA Surveillance aprs chirurgie

Surveillance post traitement 6 mois aprs arrt des ATS: Rmission

Basedow: Apports de lchographie:

Surveillance post traitement 9 mois aprs arrt des ATS:


rcidive

Maladie de Basedow: Apports de lchographie


Evaluation du degr datteinte auto-immune Evaluation de lvolution Surveillance aprs ATS

Surveillance aprs IRA

Surveillance aprs chirurgie

Reduction in thyroid volume after radioiodine thrapy of Graves hyperthyroidism: results of a prospective, randomized, multicentre study
Peters H. et col. Eur J Clin Ivest 1996 Jan;26(1):59-63

Rduction moyenne de 70% du volume thyrodien rduction maximum dans les 6 premiers mois/volume du goitre

Basedow: Apports de lchographie:

Surveillance post IRA Thrapie


6 mois aprs IRA N2

Reduction in thyroid volume after radioiodine thrapy of Graves hyperthyroidism: results of a prospective, randomized, multicentre study Peters H. et col. Eur J Clin Ivest 1996

Basedow: Apports de lchographie:

Surveillance post IRA Thrapie


N 3 janvier1999 1999 N2 le 2 juin

Basedow: Apports de lchographie


Evaluation du degr datteinte auto-immune Evaluation de lvolution Surveillance aprs ATS Surveillance aprs IRA

Surveillance aprs chirurgie

Clochettes apicales
15 ans post-op. Euthyroidie

2 ans aprs thyrodectomie presque totale


Hyperthyrodie. Exophtalmie . MPT
Tabac +++

Clochettes apicales

Vol 3,5 cc

Traduction chographique de latteinte auto-immune Maladie de Basedow

Affections ATPO +

Formes cliniques , mixtes et volutives Thyropathies iatrognes TAI et cancer

Les thyropathies auto-immunes


Thyrodite atrophique

Hashimoto

ATPO

Thyrodite juvnile

Thyrodites biphasiques T. Post partum T. Silencieuse

Maladie de Hashimoto: Mode B


goitre diffus +/- hypochogne htrogne contours bossels septa interlobulaires ganglions

Maladie de Basedow

Maladie de Hashimoto

Maladie de Hashimoto: Echodoppler couleur


+/- hyper-vascularisation initiale

vascularisation - riche - septale

Maladie de Hashimoto: Echodoppler Puls

Vitesse systolique < 75 cm/sec

Maladie de Hashimoto: Formes cliniques


.,

Thyroide lopard!
YEH H.C J Ultrasound Med,15,1996:813-819

Forme multi microkystique

Traduction chographique de latteinte auto-immune Maladie de Basedow Affections ATPO +

Formes cliniques, mixtes et volutives


Thyropathies iatrognes TAI et cancer

Thyrodite focale
Forme de dbut ? ATPO titre peu lev Aspect nodulaire Diagnostic cytologique

Le pseudo-nodule de thyrodite
Non prsent dans deux plans de coupe orthogonaux Librement pntrs par les vaisseaux Ncessit dun transducteur de haute frquence

Thyrodite juvnile
Adolescence Goitre indolore ATPO faible 1/3 > Hypothyroidie Hypochognicit ++ Pas de fibrose

Les thyrodites biphasiques


Thyroidite du post-partum Thyroidite silencieuse (Painless thyroiditis) ! Frquence + dans le sud-est asiatique ! Alternance avec Maladie de Basedow

Grossesse et post partum


Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Thyroidite du postpartum
5 4 3 2 1 0 M0 -1 -2 -3 -4 -5 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8

Idem TAI Hyperthyrodie initiale Souvent inaperue

Beatrice B. ATPO 170 Thyrodite bi phasique chaque grossesse 09 2005 M6 / G3 Lvothyrox 50. TSH 1.3 12 2005 Accouchement 01 2006 TSH 0.9 03 2006 0.01 Stop lvothyrox 04 2006 TSH 0.01 05 2006 TSH 32.5 > + lvothyrox
5 4 3 2 1 0 M0 -1 -2 -3 -4 -5 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8

Laetitia G.
Primipare juillet 2005 Septembre 2005 TSH 0.01 Octobre TSH 0.01 T4L 30 ATPO 0 Tg 36 Dcembre TSH 9.56 T4L 11 Mars 2006 TSH 4.88 + lvothyrox 62.5 Volume thyrodien 7 cc

Juillet 2006 TSH 1.69 Volume 4.5 cm3

5 4 3 2 1 0 M0 -1 -2 -3 -4 -5 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8

Christelle P. ATPO 1000. TSH 3.5 Grossesse sous lvothyrox 22 mois post G1 Sous Lvothyrox100 TSH 3.38

5 4 3 2 1 0 M0 -1 -2 -3 -4 -5 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8

Grossesse et post partum


Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
! ! ! ! ! !

Premier trimestre HCG Thyrostimulante Prvalence : 2,4 Surtout en cas de grossesse gmllaire TRAK Traitement B-

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

2 geste TSH : 0,05 T4L 17,4 TRAK <5 ATPO <50

Thyroidites silencieuses (Paintless thyroiditis)

Les thyrodites atrophiantes


Forme volutive dune maladie de Hashimoto

Les thyrodites atrophiantes


Forme volutive dune maladie de Hashimoto Myxoedeme primitif (Trak bloquants)

TAI: Phase initiale dhyperthyroidie


Francine T. 39 ans TSH <0.05 T4L 18,9 ATPO 3216 TRAK 5 Volume Thyrodien 16 cc

Forme mixte ou volutive

Femme 31 ans. TSH <0,01 T4L 45 ATPO 615 TRAK 11 (<10) Dbut de TAI ? > Propranolol

Juin 2004 TSH < 0,01 T4L 70 "NMZ 40 mg puis "PTU x5

Mars 2005 Sous PTUx2 TSH 8,8 TRAK ngatifs > Arrt du traitement?

Traduction chographique de latteinte auto-immune Maladie de Basedow Affections ATPO + Formes mixtes et volutives Thyropathies iatrognes

TAI et cancer

Thyropathie auto-immune et cancer


Une TAI est hypochogne. Un cancer aussi La frquence des cancers semble augmente dans les pathologies auto-immunes

JF 41 ans. Nulligeste ATPO +++ Hypothyroidie sous L 75 Nodule auto-palpation Echo : nodule hyper-chogne au sein Dune thyrode trs hypochogne Palation: nodule dur

JF 34 ans nulligeste Renouvellement Lvothyrox* 01 2003 Demande cho > 30 mois + tard
Thyrode de volume limite suprieure de normale,htrogne, bien vascularise. Prsence dun nodule infracentimtrique basi-lobaire droit. Ces aspects correspondent bien la thyropathie auto-immune. Un contrle chographique est souhaitable distance.

-Rgression volumtrique de la glande avec progression du nodule basi-lobaire droit, qui doit bnficier dun contrle cytologique en technique cho-guide.

Claire L. 31 ans Mre cancer papillaire Post partum 3 grossesses !en rafale! ATPO ++ Sans traitement Demande de G4 Scinti T Nodule froid

OK pour G4

1 mois de G4

3 Mois de G4

Faut-il surveiller en chographie une atrophie thyrodienne?

GG D3 Nodule