Mningites purulentes

Infection bactrienne du tissu mning et du LCR caractrise par la prsence de PNN, le plus souvent caummunautaire Urgence mdicale, Hospitalisation, Maladies dclaration obligatoire PHYSIOPATH Portes dentre : Rarement inoculation directe : intervention ou explortaion neurochirurgicale / passage direct par contiguit ( brche osto-duremerienne) Gnralement paritr de la sphre ORL Mcanisme : Porte dentre => bactrimie => ensemensement du LCR => multiplication bactrienne dans le LCR (lyse bactrienne) => production cytokines dans le LCR (TNF, IL1) => permabilit de la barrire hmato-encphalique => pntration des PN dans le LCR + inflammation des espaces sous arachnodiennes + dme crbral EPIDEMIO E.coli Strepto B Listria Monocytogenes Hmophilus influenz Mningocoque Pneumocoque Mningocoque Pneumocoque Pneumocoque Mningocoque Listria BGN Germes usuels BK et mycobact atypiques Cryptocoque Nocardia Aspergillus Pneumocoque ++ Hmophilus influenz Staphylocoque ++ BGN Pneumocoque ++

Nouveu N

SIDA dficit immunit aire

Nourrisson et 6 ans Entre 6 et 50 ans

Splenectomis Neuro-chir Brche ostomninge posttrauma

> 50 ans

CLINIQUE Dbut brutal avec : Sd mning Signes fonctionnels : Cphales intenses Photophobie, acouphobie, attitude en chien de fusil Nauses, vomissement en jet sans effort constipation classique (inconstante), parfois remplace par une diarrhe Examen physique : Contracture des muscles paravertbraux Raideur de nuque Signe de Brudzinski : Flexion passive de la nuque entraine la flexion des hanches et genoux Signe de Kernig : rsistance lextension complte de la jambe Hyperesthsie cutane Raie mningitique (trb vasomoteur) Parfois, signes dirritation pyramidale (exagration diffuse des ROT, signe de Babinski bilatral) Sd infectieux svre Fivre leve (39 C ou plus) avec ou sans frissons Asthnie Parfois, herps pribuccal (mningocoque) Recherche de Signes de gravit : Purpura fulminans Coma profond (Glasgow <8) Dfaillance cardiorespiratoire

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Recherche porte dentre Pulmonaire, ORL (otoscopie systmatique) Atcd de traumatisme cranien => brche osto-mning (rinorrhe chronique) Iatrognes EXAMENS COMPLEMENTAIRES PL +++ (en urgence) Le diagnostic positif repose exclusivement sur lanalyse du LCR obtenu par la PL Examen du fond dil (FO) avant la PL : recherche dun dme papillaire (ne doit jamais retarder la PL) Lexamen direct = diagnostic rapide : diplocoques Gram ngatif intra- et extracellulaires : mningocoque diplocoques Gram positif : pneumocoque bacilles Gram ngatif : Hmophilus influenz bacilles Gram positif : Listeria monocytogenes Aspect macroscopique Normal Mningite purulente Cytologie Biochimie Ptn 0,4 g/L Glyc 0.5 glycmie hyperprotinorachie > 1g/L hypoglycorachie < 0,5 gly (Lactate > 3,6 mM/L) Bacteriologie strile Ex direct Culture Antibiogramme CMI (Pneumo++)

Clair ou Eau de roche Elts 5/mm3 Hypertendu (> 15 cm H2O) Trouble Purulent Elts > 500/mm3 PNN altrs

Autres examens : Hmocultures systmatiques avant toute ATB +++ Ag solubles sanguins (Mningocoque, pneumocoque, heomophilus) si ex direct (-) ou si infection dcapite NFS, hmostase (purpura), VS, CRP ECBU Radiographie pulmonaire Imagerie crbrale : - Traumatisme cranien ds les mois prcdents - Rcidive - ATCDs dintervention neuro ou ORL - Rhinorrhe ou otorrhe FORMES CLINIQUES Vieillard Tableau clinqiue svt trompeur : un syndrome mning peut manquer, troubles du comportement, Sd confusionnel fbrile, signes focaux Chez le nouveau-n La mningite peut tre en rapport avec une infection urinaire ou gnitale de la mre, ou RPM Plus frq chez le prmatur ou si spina bifida Symptmes non spcifiques : fivre souvent remplace par une hypothermie, refus de tter, hypotonie, des convulsions, fontanelle bombe, modifications du comportement, troubles digestifs et respiratoires Chez le nourrisson Signes peu vocateurs : somnolence ou agitation, refus de biberon, troubles digestifs (vmts, diarrhe) dans un contexte fbrile ; la survenue de convulsions ou de troubles de la conscience = plus vocatrice A lexamen : - Raideur de la nuque inconstante, souvent remplace par une hypotonie (aprs lge de 3 mois) - Bombement de la fontanelle +++ - Parsies oculaires, fixit et plafonnement du regard - Hyperesthsie cutane - Rechercher une dshydratation (disparatre la tension de la fontanelle) Immunodprim : Gravit du tableau clinique avec trs svt des germes atypiques : surtout Listria, ne pas oublier la coloration de Ziehl et la mise en culture sur milieu de Lowenstein-Jensen, coloration lencre de chine

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Rcidivantes : rechercher : brche osto-mninge post-trauma +++ dhisence de la lame crible de lthmode mningo-mylocle dficit en complment ou hypogammaglobulinmie Mningite dinoculation : rare mais grave, svt Staphylocoque Aureus +++, BGN Mningites puriforme aseptique LCR purulent mais strile,envisager : Mningites dcapites par un ttt ATB insuffisant +++ Mningites bacteriennes dbutantes, Mningites tuberculeuses, Mningite virale prcoce Formes mningo-encphalitiques : Coma fbrile : apparition brutale avec sd mning discret => PL simpose devant tout coma fbrile Crises convulsives Signes de localisation : encphalite pr-suppurative, abcs de cerveau, atteinte vasculaire Troubles neuro-vgtatifs : rtention durine, troubles respiratoires, troubles cardiaques, collapsus cardiovasculaire, troubles de la thermorgulation Troubles psychiatriques : sujet g ++ Formes sur-aigues : tableau de Purpura fulminans = grande urgence mdicale Surtout enfant < 2ans, dbut brutal, volution rapide, mauvais pronostic Purpura grave : ecchymotique, ncrotico-hmorragique extensif (entourer les taches = suivre lvolution) Hyperthermie maligne Choc septique CIVD avec syndrome hmorragique Les signes mnings sont discrets ou absents LCR : liquide clair par sidration des PNN, mais qui fourmille de germes (bactriologie positive) Germes responsables : Mningocoque +++ ; pneumocoque Formes selon le germe : Germe Frq (Fce) Transmis sion Terrain Mningocoque Neisseria meningitidis la + fqte Voie arienne Porte dentre pharynge Enfant et adulte jeune Dficit en complment - Petites pidmies hivernoprint - Notion de contage - Dbut brutal - Rhinopharyngite inaugurale - Herps nasolabial - Arthralgies - Purpura ptchial Diplocoque Gram Ngatif A B C W135 Mningo B le + frquent Purpura fulminans = Mningoccmie Pneumocoque Streptocoque pneumoniae la 2me cause, la plus grave Porte dentre ORL ++, brche osto-mninge, pulmonaire Ag, asplnie, VIH, thylisme, drpanocytose, diabte Atcd de TC, chir base du crne - Dbut brutal ++ - Rhinorhe (brche) - Formes mningoencphalitiques ++ (coma, convulsion, tr nv) - Otite, sinusite ou pneumopathie Diplocoque Gram Positif 10% de PSDP CMI lamoxcilline et C3G Abcs crbraux cloisonnement mning DC 30% Squelles : neuro et auditive Hmophilus influenzae recul du la vaccination Porte dentre ORL Nourrisson enfant < 6 ans immunodprim - Convulsions ++ - Coma - Arthrite - Otite-conjonctivite ++ - Pleuro-pneumopathie

Signes dorientat

Diagnostic

BGN intra/extraC 30 50% lactamase

Complicat

Squelles : neuro et auditive

Mningite Listeria monocytogenes Mningite Bacille Gram Positif : vieillard (> 50ans) , femme enceinte, nv-n et immunodprim

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Contamination alimentaire : crudits, fromages non pasteuriss Signes encphalitiques frquents (rhombencphalite) et datteinte TC (nerfs craniens unilat.touchs) LCR : peu trouble, parfois clair avec formule svt panache => hmocultures +++ Mningite staphylocoques Le plus svt dinoculation aprs une intervention neurochirurgicale Au cours d'une dissmination septicmique, endocardite Rsistance frquente aux ATB Complication : collections pidurales intracraniennes ou spinales Mningite BGN (autre que haemophilus) rare, pronostic pjoratif Adulte : Ag, immunodprim, dinoculation Enfant : Mningite nonatale E. Coli Mningite anarobies Rare, secondaire un abcs crbral ou ORL : cholestatome surinfect EVOLUTION FAVORABLE : Rgression du sd infectieux en moins de 5 j PL de contrle 48h : liquide strile Gurison si : Apyrexie 8 jours LCR : strile, Ptn et Gly et < 20 lmts/mm3 COMPLICATIONS : Gnrales : Choc septique Purpura fulminans Hgie dig. / ulcre de stress Embolie pulmonaire Iatrogne Neurologiques : Ventriculite suppure : cpc prcoce, persistance de la fivre, trb de la consciense, HTIC => TDM : dilatation ventriculaire => risque dhydrocphalie (nourisson ++) Hydrocphalie : tardive, nourisson ++, trouble neurologique + HTIC + primtre cranien => TDM : dilatation ventriculaire Encphalite prsuppurative : Hypodensit intra parenchymateuse, sans limites nettes Abcs crbral : TDM : Hypodensit intra-parenchy., unique ou multiple avec prise de contraste annulaire Empyme sous dural : TDM : Hypodensit extra crbrale en croissant Troubles neuro-vgtatives Troubles de la consciense jusqu le coma (pneumocoque++) Convulsions : compliquer la mningite ou rvle une complication Paralysie des nerfs crniens Dficit neurologique focale SEQUELLES : surtt pneumocoque et haemophilus Motrices Sensorielles : surdit (pneumocoque++), ccit Intellectuelles Psychiques Epilepsie TRAITEMENT RESISTANCE DES BACTERIES Pneumocoque : frquence de PSDP (pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline) > 5% - Rsistance lie une modofocation de PLP (protines de liaison de la pnicilline) - Fdr PSDP : Age < 5 ans, ttt par lactam ds les 6 mois, collectivits, immunodpression (VIH), ORL Hmophilus : scrtion Bta lactamase > 50%

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Listria : rsistance naturelle C3G ANTIBIOTHERAPIE : ATB bonne pntration mninge, bactricide, fortes doses par voie IV, actifs a priori sur le germe suspect ou retrouv lexamen direct => secondairement adapt ATBgramme Les patients qui doivent avoir une antibiothrapie avant la PL : - Purpura fulminans - Retard de la prise en charge hospitalire (90min) - Contre-indication la ralisation de la PL (anomalie de lhmostase, anticoagulant, risque dengagement crbral, instabilit hmodynamique) Dose journalire maximale chez lenfant : Cfotaxime = 12 g, ceftriaxone = 4 g Antibiothrapie de premire intention en fonction de lexamen direct du LCR Examen direct positif Suspicion de pneumocoque (cocci Gram +) : - Cfotaxime : 300 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions Suspicion de mningocoque (cocci Gram ) OU Suspicion de H. influenzae (Bacille Gram ) : - Cfotaxime : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions Suspicion de listriose (Bacille Gram +) : - Amoxicilline : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions - + gentamicine : 3 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalire Suspicion dE. coli (Bacille Gram ) : - Cfotaxime : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions - Si enfant de moins de 3 mois : + gentamicine : 3 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalire Examen direct ngatif Sans arguments en faveur dune listriose : - Cfotaxime : 300 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions - Si enfant de moins de 3 mois : + gentamicine : 3 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalire Avec arguments en faveur dune listriose (Terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencphalique = atteinte des paires crniennes et/ou syndrome crbelleux) : - Cfotaxime : 300 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions - + Amoxicilline : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions - + gentamicine : 3 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalire Antibiothrapie aprs isolement du germe et antibiogramme : Pneumocoque : CMI +++ - CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l : Amoxicilline, 200 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou maintien C3G en diminuant la dose (Cfotaxime 200 mg/kg/j, de ceftriaxone 75 mg/kg/j) - CMI Amoxicilline > 0,1 mg/l : maintien C3G - 14 jours Mningocoque ou Hmophilus : - Cfotaxime : 7 jours Listeria : - Amoxicilline : 21 jours - + gentamicine : 7 jours E. coli : - Cfotaxime) : 21 jours - + gentamicine si nourrisson < 3mois : 2 jours Streptococcus agalactiae = Strep B - Amoxicilline : 21 jours MESURES GENERALES : Corticoides IV prcoces : Dexamthasone / 6h pendant 4 jours

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Enfant (0.15 mg/kg) : pneumocoque ou Hmophilus Adulte (10 mg) : pneumocoque ou mningocoque - Effet : Limite la raction inflammatoire locale et donc ldme et ses cq nfastes - Efficacit : Probable baisse de la mortalit, rduction des squelles auditives et neuromotrices Antipyrtiques chez enfant : Paractamol Ttt de la porte dentre : foyer infectieux ORL, fermeture dune brche ostodurale Prvention complications de dcubitus : Lovenox 0,4 ml /j SC SURVEILLANCE Notament cutane, neuro x2 /j, PL : non systmatique, indication 48H => pas dvolution favorable ;ou mningite pneumocoque avec CMI de C3G > 0.5 mg ; ou bactries inhabituelles Imagerie crbrale si : - apparition de nouveaux signes neurologiques - persistance inxplique > 72h de : fivre 38.5, trb de la conscience, cphales intenses - augmentation rapide de primtre cphalique chez le nourrisson Recherche des pathologies pr-disposantes ( diabte, thylisme, cancer, cirrhose, VIH, ) Enfant : primtre cphalique, tous les 3 mois : clinique, audition, adaptation scolaire Adulte : clinique, audition, squelles cognitives PREVENTION Dclaration obligatoire (mningites mningocoque +++) Prvention des mningococcies : - Surveillance des sujets contacts, prlvements de gorge ; - Vaccination : efficace sur les srotypes A et C - Antibio-prophylaxie des sujets contacts : Rifampicine pendant deux jours, 600 mg 2 /j chez ladulte, 10 mg/kg 2 /j chez lenfant, 5 mg/kg 2 /j chez les NN < 1 mois ; ou Ciprofloxacine 500mg dose unique. - Lviction scolaire, la fermeture ou la dsinfection des locaux individuels ou collectifs Prvention des mningites pneumocoques : - Recherche et ttt dune brche dure-mrienne ; - Vaccination par le PREVENAR chez lenfant ; - En cas dasplnie, pnicillinothrapie faible dose et vaccination anti-pneumococcique Prvention des mningites Hmophilus : - Concerne les sujets contacts gs de moins de 4 ans ; - Rifampicine per os la dose de 10 mg/kg 2/j pendant quatre six jours ; - vaccin systmatique