Vous êtes sur la page 1sur 23

Recommandation de bonne pratique

Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2


Janvier 2013

Messages cls

Prambule
Dfinitions Avertissement

Quels objectifs cibles ?


savoir Cas gnral Cas particuliers

Stratgie mdicamenteuse

Algorithme

savoir

Cas gnral

Cas particuliers

Autosurveillance glycmique
Place dans le diabte de type 2

Pour en savoir plus

Messages cls

Lobjectif glycmique doit tre individualis en fonction du profil des patients et peut donc voluer au cours du temps. Pour la plupart des patients diabtiques de type 2, une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Le traitement mdicamenteux doit tre instaur ou rvalu si lHbA1c est suprieure 7 %. Le diabte est volutif et le traitement doit tre rvalu rgulirement dans toutes ses composantes : mesures hyginodittiques, ducation thrapeutique et traitement mdicamenteux. La mise en place de mesures hygino-dittiques efficaces est un pralable ncessaire au traitement mdicamenteux du contrle glycmique. La stratgie mdicamenteuse repose sur lcart par rapport lobjectif dHbA1c, lefficacit attendue des traitements, leur tolrance, leur scurit et leur cot. La metformine est le mdicament de premire intention en monothrapie. Lassociation metformine + sulfamide est la bithrapie privilgier. Linsuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas datteindre lobjectif glycmique. Linstauration dune insulinothrapie est lobjet dune discussion avec le patient, et/ou son entourage, dans le cadre de lducation thrapeutique. Elle doit tre accompagne et idalement prcde dune autosurveillance glycmique et doit faire lobjet dun apprentissage. Les femmes en ge de procrer doivent tre informes de lintrt dun bon contrle glycmique avant et durant la grossesse afin damliorer le pronostic obsttrical. Lautosurveillance glycmique nest recommande que si les rsultats sont susceptibles dentraner une modification des mesures hygino-dittiques et/ou du traitement mdicamenteux. La ralisation systmatique de lautosurveillance glycmique chez les patients sous antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie nest pas recommande. Le recours un endocrinologue est recommand en cas de difficult pour fixer lobjectif glycmique ou pour latteindre.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 2

Dfinitions

Le diabte de type 2 est dfini par : une glycmie suprieure 1,26 g/l (7,0 mmol/l) aprs un jene de 8 heures et vrifie deux reprises ; ou la prsence de symptmes de diabte (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associe une glycmie (sur plasma veineux) suprieure ou gale 2 g/l (11,1 mmol/l) ; ou une glycmie (sur plasma veineux) suprieure ou gale 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures aprs une charge orale de 75 g de glucose (critres proposs par lOrganisation mondiale de la sant). Le diabte de type 2 provoque des complications microvasculaires (rtinopathie, nphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artrite et accident vasculaire crbral). Lobjectif du traitement du patient atteint dun diabte de type 2 est de rduire la morbi-mortalit, par lintermdiaire notamment dun contrle glycmique correct.

Avertissement

Cette recommandation naborde le thme du diabte de type 2 que dans le champ du contrle glycmique (fixation dobjectifs glycmiques, stratgie mdicamenteuse et place de lautosurveillance glycmique). Lducation thrapeutique est indispensable la prise en charge des patients diabtiques de type 2. La mise en place de mesures hygino-dittiques efficaces est un pralable ncessaire au traitement mdicamenteux du contrle glycmique et leur application doit tre poursuivie tout au long de la prise en charge. Le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire et des complications du diabte est par ailleurs essentiel la prise en charge du patient diabtique. Ces trois aspects majeurs de la prise en charge des patients diabtiques de type 2 sont hors du champ de cette recommandation. Lanalyse de la littrature a mis en vidence le manque dtudes cliniques ralises sur des critres de morbi-mortalit et le faible nombre dtudes comparant les diffrentes stratgies mdicamenteuses entre elles. En consquence, les recommandations sont essentiellement fondes sur un avis dexperts. En labsence de prcision, les recommandations proposes correspondent un accord dexperts. Le schma gnral de la stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique ne peut envisager tous les cas particuliers. Cette recommandation sera actualise en fonction des donnes nouvelles de la littrature.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 3

savoir sur les objectifs glycmiques

Cette section aborde les objectifs glycmiques optimaux pour prvenir les risques lis lhyperglycmie et aux effets indsirables des traitements chez les patients diabtiques de type 2 (cas gnral) et dans quatre sous-populations particulires : les sujets gs, les personnes ayant des antcdents cardio-vasculaires, les insuffisants rnaux chroniques et les femmes enceintes ou envisageant de ltre. Lobjectif court terme de diminution de lhyperglycmie est lamlioration des symptmes (soif, polyurie, asthnie, amaigrissement et flou visuel) et la prvention des complications aigus (infectieuses et coma hyperosmolaire). Lobjectif plus long terme est la prvention des complications chroniques microvasculaires (rtinopathie, nphropathie et neuropathie), macrovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires crbraux et artriopathie oblitrante des membres infrieurs) et la diminution de la mortalit. Le dosage de lHbA1c doit tre ralis 4 fois par an selon le guide HAS affection de longue dure sur le diabte de type 2.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 4

Objectif cible pour les patients diabtiques de type 2 Cas gnral

Arg

um

ent

Lobjectif du contrle glycmique doit tre individualis selon le profil du patient. Il convient : dexpliquer le choix de lobjectif et de saccorder avec le patient dans le cadre dune ducation thrapeutique ; dencourager la personne atteindre et maintenir son objectif individualis ; de mobiliser les moyens thrapeutiques recommands pour atteindre la cible dHbA1c, notamment les mesures hygino-dittiques ; de rvaluer lobjectif et/ou les moyens : si les effets secondaires (dont les hypoglycmies et la prise de poids) ou les efforts fournis altrent sensiblement la qualit de vie ; si le profil clinique du patient se modifie ; dinformer la personne ayant une HbA1c au-del de lobjectif fix quune diminution de lHbA1c vers sa cible thrapeutique saccompagne de bnfices pour sa sant. En cas de difficult sur la dfinition de lobjectif glycmique, un avis spcialis (endocrinologue, griatre, etc.) devrait tre demand. Les donnes de la littrature ne permettent pas de dfinir une borne infrieure pour lobjectif dHbA1c. Une fois lobjectif atteint, le traitement sera ajust au cas par cas. Pour la plupart des patients diabtiques de type 2 : une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Le traitement mdicamenteux doit tre instaur ou rvalu si lHbA1c est suprieure 7 % (grade B). Pour les patients diabtiques de type 2 : dont le diabte est nouvellement diagnostiqu ; ET dont lesprance de vie est suprieure 15 ans ; ET sans antcdent cardio-vasculaire. Un objectif infrieur ou gal 6,5 % est recommand, sous rserve dtre atteint par la mise en uvre ou le renforcement des mesures hygino-dittiques puis, en cas dchec, par une monothrapie orale. Pour les patients diabtiques de type 2 : avec une comorbidit grave avre et/ou une esprance de vie limite (< 5 ans) ; OU avec des complications macrovasculaires volues ; OU ayant une longue dure dvolution du diabte (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % savre difficile atteindre car lintensification mdicamenteuse provoque des hypoglycmies svres. Une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.

Ai
re

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 5

Objectif glycmique pour les cas particuliers

Patients gs

Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu

Patients ayant une insuffisance rnale chronique

Patientes enceintes ou envisageant de ltre

Arg

um

ent

Ai
re

Patients gs

Actuellement, il est usuel en mdecine et en griatrie de considrer une personne comme ge partir de 75 ans. Trois catgories de personnes ges peuvent tre individualises en fonction de leur tat de sant aprs 75 ans1: les personnes dites vigoureuses : en bon tat de sant, indpendantes et bien intgres socialement, cest-dire autonomes dun point de vue dcisionnel et fonctionnel qui sont assimilables aux adultes plus jeunes ; les personnes dites fragiles : ltat de sant intermdiaire et risque de basculer dans la catgorie des malades. Elles sont dcrites comme une population vulnrable, avec des limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacits dadaptation ; les personnes dites malades : dpendantes, en mauvais tat de sant en raison dune polypathologie chronique volue gnratrice de handicaps et dun isolement social. Les proccupations de prise en charge chez les personnes ges sont en partie lies aux risques dhypoglycmies svres. Le risque dhypoglycmie peut tre major par les troubles cognitifs, une mauvaise alimentation et la clairance pharmacologique diminue. De plus, le bnfice dun contrle glycmique strict est pondr par lesprance de vie plus brve. Les personnes ges dites vigoureuses et dont lesprance de vie est juge satisfaisante peuvent bnficier des mmes cibles que les sujets plus jeunes. Pour les personnes ges dites fragiles , une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande. Pour les personnes ges dites malades , la priorit est dviter les complications aigus dues au diabte (dshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycmies ; des glycmies capillaires prprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux dHbA1c infrieur 9 % sont recommands.

1. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-06/chutes_repetees_personnes_agees_-_argumentaire.pdf
Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 6

Arg

um

ent

Ai
re

Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu

Les antcdents de complication macrovasculaire pouvant tre considre comme volue sont : infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque ; atteinte coronarienne svre (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de linterventriculaire antrieur [IVA] proximal) ; atteinte polyartrielle (au moins deux territoires artriels symptomatiques) ; artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) symptomatique ; accident vasculaire crbral rcent (< 6 mois). Pour les patients avec un antcdent de complication macrovasculaire considre comme non volue, un objectif infrieur ou gal 7 % est recommand. Pour les patients avec un antcdent de complication macrovasculaire considre comme volue, un objectif infrieur ou gal 8 % est recommand.
Arg
um

ent

Ai
re

Patients ayant une insuffisance rnale chronique

Selon le guide de parcours de soins Maladie rnale chronique de ladulte de la HAS, la maladie rnale chronique est dfinie indpendamment de sa cause par la prsence pendant plus de 3 mois de marqueurs datteinte rnale ou dune baisse du dbit de filtration glomrulaire estim (DFG estim) au-dessous de 60 ml/min/1,73 m. Le stade de maladie rnale chronique est dfini partir du DFG estim et de la prsence de marqueurs datteinte rnale. Le stade 3 dinsuffisance rnale modre intgre deux niveaux de svrit (stade 3A et 3B).

Classification des stades dvolution de la maladie rnale chronique


Stades
1 2 3 4 5

Dfinition
Maladie rnale chronique* avec DFG normal ou augment Maladie rnale chronique* avec DFG lgrement diminu Insuffisance rnale modre Insuffisance rnale svre Insuffisance rnale terminale

DFG (ml/min/1,73 m)
90 Entre 60 et 89 Stade 3A : entre 45 et 59 Stade 3B : entre 30 et 44 Entre 15 et 29 < 15

* avec marqueurs datteinte rnale : albuminurie, hmaturie, leucocyturie ou anomalies morphologiques ou histologiques ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens conscutifs).

Pour les patients avec une insuffisance rnale chronique modre (stades 3A et 3B), une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Pour les patients avec une insuffisance rnale chronique svre ou terminale (stades 4 et 5), une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.
Arg
um

ent

Ai
re

Patientes enceintes ou envisageant de ltre

Les femmes en ge de procrer doivent tre informes de lintrt dun bon contrle glycmique avant et durant la grossesse afin damliorer le pronostic obsttrical. Une cible dHbA1c si possible infrieure 6,5 %, est recommande avant denvisager la grossesse. Durant la grossesse, lquilibre glycmique doit tre valu par des glycmies capillaires pluriquotidiennes. Des glycmies infrieures 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l en post-prandial 2 heures et un taux dHbA1c infrieur 6,5 %, sous rserve dtre atteints sans hypoglycmie svre, sont recommands.
Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 7

savoir sur la stratgie mdicamenteuse

Arg

um

ent

En labsence de donnes bibliographiques sur la comparaison directe des diffrentes stratgies thrapeutiques, les recommandations ne peuvent pas tre labores selon un critre defficience2. Le schma gnral a t labor en tenant compte de quatre critres discuts et valids par le groupe de travail et documents par lanalyse de la littrature : les donnes de morbi-mortalit3 quand elles existaient puis leffet sur le taux dHbA1c, et enfin, sans hirarchie pr-tablie, les critres de tolrance (action sur le poids et risque de survenue dhypoglycmies), de scurit (recul sur la scurit des nouvelles molcules) et de cot (cot journalier du traitement pharmacologique4). Pour chaque tape de la stratgie, le recours aux molcules a t hirarchis. La hirarchisation des traitements est issue de la discussion du groupe de travail, qui a t mene jusqu parvenir laccord soit lunanimit soit dau moins 80 % des membres du groupe pour chaque recommandation, formalis par un vote. La stratgie recommande en premire intention pour chaque tape de traitement (metformine en monothrapie, metformine + sulfamide hypoglycmiant en bithrapie, trithrapie comprenant au moins metformine + sulfamide hypoglycmiant) est la stratgie la plus efficace, la moins coteuse et celle pour laquelle le recul dutilisation est le plus important. Elle est efficiente selon des valuations trangres et il est probable que des rsultats similaires seraient obtenus en France (voir largumentaire pour une prsentation plus dtaille). Lducation thrapeutique est indispensable la prise en charge des patients diabtiques de type 2. La mise en place de mesures hygino-dittiques efficaces est un pralable ncessaire au traitement mdicamenteux du contrle glycmique et leur application doit tre poursuivie tout au long de la prise en charge.

2. Fonder une recommandation sur lefficience consiste privilgier parmi plusieurs stratgies celle(s) dont le rapport diffrentiel entre les cots et les rsultats de sant est le plus faible (voir largumentaire pour une prsentation plus dtaille). 3. La mdecine fonde sur les preuves suppose dtablir une recommandation sur des critres de morbi-mortalit (dits finaux). Un critre intermdiaire (dosage biologique par exemple) peut tre admis de faon complmentaire, sous rserve quil soit prdictif de critres finaux. Pour cette recommandation, le taux dHbA1c comme critre intermdiaire a t retenu afin de situer la place des nouvelles molcules dans la stratgie mdicamenteuse en labsence de donnes de morbi-mortalit pour ces molcules. Ce choix explique la faible gradation de la plupart des recommandations. 4. Le cot journalier du traitement pharmacologique ne reflte quincompltement le cot de la prise en charge.

Ai
re

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 8

Stratgie mdicamenteuse pour les patients diabtiques de type 2 Cas gnral

Arg

um

ent

Ai
re

Quelle que soit ltape de la stratgie thrapeutique du contrle glycmique, il est recommand : de prendre en compte lenvironnement social, familial et culturel du patient (activit professionnelle, rythme des repas, etc.) ; de rvaluer lapplication des mesures hygino-dittiques et de les renforcer si ncessaire. Le rythme des consultations doit tre fix en fonction des caractristiques du patient. Une consultation tous les 3 mois est gnralement suffisante. Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr la mise en place des mesures hygino-dittiques, un traitement mdicamenteux sera dbut. Afin de favoriser leur tolrance, les traitements seront dmarrs aux doses minimales recommandes qui seront augmentes progressivement jusquaux doses maximales tolres ou jusqu latteinte de lobjectif. Ils devront tre pris selon les rgles pharmacologiques de prescription (horaire par rapport aux repas, nombre de prises, etc.). Certaines recommandations prvoient plusieurs options thrapeutiques non hirarchises. Dans ce cas, et si le profil du patient le permet, le traitement le moins coteux doit tre privilgi. La rvaluation du traitement est ncessaire aprs un intervalle de 3 6 mois - plus rapidement en cas de signes cliniques lis lhyperglycmie ou dintolrance au traitement (hypoglycmie, prise de poids ou autres effets secondaires) en portant une attention particulire lobservance. Un traitement ne doit pas tre maintenu chez un patient non rpondeur5 ; il sera remplac par un mdicament dune autre classe thrapeutique recommande. Dans tous les cas, il est recommand dinformer le patient des avantages et inconvnients des traitements proposs et de tenir compte de leur acceptabilit. Lors de lintroduction dun mdicament susceptible dinduire des hypoglycmies, il est important dapprendre au patient prvenir, identifier et prendre en charge une hypoglycmie. En labsence de signes cliniques (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement), le traitement est dbut par une monothrapie. En cas de symptmes ou de diabte trs dsquilibr avec des glycmies rptes suprieures 3 g/l ou un taux dHbA1c suprieur 10 %, une bithrapie voire une insulinothrapie peuvent tre instaures demble. Dans cette situation, lors de la rvaluation du traitement, si le diabte est bien contrl, on pourra tre amen passer dune bithrapie une monothrapie voire larrt du traitement, ou dune insulinothrapie un traitement oral. Il nest pas recommand dassocier deux mdicaments de mme mcanisme daction.

Monothrapie

Bithrapie

Trithrapie

Insulinothrapie

5. Le patient nest pas rpondeur un traitement quand au bout de 6 mois la dose maximale bien tolre, et sous rserve dune bonne observance, lobjectif nest pas atteint ou le taux dHbA1c na pas diminu dau moins 0,5 point.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 9

Monothrapie

Il est recommand de prescrire la metformine en premire intention (grade B). En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, il est recommand de prescrire un sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycmies. En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine et aux sulfamides hypoglycmiants, dautres alternatives sont possibles : rpaglinide si la prise alimentaire est irrgulire, en raison de son administration chaque repas (demi-vie courte) ; inhibiteurs des alphaglucosidases si la survenue dhypoglycmies est une situation proccupante. Le profil de patients qui pourraient bnficier des inhibiteurs de la DPP-4 est proche de ceux pouvant bnficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Cependant il ny a pas suffisamment de recul sur leurs effets long terme. Par ailleurs, ces molcules ne sont pas rembourses en monothrapie. Pour ces raisons, les inhibiteurs de la DPP4 ne peuvent tre utiliss en monothrapie que lorsquaucun autre traitement oral ne peut tre propos, aprs avis dun diabtologue ; le patient doit tre inform de labsence de remboursement. Pour les patients dont lobjectif est un taux dHbA1c infrieur ou gal 6,5 %, la monothrapie doit reposer sur la metformine. En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent tre envisags. Si lobjectif nest pas atteint malgr cette monothrapie, lobjectif doit tre redfini avec un taux dHbA1c infrieur ou gal 7 %.

Bithrapie

Si monothrapie par metformine

Si monothrapie par sulfamide hypoglycmiant

Si monothrapie par autre antidiabtique

Si monothrapie par metformine

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par metformine, lassociation metformine + sulfamide hypoglycmiant est recommande en surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycmies. En cas dintolrance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycmiants, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c6 : association metformine + rpaglinide si irrgularit de la prise alimentaire ; association metformine + inhibiteurs des alphaglucosidases si la survenue dhypoglycmies est une situation proccupante ; association metformine + inhibiteurs de la DPP-4 si la survenue dhypoglycmies ou la prise de poids sont proccupantes. En cas dintolrance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycmiants et si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association metformine + insuline ; association metformine + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue dhypoglycmies sont une situation proccupante.

6. Dans les tudes, lefficacit moyenne sur la baisse du taux dHbA1c a t value 0,8 % pour les inhibiteurs des alphaglucosidases et les inhibiteurs de la DPP-4,1 % pour le rpaglinide. Il sagit dune efficacit moyenne. Chaque traitement peut tre plus efficace ou moins efficace selon les patients.
Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 10

En cas dintolrance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycmiants et en cas dchec de la bithrapie orale, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association metformine + insuline ; association metformine + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue dhypoglycmies sont une situation proccupante.

Si monothrapie par sulfamide hypoglycmiant

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par sulfamide hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c7, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs des alphaglucosidases, association sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs de la DPP-4. Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par sulfamide hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association sulfamide hypoglycmiant + insuline ; association sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par sulfamide hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et en cas dchec de la bithrapie orale, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association sulfamide hypoglycmiant + insuline ; association sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante.

Si monothrapie par autre antidiabtique

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par rpaglinide, inhibiteurs des alphaglucosidases ou inhibiteurs de la DPP-4 (metformine et sulfamide hypoglycmiant non tolrs ou contre-indiqus), il est recommand dintroduire linsulinothrapie8.

Trithrapie

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine + sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c9, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association metformine + sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs des alpha-glucosidases ; association metformine + sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs de la DPP-410.

7, 9. Dans les tudes, lefficacit moyenne sur la baisse du taux dHbA1c a t value 0,8 % pour les inhibiteurs des alphaglucosidases et les inhibiteurs de la DPP-4,1 % pour le rpaglinide. Il sagit dune efficacit moyenne. Chaque traitement peut tre plus efficace ou moins efficace selon les patients. 8. En labsence de donnes sur lassociation de ces monothrapies avec des analogues du GLP-1 et dAMM, ces associations ne peuvent pas tre envisages. 10. Lors de la rdaction de la recommandation, seule la sitagliptine est autorise et remboursable par lAssurance maladie en trithrapie.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 11

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine + sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association metformine + sulfamide hypoglycmiant + insuline ; association metformine + sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une trithrapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycmiant, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs : association metformine + sulfamide hypoglycmiant + insuline ; association metformine + sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante.

Insulinothrapie

Linstauration dune insulinothrapie est lobjet dune discussion avec le patient (et/ou son entourage) dans le cadre de lducation thrapeutique. Elle doit tre accompagne et idalement prcde dune autosurveillance glycmique et faire lobjet dun apprentissage. Lintrt de maintenir les antidiabtiques non insuliniques doit tre valu en fonction des bnfices attendus pour chacune des molcules : la metformine sera poursuivie ; la posologie du sulfamide hypoglycmiant ou du rpaglinide sera adapte si besoin en fonction du schma insulinique ; les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs des alphaglucosidases seront arrts ; lassociation insuline + analogues du GLP-1 relve dun avis spcialis11. La quadrithrapie ne se justifie pas en gnral. Linstauration dune insulinothrapie ncessite la dfinition dobjectifs glycmiques clairs, la ralisation dune autosurveillance glycmique, ladaptation des doses dinsuline afin datteindre les objectifs glycmiques, la connaissance des moyens de prvenir et de corriger les hypoglycmies et la ralisation adquate de linjection dinsuline. Le choix dun schma dinsulinothrapie dpend de plusieurs paramtres, tels que : le choix du patient : le patient accepte-t-il le traitement ? Le nombre dinjections ? les objectifs glycmiques et la capacit du patient les atteindre ; lautonomie du patient : peut-il grer son traitem ent ? En cas dimpossibilit, son entourage peut-il y suppler ou le passage dun(e) infirmier(re) est-il obligatoire ? les profils glycmiques : y a-t-il une hyperglycmie jeun isole ou associe une ou plusieurs hyperglycmies post-prandiales ? le mode de vie du patient : le type dalimentation (horaires des repas et teneur glucidique) et lactivit physique sont-ils rguliers ou erratiques ? De ce fait le choix dun traitement insulinique repose sur une expertise des soignants transmettre au patient ou la personne qui prendra en charge ce traitement. Le recours un endocrinologue sera envisag pour instaurer ou optimiser le schma insulinique en cas de difficult atteindre les objectifs glycmiques fixs. Lors de la mise en place de linsulinothrapie, il est recommand, en adjonction une monothrapie ou une bithrapie, de dbuter : de prfrence par une insuline intermdiaire (NPH) au coucher ; ou par une insuline analogue lente si le risque dhypoglycmie nocturne est proccupant.

11. Lors de la rdaction de la recommandation, seul lexnatide est autoris en association avec linsuline, et nest pas remboursable par lAssurance maladie dans cette indication.
Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 12

Linstauration dune insuline intermdiaire ou analogue lente pourra se faire avec les rgles de pratiques suivantes : prescription dune dose initiale faible, de 6 10 UI par 24 heures ; mise en place dune autosurveillance glycmique pour la prvention des hypoglycmies et ladaptation des doses dinsuline (au moins 2 mesures glycmiques capillaires par jour linitiation de linsulinothrapie : au coucher pour prvenir les hypoglycmies et au rveil pour suivre lobjectif) ; dfinition dun objectif pour la glycmie jeun au rveil selon lobjectif dHbA1c du patient (cf. annexe 5 de largumentaire scientifique) ; adaptation des doses dinsuline tous les 3 jours en fonction des glycmies au rveil et de lobjectif fix ; la dose peut tre augmente ou rduite de 1 ou 2 UI ; rvaluation du traitement (ADO et/ou insuline) en cas dhypoglycmies frquentes ou dune hypoglycmie svre ; recours ventuel un(e) infirmier(re) pour raliser linsulinothrapie (adaptation des doses selon la prescription). Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr la mise en place de linsulinothrapie, celle-ci sera intensifie. Les diffrents schmas possibles sont : schma basal-bolus : insuline ou analogue daction lente et insuline ou analogue daction rapide ou ultrarapide avant un ou plusieurs repas de la journe ; schma de 1 3 injections par jour dinsuline biphasique (mlange dinsuline action rapide ou ultrarapide et dinsuline action intermdiaire ou lente). En cas de diabte trs dsquilibr, avec des glycmies suprieures 3 g/l rptes et/ou une HbA1c > 10 %, un schma insulinique intensifi pourra tre instaur demble aprs avis dun endocrinologue.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 13

Schma reprsentant la stratgie mdicamenteuse pour les patients diabtiques de type 2 Cas gnral

Monothrapie

metformine en 1re intention

intolrance ou contre-indications la metformine

Objectif glycmique cible non atteint

intolrance ou contre-indications au sulfamide hypoglycmiant

Mesures hygino-dittiques et ducation du patient

Bithrapie

metformine + sulfamide hypoglycmiant Surveiller la prise de poids et la survenue dhypoglycmies

Objectif glycmique cible non atteint

cart lobjectif < 1%

cart lobjectif 1%

Trithrapie

metformine et sulfamide hypoglycmiant et inhibiteurs des alpha glucosidases

metformine et sulfamide hypoglycmiant et sitagliptine

metformine et sulfamide hypoglycmiant et insuline

IMC 30 ou prise de poids sous insuline ou si la survenue dhypoglycmies est une situation proccupante

chec de la trithrapie orale

metformine et sulfamide hypoglycmiant et analogues du GLP1

Objectif glycmique cible non atteint Objectif glycmique cible non atteint

Insulinothrapie

Dbuter de prfrence par une insuline intermdiaire (NPH) au coucher Schma basal/bolus : insuline ou analogue daction lente et insuline ou analogue daction rapide ou ultra-rapide avant un ou plusieurs repas de la journe Schma d1 3 injections/jour dinsuline biphasique : mlange dinsuline action rapide ou ultra-rapide et dinsuline action intermdiaire ou lente

Risque dhypoglycmie nocturne proccupant

Dbuter par une insuline analogue lente

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 14

Schma reprsentant la stratgie mdicamenteuse pour les patients diabtiques de type 2 Cas gnral Intolrance ou contre-indications la metformine

intolrance ou contre-indications la metformine

Monothrapie

Sulfamide hypoglycmiant

Objectif glycmique cible non atteint

cart lobjectif < 1%

cart lobjectif 1%

Mesures hygino-dittiques et ducation du patient

Bithrapie

Sulfamide hypoglycmiant et inhibiteurs des alpha glucosidases

Sulfamide hypoglycmiant et inhibiteurs de la DPP4

Sulfamide hypoglycmiant et insuline

IMC 30 ou si prise de poids sous insuline est une situation proccupante

chec de la bithrapie orale

Sulfamide hypoglycmiant et analogues du GLP1

Trithrapie

Objectif glycmique cible non atteint

Objectif glycmique cible non atteint

Insulinothrapie

Dbuter de prfrence par une insuline intermdiaire (NPH) au coucher Schma basal/bolus : insuline ou analogue daction lente et insuline ou analogue daction rapide ou ultra-rapide avant un ou plusieurs repas de la journe Schma d1 3 injections/jour dinsuline biphasique : mlange dinsuline action rapide ou ultra-rapide et dinsuline action intermdiaire ou lente

Risque dhypoglycmie nocturne proccupant

Dbuter par une insuline analogue lente

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 15

Schma reprsentant la stratgie mdicamenteuse pour les patients diabtiques de type 2 Cas gnral Intolrance ou contre-indications au sulfamide hypoglycmiant

metformine en 1re intention

Monothrapie

Objectif glycmique cible non atteint

Contre-indications au sulfamide hypoglycmiant

metformine + sulfamide hypoglycmiant Surveiller la prise de poids et la survenue dhypoglycmies

intolrance au sulfamide hypoglycmiant

Mesures hygino-dittiques et ducation du patient

Bithrapie

cart lobjectif < 1%

cart lobjectif 1%

Si la survenue dhypoglycmie est une situation proccupante

IMC 30 ou si prise de poids sous insuline ou si la survenue dhypoglycmies est une situation proccupante

metformine et rpaglinide si irrgularit de la prise alimentaire

metformine et inhibiteurs des alpha glucosidases

metformine et inhibiteurs de la DPP4 si prise de poids est une situation proccupante

metformine et insuline

metformine et analogues du GLP1

chec de la bithrapie orale

Trithrapie

Objectif glycmique cible non atteint

Objectif glycmique cible non atteint

Insulinothrapie

Dbuter de prfrence par une insuline intermdiaire (NPH) au coucher Schma basal/bolus : insuline ou analogue daction lente et insuline ou analogue daction rapide ou ultra-rapide avant un ou plusieurs repas de la journe Schma d1 3 injections/jour dinsuline biphasique : mlange dinsuline action rapide ou ultra-rapide et dinsuline action intermdiaire ou lente

Risque dhypoglycmie nocturne proccupant

Dbuter par une insuline analogue lente

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 16

Stratgie mdicamenteuse - Cas particuliers

Patients de plus de 75 ans

Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu

Patients ayant une insuffisance rnale chronique

Patientes enceintes ou envisageant de ltre

Arg

um

ent

Ai
re

Patients de plus de 75 ans

Plusieurs caractristiques doivent tre prises en compte au cours de la prise en charge des personnes ges : altration de la fonction rnale, polymdication, risque lev dhypoglycmie et consquences plus dltres de lhypoglycmie, risque de dnutrition. Si la situation le permet (pour les personnes dont la fonction rnale nest pas altre et pour lesquelles la scurit de la prise mdicamenteuse est assure) : la metformine et/ou un sulfamide hypoglycmiant peuvent tre utiliss avec prcaution. Dans cette population, lorsque les sulfamides hypoglycmiants ne peuvent tre utiliss, les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent tre une alternative aux sulfamides, en bithrapie avec la metformine. Lorsque les antidiabtiques oraux (ADO) ne peuvent pas tre utiliss, linsulinothrapie est recommande, avec recours ventuel une tierce personne. Cependant, pour les personnes ges fragiles ou malades , et si lcart lobjectif est faible (moins de 0,5 % en valeur absolue dHbA1c), labsence de traitement mdicamenteux du contrle glycmique peut tre envisage, avec une surveillance de la glycmie. En cas de situation aigu contre-indiquant temporairement les ADO (par exemple dshydratation avec insuffisance rnale fonctionnelle), ceux-ci doivent tre interrompus, avec une surveillance accrue de la glycmie et un recours ventuel linsuline le temps de lpisode. En cas de situation risque de dsquilibre du diabte (par exemple un pisode infectieux), une surveillance accrue de la glycmie et le recours ventuel linsuline sont recommands. Lutilisation des analogues du GLP-1 nest actuellement pas recommande chez les personnes ges du fait dune exprience clinique limite.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 17

Arg

um

ent

Ai
re

Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu

Le schma gnral peut tre suivi en portant une attention particulire au risque dhypoglycmie. La metformine peut tre maintenue ou introduite sous rserve du respect des contre-indications. Une coordination entre mdecin gnraliste, cardiologue et endocrinologue est recommande.
um

ent

Ai

Arg

re

Patients ayant une insuffisance rnale chronique

Au stade de linsuffisance rnale chronique modre (clairance de la cratinine entre 30 et 60 ml/ min/1,73m ; stades 3A et 3B), les molcules limination rnale doivent tre utilises avec prcaution car il existe un risque accru deffets secondaires dont les hypoglycmies pour certaines classes thrapeutiques. Les traitements doivent tre adapts aux prcautions demploi spcifiques linsuffisance rnale : la posologie sera adapte, en particulier pour la metformine (cf. annexe 2), et une attention particulire sera porte aux interactions mdicamenteuses. Au stade de linsuffisance rnale chronique svre (clairance de la cratinine < 30 ml/min/1,73 m ; stades 4 et 5), les seules classes thrapeutiques autorises (Amm) sont linsuline, le rpaglinide, les inhibiteurs des alphaglucosidases jusqu 25 ml/min et les inhibiteurs de la DPP-4 posologie adapte12. Une coordination entre mdecin gnraliste, nphrologue et endocrinologue est recommande, en particulier chez les patients avec une clairance de la cratinine < 45 ml/min/1,73 m.
um

ent

Ai

Arg

re

Patientes enceintes ou envisageant de ltre

Il est recommand de mettre en place un schma insulinique optimis le plus prcocement possible afin datteindre et de respecter les objectifs glycmiques stricts. Une coordination troite entre quipe gynco-obsttricale, quipe endocrinologique et mdecin gnraliste est recommande. Cette prise en charge doit dbuter avant la conception.

12. Lors de la rdaction de la recommandation, les inhibiteurs de la DPP-4 sont autoriss dose rduite ; nanmoins, les prsentations commercialises et remboursables par lAssurance maladie ne permettent pas ladministration de doses rduites (comprims non scables).

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 18

Place de lautosurveillance glycmique

Arg

um

ent

Lautosurveillance glycmique (ASG) doit sinscrire dans une dmarche dducation du patient. Lors de la prescription dun dispositif dASG, il est indispensable dexpliquer au patient et dorganiser avec lui cette autosurveillance, de dfinir les moments, la frquence, les objectifs et les dcisions prendre en fonction des rsultats. Les rsultats recueillis serviront de support de discussion entre le patient et lquipe soignante. LASG est recommande chez les patients diabtiques de type 2 traits par insuline afin dadapter les doses dinsuline et de prvenir les hypoglycmies (grade B). LASG est recommande pour les patientes enceintes ou envisageant de ltre. LASG peut tre utile chez les patients diabtiques de type 2 traits par sulfamides ou glinides afin de prvenir et de dtecter dventuelles hypoglycmies. LASG peut tre utile : pour valuer leffet de modifications du style de vie ou des traitements ; en cas de risque de dsquilibre aigu (infections, corticothrapie, interruption de traitement antidiabtique...) ; pour les patients avec un taux dHbA1c > 8 % dans le cadre dun ajustement thrapeutique dont le passage linsuline ; pour les patients dont lHbA1c nest pas interprtable (hmolyse). LASG nest recommande que si les rsultats sont susceptibles dentraner une modification des mesures hygino-dittiques et/ou du traitement mdicamenteux. La ralisation systmatique de lASG chez les patients sous antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie nest pas recommande (grade B).

Ai
re

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 19

Pour en savoir plus

Abrviations

Actions ou recherches futures

Prescription de metformine chez le patient insuffisant rnal chronique

Fiche descriptive

Abrviations

Abrviation
ADO ASG DFG HbA1c ImC IRC

Libell
Antidiabtique oral Autosurveillance glycmique Dbit de filtration glomrulaire Hmoglobine glyque A1c Indice de masse corporelle Insuffisance rnale chronique

Actions ou recherches futures

Lanalyse de la littrature a soulign le faible niveau de preuve des donnes (effectif faible, suivi insuffisant, critres inadapts) concernant : la validation du taux dHbA1c comme critre de substitution des critres finaux de morbi-mortalit dans le diabte de type 2 ; leffet des diffrents traitements sur la morbi-mortalit du diabte de type 2 (micro-angiopathie, vnement cardio-vasculaire, mortalit lie au diabte) ; la balance bnfice/risque des diffrents mdicaments antidiabtiques en comparaison directe (en particulier inhibiteurs DPP-4 vs sulfamides) ; des comparaisons directes entre les diffrentes stratgies, en particulier une stratgie classique (schma metformine puis sulfamide puis insuline) vs une stratgie visant limiter les hypoglycmies et la prise de poids (metformine puis inhibiteurs DPP-4 puis analogues du GLP-1), ventuellement en fonction du profil des patients ;

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 20

des donnes dans les sous-groupes de patients diabtiques tels que les personnes ges, les patients atteints de comorbidits, les femmes enceintes ; la modlisation de lefficience : de diffrentes stratgies thrapeutiques, dont les mesures hygino-dittiques, pour certaines populations, dont les patients nouvellement diagnostiqus et les patients pour lesquels certains traitements sont contre-indiqus ; la mesure de la qualit de vie associe aux hypoglycmies13, la prise de poids et au traitement par insuline afin destimer la pondration de la dure de vie lie ces tats de sant dans une tude defficience. Des recherches pourraient galement tre menes sur leffet dun outil daide la dcision et la prescription sur ladquation aux recommandations et sur lvaluation et la valorisation de lcart des pratiques par rapport aux recommandations.

Prescription de metformine chez le patient insuffisant rnal chronique (lettre ANSM, septembre 2012)

Concernant lutilisation de la metformine chez ces patients, la pratique de nombreux experts montre, malgr labsence dtude rigoureuse, que lutilisation de la metformine dose rduite ( 1 500 mg/j) est, le plus souvent, suffisante en termes de contrle glycmique. Il est donc recommand de ne pas dpasser 1 500 mg de metformine par jour chez les patients dont la clairance de la cratinine se situe entre 30 et 60 ml/min/1,73 m. Nanmoins, la principale situation associe au dveloppement dune acidose lactique est linsuffisance rnale aigu dont la survenue peut tre favorise dans les situations dhypoxie tissulaire, ainsi que par les vnements induisant une altration de la fonction rnale, notamment en cas de dshydratation ou dintroduction dun AINS. Compte tenu du risque lev de mortalit associ la survenue dune acidose lactique, lutilisation de la metformine chez les patients avec une clairance de la cratinine comprise entre 30 et 60 ml/min/1,73 m impose un renforcement de la surveillance de la fonction rnale, au moins tous les 3 mois mais aussi en cas de survenue dvnements susceptibles daltrer la fonction rnale. Ces mesures de prudence sont encore plus ncessaires chez les patients susceptibles de prsenter des variations rapides de leur dbit de filtration glomrulaire, notamment chez les sujets gs et en cas de traitement diurtique ou par un inhibiteur de lenzyme de conversion ou par un antagoniste de langiotensine II. La possibilit dune acidose lactique doit tre systmatiquement envisage face des signes non spcifiques tels que des troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhe, vomissements), une dyspne, des crampes musculaires, une asthnie svre ou une anorexie. Si de tels signes apparaissent au cours dun traitement par metformine jusque-l bien tolr, larrt du traitement est recommand, au moins de faon temporaire, afin de sassurer quil ne sagit pas dune acidose lactique. Lventuelle reprise du traitement doit tre extrmement prudente et ne doit tre entreprise quaprs stre assur de la normalit de la fonction rnale et de labsence de persistance dun facteur favorisant la survenue dune acidose lactique.

13. En particulier sur le poids donner et sur le choix entre mesure discrte ou continue.

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 21

Fiche descriptive

Titre
mthode de travail Date de mise en ligne

Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2


Recommandations pour la pratique clinique (RPC) 2013 Lobjectif de ce travail est damliorer la qualit de la prise en charge des patients adultes atteints dun diabte de type 2 ; seul le contrle glycmique est abord dans cette recommandation. Cette RBP traite trois questions principales : la dfinition des objectifs glycmiques cibles ; la dfinition dune stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique ; la place de lautosurveillance glycmique. Ces recommandations concernent les patients adultes atteints dun diabte de type 2, y compris la femme enceinte qui avait un diabte de type 2 au pralable. Ces recommandations sont destines aux mdecins gnralistes, aux diabtologues/endocrinologues, griatres, infirmires et autres professionnels de sant prenant en charge les patients atteints dun diabte de type 2. Direction de la scurit sociale (DSS), Socit francophone du diabte (SFD, ex-Alfediam), Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts) Haute Autorit de Sant (HAS), service bonnes pratiques professionnelles et service valuation conomique et sant publique Fonds publics Coordination : Dr Valrie Ertel-Pau, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Michel Laurence) et Mme Vronique Raimond, chef de projet, service valuation conomique et sant publique de la HAS (chef de service : Mme Catherine Rumeau-Pichon). Secrtariat : Mme Sladana Praizovic De 2008 2011 (stratgie de recherche documentaire dcrite en annexe de largumentaire scientifique). Une veille a t ralise jusqu mai 2012. Ralise par M. Philippe Canet, avec laide de Mme Rene Cardoso (chef du service documentation information des publics : Mme Frdrique Pags) Dr Valrie Ertel-Pau, Saint-Denis - chef de projet HAS, Mme Vronique Raimond, Saint-Denis chef de projet HAS, Mme Chantal Andriamanga, ingnieur en sant publique, Paris - charge de projet, Dr Clara Bouch, endocrinologue, Paris - charge de projet Organismes professionnels et associations de patients et dusagers, groupe de travail (coprsidents : Pr Jean-Raymond Attali, endocrinologue, Paris, Pr Hector Falcoff, mdecin gnraliste, Paris), groupe de lecture et autres personnes consultes : cf. liste des participants. Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs dclarations publiques dintrts la HAS, consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont t analyses selon la grille danalyse du Guide des dclarations dintrts et de gestion des conflits dintrts. Les intrts dclars par les membres du groupe de travail ont t considrs comme tant compatibles avec leur participation ce travail (cf. annexe 2 de largumentaire scientifique). Avis de la commission dvaluation conomique et en sant publique et de la commission des recommandations de bonne pratique en octobre 2012. Validation par le Collge de la HAS en janvier 2013. Lactualisation de la recommandation sera envisage en fonction des donnes publies dans la littrature scientifique ou des modifications de pratique significatives survenues depuis sa publication. Recommandations et synthse de la recommandation de bonne pratique, tlchargeables sur www.has-sante.fr RPC Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 (HAS 2013)

Objectif(s)

Patients ou usagers concerns Professionnels concerns Demandeur Promoteur Financement

Pilotage du projet

Recherche documentaire

Auteurs de largumentaire

Participants

Conflits dintrts

Validation

Actualisation

Autres formats Documents daccompagnement

Recommandation de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 | 22

La recommandation de bonne pratique est consultable sur www.has-sante.fr

2 avenue du Stade de France - 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : +33 (0) 1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0) 1 55 93 74 00

Haute Autorit de sant 2013 SDIP/V.combe