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Méningites purulentes

Infection bactérienne du tissu méningé et du LCR caractérisée par la présence de PNN, le plus souvent caummunautaire Urgence médicale, Hospitalisation, Maladies à déclaration obligatoire PHYSIOPATH

Portes d’entrée :

 

Rarement inoculation directe : intervention ou explortaion neurochirurgicale / passage direct par contiguité (

bréche ostéo-duremerienne) Généralement à paritr de la sphère ORL

Mécanisme : Porte d’entrée => bactériémie => ensemensement du LCR => multiplication bactérienne dans le LCR (lyse bactérienne) => production cytokines dans le LCR (TNF, IL1) => perméabilité de la barrière hémato-encéphalique => pénétration des PN dans le LCR + inflammation des espaces sous arachnoïdiennes + œdème cérébral

EPIDEMIO

Nouveu Né

Nourrisson et 6 ans

Entre 6 et 50 ans

> à 50 ans

E.coli Strepto B Listéria Monocytogenes

SIDA déficit immunité çaire

Germes usuels BK et mycobact atypiques Cryptocoque Nocardia Aspergillus

Hæmophilus influenzæ Méningocoque Pneumocoque

Splenectomisé

Pneumocoque ++ Hæmophilus influenzæ

Méningocoque

Pneumocoque

Neuro-chir

Staphylocoque ++ BGN

Pneumocoque

Méningocoque

Listéria

BGN

Brèche ostéo-

méningée post-

trauma

Pneumocoque ++

CLINIQUE Début brutal avec :

Sd méningé

Céphalées intenses

Signes fonctionnels :

Photophobie, acouphobie, attitude en chien de fusil

Nausées, vomissement en jet sans effort

constipation classique (inconstante), parfois remplacée par une diarrhée

Examen physique :

Contracture des muscles paravertébraux

Raideur de nuque Signe de Brudzinski : Flexion passive de la nuque entraine la flexion des hanches et genoux Signe de Kernig : résistance à l’extension complète de la jambe Hyperesthésie cutanée

Raie méningitique (trb vasomoteur)

Parfois, signes d’irritation pyramidale (exagération diffuse des ROT, signe de Babinski bilatéral)

Sd infectieux sévère Fièvre élevée (39 °C ou plus) avec ou sans frissons Asthénie

Parfois, herpès péribuccal (méningocoque)

Recherche de Signes de gravité :

Purpura fulminans

Coma profond (Glasgow <8)

Défaillance cardiorespiratoire

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Recherche porte d’entrée

Pulmonaire, ORL (otoscopie systématique)

Atcd de traumatisme cranien => brèche ostéo-méningé (rinorrhée chronique)

Iatrogénes EXAMENS COMPLEMENTAIRES

PL +++ (en urgence) Le diagnostic positif repose exclusivement sur l’analyse du LCR obtenu par la PL Examen du fond d’œil (FO) avant la PL : recherche d’un œdème papillaire (ne doit jamais retarder la PL) L’examen direct = diagnostic rapide :

diplocoques Gram négatif intra- et extracellulaires : méningocoque diplocoques Gram positif : pneumocoque bacilles Gram négatif : Hæmophilus influenzæ bacilles Gram positif : Listeria monocytogenes

 

Aspect

Cytologie

Biochimie

Bacteriologie

macroscopique

Normal

Clair ou Eau de roche

Elts 5/mm 3

Ptn 0,4 g/L Glyc 0.5 glycémie

stérile

Méningite

purulente

Hypertendu (> 15 cm

H2O)

Elts >

500/mm 3

hyperprotéinorachie > 1g/L hypoglycorachie < 0,5 gly (Lactate > 3,6 mM/L)

Ex direct Culture Antibiogramme CMI (Pneumo++)

Trouble à Purulent

PNN altérés

Autres examens :

Hémocultures systématiques avant toute ATB +++

NFS, hémostase (purpura), VS, CRP

Ag solubles sanguins (Méningocoque, pneumocoque, heomophilus) si ex direct (-) ou si infection décapitée

ECBU

Radiographie pulmonaire

Imagerie cérébrale :

- Traumatisme cranien ds les mois précédents

- Récidive

- ATCDs d’intervention neuro ou ORL

- Rhinorrhée ou otorrhée FORMES CLINIQUES

 

Vieillard

Tableau clinqiue svt trompeur : un syndrome méningé peut manquer, troubles du comportement, Sd

confusionnel fébrile, signes focaux

Chez le nouveau-né

La méningite peut être en rapport avec une infection urinaire ou génitale de la mère, ou RPM

Plus fréq chez le prématuré ou si spina bifida

Symptômes non spécifiques : fièvre souvent remplacée par une hypothermie, refus de téter, hypotonie, des convulsions, fontanelle bombée, modifications du comportement, troubles digestifs et respiratoires

Chez le nourrisson

Signes peu évocateurs : somnolence ou agitation, refus de biberon, troubles digestifs (vmts, diarrhée) dans un

contexte fébrile ; la survenue de convulsions ou de troubles de la conscience = plus évocatrice A l’examen :

 

- Raideur de la nuque inconstante, souvent remplacée par une hypotonie (après l’âge de 3 mois)

- Bombement de la fontanelle +++

- Parésies oculaires, fixité et plafonnement du regard

- Hyperesthésie cutanée

 

Rechercher une déshydratation (disparaître la tension de la fontanelle) Immunodéprimé :

-

Gravité du tableau clinique avec très svt des germes atypiques : surtout Listéria, ne pas oublier la coloration de Ziehl et la mise en culture sur milieu de Lowenstein-Jensen, coloration à l’encre de chine

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Récidivantes : rechercher :

brèche ostéo-méningée post-trauma +++

déhisence de la lame criblée de l’éthmoïde

méningo-myélocéle

déficit en complément ou hypogammaglobulinémie

Méningite d’inoculation : rare mais grave, svt à Staphylocoque Aureus +++, BGN

Méningites puriforme aseptique

LCR purulent mais stérile,envisager :

 

Méningites décapitées par un ttt ATB insuffisant +++ Méningites bacteriennes débutantes, Méningites tuberculeuses, Méningite virale précoce

 

Formes méningo-encéphalitiques :

Coma fébrile : apparition brutale avec sd méningé discret => PL s’impose devant tout coma fébrile

Crises convulsives

Signes de localisation : encéphalite pré-suppurative, abcès de cerveau, atteinte vasculaire

Troubles neuro-végétatifs : rétention d’urine, troubles respiratoires, troubles cardiaques, collapsus cardio-

vasculaire, troubles de la thermorégulation Troubles psychiatriques : sujet âgé ++

Formes sur-aigues : tableau de Purpura fulminans = grande urgence médicale

Surtout enfant < 2ans, début brutal, évolution rapide, mauvais pronostic Purpura grave : ecchymotique, nécrotico-hémorragique extensif (entourer les taches = suivre l’évolution)

Hyperthermie maligne

Choc septique

CIVD avec syndrome hémorragique

Les signes méningés sont discrets ou absents

LCR : à liquide clair par sidération des PNN, mais qui fourmille de germes (bactériologie positive)

Germes responsables : Méningocoque +++ ; pneumocoque …

Formes selon le germe :

Germe

Méningocoque Neisseria meningitidis

Pneumocoque Streptocoque pneumoniae

Hæmophilus influenzae

Fréq (Fce)

la + fqte

la 2 ème cause, la plus grave

recul du à la vaccination

Transmis

Voie aérienne Porte d’entrée pharyngée

Porte d’entrée ORL ++, brèche ostéo-méningée, pulmonaire

 

sion

Porte d’entrée ORL

Terrain

Enfant et adulte jeune Déficit en complément

Agé, asplénie, VIH, éthylisme, drépanocytose, diabète Atcd de TC, chir base du crâne

Nourrisson enfant < 6 ans immunodéprimé

 

- Petites épidémies hiverno- print

- Début brutal ++

 

- Rhinorhée (brèche)

Signes

d’orientat°

- Notion de contage

- Début brutal

- Rhinopharyngite inaugurale

- Herpès nasolabial

- Arthralgies

- Formes méningo- encéphalitiques ++ (coma, convulsion, tr nv…)

- Otite, sinusite ou pneumopathie

- Convulsions ++

- Coma

- Arthrite

- Otite-conjonctivite ++

- Pleuro-pneumopathie

- Purpura pétéchial

Diagnostic

Diplocoque Gram Négatif A B C W135 Méningo B le + fréquent

Diplocoque Gram Positif 10% de PSDP CMI à l’amoxcilline et C3G

BGN intra/extraC 30 à 50% βlactamase

Complicat°

Purpura fulminans = Méningoccémie

Abcès cérébraux cloisonnement méningé DC 30% Séquelles : neuro et auditive

Séquelles : neuro et auditive

Méningite à Listeria monocytogenes Méningite à Bacille Gram Positif : vieillard (> 50ans) , femme enceinte, nv-né et immunodéprimé

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Contamination alimentaire : crudités, fromages non pasteurisés Signes encéphalitiques fréquents (rhombencéphalite) et d’atteinte TC (nerfs craniens unilat.touchés) LCR : peu trouble, parfois clair avec formule svt panachée => hémocultures +++ Méningite à staphylocoques

Le plus svt d’inoculation aprés une intervention neurochirurgicale Au cours d'une dissémination septicémique, ±±±± endocardite Résistance fréquente aux ATB Complication : collections épidurales intracraniennes ou spinales Méningite à BGN (autre que haemophilus)

rare, pronostic péjoratif Adulte : Agé, immunodéprimé, d’inoculation Enfant : Méningite néonatale à E. Coli

Méningite à anaérobies Rare, secondaire à un abcés cérébral ou ORL : cholestéatome surinfecté

EVOLUTION

FAVORABLE :

 

Régression du sd infectieux en moins de 5 j

PL de contrôle à 48h : liquide stérile

Guérison si :

 

Apyrexie 8 jours

LCR : stérile, Ptn et Gly

et < 20 élmts/mm 3

COMPLICATIONS :

Générales :

Choc septique

Purpura fulminans

Hgie dig. / ulcère de stress

Embolie pulmonaire

Iatrogène

Neurologiques :

Ventriculite suppurée : cpc précoce, persistance de la fièvre, trb de la consciense, HTIC => TDM : dilatation

ventriculaire => risque d’hydrocéphalie (nourisson ++) Hydrocéphalie : tardive, nourisson ++, trouble neurologique + HTIC + périmètre cranien => TDM :

dilatation ventriculaire Encéphalite présuppurative : Hypodensité intra parenchymateuse, sans limites nettes

SEQUELLES : surtt pneumocoque et haemophilus

Abcès cérébral : TDM : Hypodensité intra-parenchy., unique ou multiple avec prise de contraste annulaire

Empyème sous dural : TDM : Hypodensité extra cérébrale en croissant

Troubles neuro-végétatives

Troubles de la consciense jusqu’à le coma (pneumocoque++)

Convulsions : compliquer la méningite ou révèle une complication

Paralysie des nerfs crâniens

Déficit neurologique focale

Motrices

Sensorielles : surdité (pneumocoque++), cécité

Intellectuelles

Psychiques

Epilepsie

TRAITEMENT

RESISTANCE DES BACTERIES

Pneumocoque : fréquence de PSDP (pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline) > 5%

-

Résistance liée à une modofocation de PLP (protéines de liaison de la pénicilline)

-

Fdr PSDP : Age < 5 ans, ttt par lactam ds les 6 mois, collectivités, immunodépression (VIH), ORL

Hæmophilus : sécrétion Béta lactamase > 50%

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Listéria : résistance naturelle C3G

ANTIBIOTHERAPIE :

ATB à bonne pénétration méningée, bactéricide, à fortes doses par voie IV, actifs a priori sur le germe

- Purpura fulminans

suspecté ou retrouvé à l’examen direct => secondairement adapté à ATBgramme Les patients qui doivent avoir une antibiothérapie avant la PL :

- Retard de la prise en charge hospitalière (90min)

-

Contre-indication à la réalisation de la PL (anomalie de l’hémostase, anticoagulant, risque d’engagement

cérébral, instabilité hémodynamique) Dose journalière maximale chez l’enfant : Céfotaxime = 12 g, ceftriaxone = 4 g

Antibiothérapie de première intention en fonction de l’examen direct du LCR

Antibiothérapie de première intention en fonction de l’examen direct du LCR

Examen direct positif

Suspicion de pneumocoque (cocci Gram +) :

Céfotaxime : 300 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions Suspicion de méningocoque (cocci Gram –) OU Suspicion de H. influenzae (Bacille Gram –) :

-

Céfotaxime : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions Suspicion de listériose (Bacille Gram +) :

-

-

Amoxicilline : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions

+ gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalière Suspicion d’E. coli (Bacille Gram –) :

-

-

Céfotaxime : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions

-

Si enfant de moins de 3 mois : + gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalière

Examen direct négatif

Sans arguments en faveur d’une listériose :

-

Céfotaxime : 300 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions

-

Si enfant de moins de 3 mois : + gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalière

Avec arguments en faveur d’une listériose (Terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique = atteinte des paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux) :

-

Céfotaxime : 300 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions ou ceftriaxone : 100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions

-

+ Amoxicilline : 200 mg/kg/j i.v., soit en 4 perfusions

-

+ gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalière

Antibiothérapie après isolement du germe et antibiogramme :: 3 à 5 mg/kg/j i.v., en 1 perfusion unique journalière Pneumocoque : CMI +++ -

Pneumocoque : CMI +++

- CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l : Amoxicilline, 200 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou maintien C3G en diminuant la dose (Céfotaxime à 200 mg/kg/j, de ceftriaxone à 75 mg/kg/j)

- CMI Amoxicilline > 0,1 mg/l : maintien C3G

14 jours Méningocoque ou Hæmophilus :

-

Céfotaxime : 7 jours Listeria :

-

-

Amoxicilline : 21 jours

+ gentamicine : 7 jours E. coli :

-

-

Céfotaxime) : 21 jours

+ gentamicine si nourrisson < 3mois : 2 jours Streptococcus agalactiae = Strep B

-

-

Amoxicilline : 21 jours

MESURES GENERALES :

Corticoides IV précoces : Dexaméthasone / 6h pendant 4 jours

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Enfant (0.15 mg/kg) : pneumocoque ou Hæmophilus Adulte (10 mg) : pneumocoque ou méningocoque

-

Effet : Limite la réaction inflammatoire locale et donc l’œdème et ses cq néfastes

-

Efficacité : Probable baisse de la mortalité, réduction des séquelles auditives et neuromotrices

Antipyrétiques chez enfant : Paracétamol

Ttt de la porte d’entrée : foyer infectieux ORL, fermeture d’une brèche ostéodurale

Prévention complications de décubitus : Lovenox® 0,4 ml /j SC

SURVEILLANCE

Notament cutanée, neuro x2 /j,

- apparition de nouveaux signes neurologiques

PL : non systématique, indication à 48H => pas d’évolution favorable ;ou méningite à

pneumocoque avec CMI de C3G > 0.5 mg ; ou bactéries inhabituelles Imagerie cérébrale si :

- persistance inéxpliquée > 72h de : fièvre à 38.5, trb de la conscience, céphalées intenses

-

augmentation rapide de périmètre céphalique chez le nourrisson

Recherche des pathologies pré-disposantes ( diabète, éthylisme, cancer, cirrhose, VIH, …)

Enfant : périmètre céphalique, tous les 3 mois : clinique, audition, adaptation scolaire

Adulte : clinique, audition, séquelles cognitives

PREVENTION Déclaration obligatoire (méningites à méningocoque +++) Prévention des méningococcies :

- Surveillance des sujets contacts, prélèvements de gorge ;

- Vaccination : efficace sur les sérotypes A et C

- Antibio-prophylaxie des sujets contacts : Rifampicine pendant deux jours, 600 mg × 2 /j chez l’adulte, 10 mg/kg × 2 /j chez l’enfant, 5 mg/kg × 2 /j chez les NN < 1 mois ; ou Ciprofloxacine 500mg dose unique.

- L’éviction scolaire, la fermeture ou la désinfection des locaux individuels ou collectifs

Prévention des méningites à pneumocoques :

- Recherche et ttt d’une brèche dure-mérienne ;

- Vaccination par le PREVENAR® chez l’enfant ;

En cas d’asplénie, pénicillinothérapie à faible dose et vaccination anti-pneumococcique Prévention des méningites à Hæmophilus :

-

- Concerne les sujets contacts âgés de moins de 4 ans ;

- Rifampicine per os à la dose de 10 mg/kg × 2/j pendant quatre à six jours ;

- vaccin systématique